Le complicanze nella chirurgia dell'ernia cervicale

In un’epoca in cui osserviamo una incredibile “escalation” di denunce ai medici, mi sembra opportuno ricordare che il medico non ha obbligo di risultato, ma di mezzi.

Credo di far cosa gradita riportando,in breve, pressochè tutte le complicanze possibili, ma che rarissimamente si verificano, cercando al contempo di rassicurare come tale chirurgia al giorno d'oggi ha raggiunto standard di alta tecnologia ed estrema sicurezza.

Complicanze e insuccessi fanno parte della stessa ars medica  e nella maggior parte dei casi sono riferibili a eventi imprevedibili e imprevenibili.

Vediamo quali complicanze si possono verificare in corso di intervento, nonostante si mettano in atto tutte le strategie di prevenzione possibili.

Per quanto riguarda le complicanze più comuni, seppur altrettanto rare, esse consistono in:

a) infezione della ferita che può comportare medicazioni giornaliere fino a guarigione spontanea ovvero per 2° intenzione.

Un processo  infettivo può instaurarsi nonostante si siano adottate e rispettate tutte le condizioni di asepsi. Man mano che i tempi chirurgici vanno avanti il grado di sterilità  diminuisce. Inoltre, la presenza di germi presenti nell’organismo del paziente ne possono essere responsabili.

b) Formazione di ematoma nella sede chirurgica  che potrebbe comportare la revisione chirurgica per la sua asportazione. Tale evenienza solo se non riconosciuta in tempo può portare a gravi conseguenze, exitus compreso.

La sede cervicale di accesso al rachide è ricca di vasi di calibro consistente (arteria carotide, vena giugulare, arteria tiroidea ecc.). Della loro lesione in corso di intervento, seppur può apparire drammatica, se ne ha ragione applicando le procedure di emostasi. Al di là di questa evenienza, nel decorso post operatorio, si può instaurare la formazione di un ematoma per sanguinamento del plesso venoso epidurale a seguito della decompressione midollare una volta rimossa l’ernia discale e/o gli osteofiti. Un provvedimento semplice come l’applicazione di un piccolo drenaggio in aspirazione è sufficiente a scongiurare tale complicanza.

c) Disturbi della deglutizione e della fonazione, molto rari, dovuti all'infiammazione o alla temporanea compressione del nervo laringeo ricorrente, necessaria per accedere al piano della vertebra su cui si interviene. Altra causa può essere la compressione sulle corde vocali del tubo endo-tracheale necessario per la narcosi.Tale disturbo è nella maggior parte dei casi reversibile nell'arco di qualche mese.

Sappiamo che il n. ricorrente di destra fa un’ansa a livello circa di C5-C6-C7 per dirigersi poi alle corde vocali, mentre a sinistra quest’ansa si trova circa a livello dell’arco aortico, quindi al di fuori del campo chirurgico.
Sarebbe pertanto prudente aggredire i dischi intervertebrali cervicali con l’accesso da sinistra, ma ciò diventa difficoltoso ergonomicamente per il chirurgo destrimane.
Praticando l’accesso da destra è quindi necessaria una maggior attenzione, riconoscendo visivamente la struttura nervosa e cercando di non effettuare eccessiva trazione nell’applicare le valve dei divaricatori eventualmente protette da cotonoidi applicati sulle rispettive punte.

d) Lesione della membrana durale che avvolge il midollo spinale. Questa evenienza solitamente non comporta alcuna complicanza, ma, nel caso, si eviterà di applicare il dispositivo intersomatico sia per evitare una seppur poco probabile irritazione del midollo non più protetto dal suo involucro sia per prevenire possibili fatti infettivi.

La membrana durale può lacerarsi durante le manovre di asportazione del legamento longitudinale posteriore. La fuoriuscita di liquor non necessita di riparazione, cioè di una sutura (diversamente da come è obbligatorio in sede lombare) poiché le naturali pulsazioni del midollo e la vicinanza del sacco durale ai corpi vertebrali provvedono in breve tempo a far cessare la liquorrea.

e) Deficit neurologici quali paralisi di uno o entrambi gli arti superiori o dei quattro arti. Tale rarissima complicanza può verificarsi per fattori circolatori imprevedibili e imprevenibili

L’irrorazione del midollo è  più precaria che in qualsiasi altro organo, non esistendo un vero e proprio circolo anastomotico, cioè una rete di vasi che, in caso di ostruzione di uno di essi, riesca a vicariare una insufficienza circolatoria. Quindi una improvvisa ipotensione potrebbe esserne la causa.
Una lesione diretta del midollo, iatrogena,  è molto improbabile se le varie manovre chirurgiche vengono effettuate con la delicatezza e fermezza necessaria, calibrando il peso della propria mano e dello strumento usato. Questa destrezza la si raggiunge a seguito di una curva di apprendimento molto ampia.

f) Rottura e/o dislocazione del/dei dispositivi intersomatici vertebrali (cage). Anche questa evenienza è estremamente rara. In tal caso si renderà necessario il reintervento che potrebbe essere più invasivo del precedente.

E’ difficile che una cage o protesi si dislochi in modo completo. Non è quindi facile rimuoverla soprattutto a distanza di tempo. In tali casi la sua rimozione comporta una somatotomia, cioè l’asportazione della parte centrale del corpo di uno o più vertebre e il reinserimento di cages più lunghe e di placche contenitrici.

g) Lesioni, rarissime, dei visceri del collo con necessità di riparazione chirurgica immediata.

Infine dobbiamo accennare anche a quelle complicanze che si potranno verificare se la patologia non dovesse essere trattata per esempio per rifiuto del paziente.

Nell’informare il candidato all’intervento dei rischi e complicanze chirurgiche (come è obbligatorio compilando il consenso informato) è altrettanto obbligatorio e corretto informarlo dei rischi cui va incontro rifiutando l’intervento.

Questi sono sostanzialmente tre:

1. La necessità di assumere per lungo tempo farmaci antidolorifici, antinfiammatori con le conseguenze che possano derivare dai loro effetti collaterali, spesso molto gravi.
2. Il mantenimento della compressione mieloradicolare può danneggiare irreversibilmente le funzioni sensitivo-motorie
3. Nelle persone anziane soprattutto, un’ernia, un osteofita restringono necessariamente lo spazio tra il midollo e il  muro posteriore vertebrale. Tale situazione è a rischio in caso di bruschi movimenti del collo, come per esempio a seguito dei colpi di frusta.

In questo caso l’indicazione chirurgica può essere considerata eccessiva e mal sopportata dal paziente asintomatico.

Un buon rapporto di fiducia medico/paziente può contribuire a rassenerare le comprensibili perplessità e apprensioni e a chiarire con scienza e coscienza la necessità di una necessaria terapia chirurgica.

Noi sappiamo che la chirurgia dell’ernia cervicale è risolutiva nella stragrande maggioranza dei casi, ma a una condizione:  che l’indicazione a operare sia corretta.

Per ottenere questo è necessaria non solo la capacità diagnostica  e ovviamente chirurgica di chi si dedica a tale chirurgia, ma soprattutto un serio lavoro di equipe tra neurochirurghi, chirurghi vertebrali, fisiatri, neurologi e medici di famiglia sfruttando le risorse che ognuno può apportare al fine di ottenere i miglior risultati possibili, nell’ambito di una materia tra le più affascinanti che è ancora oggi ampiamente aperta sempre a nuove e interessanti acquisizioni.