La Marsupioterapia e l'apertura dei reparti di terapia intensiva neonatale ai genitori
LA MARSUPIOTERAPIA E L'APERTURA DEI REPARTI DI TERAPIA INTENSIVA NEONATALE AI GENITORI: LA NUOVA FRONTIERA DELLA CURA DEI NEONATI PRETERMINE
AUTORE: Dott. Lorenzo Giacchetti (Pediatra-Neonatologo Ospedale del Ponte Varese)
Email: lorenzogiacchetti@hotmail.com
INTRODUZIONE
La Marsupioterapia ( KMC ) è la cura dei neonati pretermine basata sul contatto pelle a pelle madre-bambino. Si tratta di un semplice ed efficace metodo per promuovere la salute e il benessere sia dei neonati pretermine che dei neonati a termine.
I momenti fondamentali della Marsupioterapia si basano: (1) sul precoce , continuo e prolungato contatto pelle a pelle tra madre e bambino realizzato lasciando i neonati giorno e notte sul petto della madre, (2) sul frequente ed esclusivo allattamento al seno, (3) sulla precoce dimissione dall’ospedale.
La KMC venne proposta per la prima volta da Rey e Martinez, a Bogotà in Colombia, dove fu introdotta come un’alternativa alla carenza e inadeguatezza delle incubatrici per la cura dei neonati pretermine.
E’ oggi considerato il metodo preferito di intervento per ridurre la mortalità e la morbilità nei Paesi in via di sviluppo, ma nell’ultimo decennio si è assistito ad una notevole diffusione anche in Occidente ed in particolare negli USA, in Gran Bretagna ed in altri Paesi nord europei.
La KMC viene utilizzata anche al fine di favorire “ l’empowerment” della madre in particolare, ma più in generale della famiglia, rendendo partecipi tutti nella cura primaria del bambino. Ma soprattutto la KMC rappresenta un tentativo peraltro efficace di umanizzazione delle cure neonatali, attraverso la promozione del “bonding” tra madre e bambino e dell’allattamento: due elementi essenziali per la sopravvivenza e lo sviluppo dei neonati di basso peso.
Quasi due decadi di ricerche e di miglioramenti hanno reso chiaro quanto la KMC sia molto di più che una semplice alternativa alle incubatrici per la cura dei neonati pretermine. E’ stato dimostrato come la KMC sia efficace per il controllo termico, l’allattamento, l’attaccamento madre bambino in tutti i neonati, indipendentemente dal luogo, dal peso, dall’età e dalle condizioni cliniche.
Thermal control of the newborn: A practical guide. Maternal Health and Safe Motherhood Programme.
Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/FHE/MSM/93.2).
L’evidenza dell’efficacia e della sicurezza della KMC è stata ampiamente dimostrata soprattutto per i neonati pretermine stabilizzati, non patologici. Numerosi studi randommizati e controllati hanno stabilito che:
- la KMC è almeno equivalente alle cure convenzionali in termini di sicurezza, controllo termico ed indici di mortalità.
- la KMC favorisce l’allattamento al seno ed offre notevoli vantaggi nei casi di severa morbidità.
- la KMC contribuisce all’umanizzazione delle cure dei neonati, favorendo l’attaccamento madre-bambino, nei Paesi in via di sviluppo come nei Paesi occidentali.
- La KMC è un moderno metodo di cura che può essere applicato ovunque, perfino lì dove le tecnologie avanzate e cure adeguate sono disponibili.
Kangaroo transport instead of incubator transport
Pediatrics 2004, Vol 113
MORTALITA’ E MORBIDITA’
Sebbene la KMC non necessariamente incrementi la sopravvivenza, certamente non ne determina una riduzione. Dopo la stabilizzazione, non c’è differenza negli indici di sopravvivenza tra neonati sottoposti alla KMC e quelli trattati con le cure convenzionali. L’ipotesi invece che la KMC possa ridurre la mortalità quando applicata prima della stabilizzazione necessita ancora di evidenze scientifiche. Se effettivamente esiste un incremento della sopravvivenza, sarà sicuramente più evidente e più facile da dimostrare nei Paesi più poveri, dove la mortalità è elevata.
Whitelaw A, Sleath K. Myth of marsupial mother: home care of very low birth weight infants in Bogotá,
Colombia. The Lancet, 1985, 1:1206-1208.
ALLATTAMENTO
Tre studi randommizati e controllati hanno dimostrato come la KMC iniziata precocemente dopo la nascita incrementi la prevalenza e la durata dell’allattamento al seno. Numerosi altri studi condotti in Paesi Occidentali, dove il contatto pelle a pelle veniva iniziato tardi e solo per periodi limitati di tempo, hanno dimostrato come anche in questi casi la KMC determina effetti benefici sull’allattamento al seno.
Schmidt E, Wittreich G. Care of the abnormal newborn: a random controlled trial study of the “kangaroo
method” of care of low birth weight newborns. In: Consensus Conference on Appropriate
Technology Following Birth, Trieste, 7-11 October 1986. WHO Regional Office for Europe.
Anche l’American Academy of Pediatrics si è espressa sul tema affermando nelle ultime linee guida che il neonato sano, a termine è in grado di attaccarsi al seno senza un’assistenza specifica entro la prima ora dopo la nascita. Questo non deve essere separato dalla madre; la termoregolazione sarà mantenuta ponendo il neonato sulla pancia della mamma, coprendolo solo con un lenzuolo. Il calore è mantenuto direttamente dal contatto pelle a pelle con la madre.
AMERICAN ACDEMY OF PEDIATRICS
“Breastfeeding and the use of human milk”
Policy Statement
CRESCITA
Secondo alcuni studi osservazionali condotti in Colombia la KMC sembrerebbe favorire un più rapido accrescimento. Tuttavia i pochi studi randomizati presenti, non evidenziano differenze significative nella crescita ad un anno dalla nascita.
Kambarami RA, Chidede O, Kowo DT. Kangaroo care versus incubator care in the management of
well preterm infants: a pilot study. Annals of Tropical Paediatrics, 1998, 18:81-86.
CONTROLLO TERMICO E METABOLISMO
Alcuni studi condotti in Paesi in via di sviluppo, hanno mostrato che il contatto prolungato pelle a pelle madre-bambino nella KMC migliora il controllo termico ed è associato ad un ridotto rischio di ipotermia.
Ludington-Hoe SM, et al. Selected physiologic measures and behavior during paternal skin contact
with Colombian preterm infants. Journal of Developmental Physiology, 1992, 18:223-232.
L’attività cardiaca, gli indici respiratori come l’ossigenazione e il consumo di ossigeno, la glicemia, la durata del sonno osservati nei neonati pretermine sottoposti alla KMC tendono a essere similari se non migliori di quelli osservati nei neonati separati dalla madre e trattati con le cure convenzionali.
Ma sono molti altri i benefici che i neonati traggono dal contatto diretto e prolungato con la madre. I livelli ematici di cortisolo, indicatori di un possibile stress neonatale, sono apparsi essere significativamente più bassi nei neonati trattati con la KMC. E’ stato riportato un significativo incremento del pianto nei neonati a termine 90 minuti dopo la nascita e nei neonati pretermine a sei mesi di età quando questi vengono separati dalla loro madre.
La KMC ha effetti benefici non solo sul bambino ma anche sulla madre. Le mamme appaiono essere meno stressate durante la KMC rispetto a quando vengono adottate le cure convenzionali. Le mamme preferiscono il contatto pelle a pelle alle cure tradizionali e riportano un aumentato grado di confidenza ed autostima. Anche i padri riferiscono di sentirsi rilassati e particolarmente contenti quando provvedono alla KMC. La Marsupioterapia migliora l’attaccamento madre-bambino ed il senso di confidenza della madre nell’accudire e nutrire il proprio bambino.
Maggiori evidenze scientifiche circa i vantaggi della KMC nella cura dei neonati sono necessarie, particolarmente riguardo l’efficacia e la sicurezza della KMC prima della stabilizzazione, nei Paesi con limitate risorse.
Da diversi anni il mondo scientifico ha richiamato all’attenzione la necessità di provvedere ad un’umanizzazione delle cure dei neonati e della famiglia in una visione un po’ più ampia. Pierre Budin, in The Nursing, (1907) evidenziò l’importanza di un coinvolgimento attivo della madre nella cura dei neonati pretermine. Klauss e Kennel, tra gli altri, rimarcarono l’importanza di un contatto fisico ed emozionale tra madre e bambino, molto precoce, subito dopo la nascita, finalizzato al raggiungimento di un legame solido fra i due.
Purtroppo le comuni pratiche standard utilizzate nella maggior parte degli ospedali interferisce con la normale sequenza fisiologica della nascita e delle cure neonatali. Invece di facilitare l’espressione di quell’istinto materno che è geneticamente determinato e proprio della donna, i neonati vengono immediatamente portati via dalle loro madri e consegnati alle cure del nido, lavati, profilassati, fasciati e messi nella culla per ore prima di ritornare fra le braccia della mamma.
E così il periodo critico del post-partum in cui il neonato dovrebbe essere lasciato a contatto pelle a pelle con il petto della madre in modo da stimolare il rilascio di ossitocina che gioca un ruolo centrale nell’attaccamento madre-bambino, viene ad essere interrotto. Nello stesso tempo invece di provvedere alle cure neonatali con calma, tranquillità seguendo il regolare stimolo della KMC e favorendo quindi il fisiologico adattamento alla vita extrauterina, i neonati sono sottoposti a tutta una serie di stimoli invasivi che non possono fare altro che danneggiare la normale formazione della diade madre-neonato.
In una recente review della Cochrane è stata valutata l’efficacia del contatto pelle a pelle madre bambino anche nei neonati sani a termine.
Sono stati presi in considerazione 17 studi randommizati e controllati che includevano 806 neonati a termine sottoposti a KMC subito dopo la nascita. Sono state considerate diverse variabili tra cui l’allattamento al seno e la durata, l’attaccamento madre-bambino, alcuni indici di valutazione del comportamento neonatale. I risultati hanno evidenziato che la KMC ha sicuramente effetti positivi a lungo termine sull’allattamento. Sebbene un numero di variabili circa la fisiologia e l’attaccamento al neonato non abbiano evidenziato differenze significative con e senza la KMC, nessun effetto negativo a lungo termine è stato dimostrato. Il tempo di intervento sembra invece essere importante, perché la maggior parte dei neonati sono molto attenti e svegli nelle prime due ore di vita e, se indisturbati, possono raggiungere autonomamente il seno e iniziare l’allattamento nell’arco di circa 50 minuti. La temperatura nel neonato verrà mantenuta esclusivamente dal contatto pelle a pelle con la madre; nessun altro intervento sarà neccesario almeno in questi momenti.
REGOLE PRATICHE PER L’ INIZIO DELLA MARSUPIOTERAPIA
La KMC deve essere iniziata quanto prima dopo la nascita, possibilmente in sala parto, sempre tenendo presente che le cure iniziali per i neonati con complicazioni dovranno seguire le linee guida e i protocolli nazionali. In tutti i neonati stabilizzati la decisione di iniziare la KMC va presa sulla base delle condizioni cliniche del bambino e concordata con la volontà della madre: qualsiasi separazione madre bambino dovrebbe essere evitata quando possibile.
Esistono due modalità di approccio alla KMC: la forma continua e la forma intermittente. La KMC continua rappresenta un’alternativa alle cure convenzionali in incubatrice per i neonati che hanno già superato i problemi maggiori di adattamento alla vita extrauterina. Nei casi in cui la forma continua non sia praticabile, la KMC può essere eseguita in maniera intermittente. Cicli non inferiori alle due ore devono essere proposti, incominciando prima del pasto e continuando il più possibile. Almeno due ore di KMC sono importanti perché provvedono alla stimolazione di cui la madre necessita per incrementare la produzione del latte e la fuoriuscita, e offre al neonato la possibilità di attaccarsi al seno spontaneamente regolando autonomamente la propria nutrizione.
Tutti i piccoli nati possono beneficiare della KMC, anche quelli ricoverati nei reparti di Terapia Intensiva Neonatale, che possono essere sottoposti a brevi cicli di KMC.
La prima fase della KMC è fondamentale e richiede tempo e tranquillità. E’ necessaria la disponibilità di un ambiente calmo e caldo; bisogna incoraggiare la presenza anche del padre; la madre in questa fase ha bisogno di tranquillità e rassicurazioni.
Quando la madre si pone a contatto con il proprio bambino, è bene descriverle ogni passo della KMC in modo tale che sia ella stessa gradualmente a poter andare avanti autonomamente conscia dei benefici che questo contatto pelle a pelle avrà sul proprio figlio.
La posizione corretta è data dal contatto pelle a pelle tra la madre e il bambino posto verticalmente tra i seni della mamma ricoperto dai suoi vestiti.
La madre potrà allattare in questa posizione, la KMC favorirà l’allattamento al seno. Dopo aver posizionato il bambino in maniera corretta è bene rimanere per un po’ con la mamma, spiegando come osservare il bambino e incoraggiandola a muoversi.
La KMC deve essere iniziata gradualmente; in genere la durata non deve essere inferiore ai 60 minuti perché cambiamenti frequenti potrebbero essere stressanti per il neonato. Il contatto pelle a pelle andrà incrementato gradualmente fino a diventare continuo quando possibile, giorno e notte, interrotto solo per poche operazioni necessarie.
Quando la madre ha bisogno di distaccarsi dal proprio bambino, la KMC potrà essere portata avanti anche dal padre!
Durante la KMC il bambino va monitorato. E’ bene valutare ogni tanto la temperatura corporea; l’ipotermia è rara durante la KMC ma può verificarsi. E’ importante inoltre osservare il respiro del neonato e più in generale assicurarsi del benessere del bambino. Sono molto rari i casi di apnea del neonato durante KMC. Gli studi al contrario evidenziano che il contatto pelle a pelle regolarizza il respiro e riduce il rischio di apnea.
Quando disposto in posizione Canguro, il neonato cade in uno stato di tranquillità, spesso si addormenta; il sonno è generalmente tranquillo con respirazioni regolari e diminuzione dei movimenti attivi.
Diversi studi hanno evidenziato anche dei vantaggi per quanto riguarda lo sviluppo neurocomportamentale dei neonati trattati con la KMC. Il contatto pelle a pelle induce una combinazione di diversi stimoli sensoriali: stimoli acustici, attraverso la voce materna, stimoli olfattivi attraverso la pelle ed il seno materno, stimoli vestibolari e tattili, stimoli visivi, in quanto la posizione permette al neonatino di fissare lo sguardo materno e tutto ciò che gli gira intorno.
Nel suo insieme vivere l’esperienza della KMC è un evento stimolante e di grande intensità, che aiuta la madre e la famiglia intera ad abituarsi e a renderli partecipi e coinvolti in maniera attiva nelle cure del neonato specie se pretermine e di basso peso. La KMC in una dimensione ancora più ampia ha il privilegio di promuovere un approccio più sensibile e umano alla cura dei neonati a tutti i livelli, in controtendenza ad un processo di medicalizzazione eccessiva che ha preso piede negli ultimi due decenni.
Charpak N, Ruiz JG, Zupan J, Cattaneo A, Figueroa Z, Tessier R, Cristo M, Anderson G, Mendoza S
Kangaroo Mother Care: 25 years after
Acta Paediatrica, 2005; 94: 514-522
