I Disturbi del Sonno nella Depressione
Il sonno è definito come uno stato d’incoscienza momentaneo e reversibile, caratterizzato dalla sospensione delle facoltà sensoriali e della motilità volontaria. Dorante le ore di sonno permangono alcune funzioni autonome e involontarie come il respiro, il battito cardiaco, l’attività cerebrale, il metabolismo, che però subiscono importanti modifiche nelle loro caratteristiche.
Per quanto riguarda la classificazione di questi disturbi, una prima distinzione si pone tra forme primarie, legate cioè proprio alla disregolazione dei meccanismi che sono alla base del ritmo sonno/veglia e forme secondarie, cioè quei disturbi del sonno che possono comparire in corso dimalattie organiche, malattie neurologiche e specialmente nei disturbi psichiatrici, come ansia e depressione.
La classificazione dei disturbi del sonno è comunque molto ampia e complessa e può comprendere situazioni di lieve entità e transitorie come il Jat-lag fino a forme gravissime, fortunatamente molto rare, come l’ Insonnia Fatale Famigliare.
Le funzioni biologiche del sonno sono, ad oggi, solo parzialmente chiarite e sicuramente in futuro saranno approfondite e integrate da nuove conoscenze.
E’ noto che durante il sonno aumenta la produzione di alcuni ormoni anabolici, che favoriscono cioè i processi di ri-costruzione dei nostri tessuti. Tra questi l’ormone della crescita e il testosterone mentre, al contrario, diminuiscono gli ormoni catabolici, che favoriscono i processi di demolizione proteica e in generale dei nostri tessuti, come il cortisolo. Questo perché durante il sonno avvengono processi di recupero e riparazione di tessuti dell’organismo. È stato ad esempio dimostrato che viene aumentata la sintesi proteica a livello muscolare e a livello del sistema nervoso centrale, ad esempio la sintesi di proteine cerebrali implicate con la fissazione dei ricordi e la memoria.
In un soggetto adulto, sano, il sonno medio dovrebbe essere di circa sette ore, discostarsi eccessivamente da questa media può determinare problemi di salute.
Sia un eccesso di ore di sonno che un difetto significativo in questo senso può essere correlato a una maggiore probabilità di patologie cardiovascolari e a stati di esaurimento di tipo depressivo.
Sicuramente è essenziale che le modalità e le caratteristiche del sonno, intese come dutata e come qualità, vengano attentamente indagate dal medico, spesso infatti la percezione del paziente rispetto al proprio dormire si discosta da una valutazione oggettiva.
Il paziente va adeguatamente informato del fatto che il sonno si riduce fisiologicamente con l’età, che alcuni risvegli durante la notte, seguiti da un addormentamento nel giro di breve tempo, sono considerati nella norma.
E’ piuttosto frequente nella pratica clinica ascoltare pazienti preoccupati e convinti di avere un sonno molto disturbato che, ad una indagine più approfondita, svelano disagi spesso non poi così gravi. Questo è molto importante perché la funzione del sonno è molto sensibile allo stato emotivo con il quale ci corichiamo, temere ed essere convinti di avere un sonno del tutto patologico non potrà che aumentare l’entità del sintomo.
Vero è che la durata e la qualità del sonno influenzano lo stato di veglia e vigilanza diurna e che funzioni come l’attenzione, la concentrazione, la gestione delle emozioni e dell’impulsività sono molto legate alla qualità del nostro sonno. Non dormire a sufficienza può favorire una riduzione delle prestazioni cognitive durante la veglia, può causare umore instabile e labilità emotiva.
Il sonno, per essere riposante, deve avere una sua architettura precisa, caratterizzata da fasi che si susseguono e che devono essere adeguate per durata e per successione. Le diverse fasi sono bene identificabili attraverso l’elettroencefalogramma. Il rispetto della sequenza e della durata di queste fasi assicura un sonno valido e ristoratore.
Distinguiamo una fase di sonno cosiddetto sonno REM e una definita sonno non-REM, a seconda che vi sia attività onirica, cioè che il paziente sogni, che sia presente un’elevata attività cerebrale e movimenti oculari rapidi o lenti (REM significa appunto Rapid Eyes Movement).
Insonnia nei disturbi psichiatrici
Come prima riportato, a volte, il disturbo del sonno può essere secondario ad una situazione di disagio psicologico o ad una vera e propria malattia psichiatrica.
L’insonnia è uno dei uno dei sintomi quasi invariabilmente presenti nella Depressione e nei Disturbi d’Ansia, spesso, anzi, è il primo sintomo a manifestarsi e precede tutti gli altri che caratterizzano l’Episodio Depressivo.
Nel 90% dei casi di Depressione Maggiore vi sono alterazioni della struttura e della durata del sonno.
Il paziente può riferire difficoltà ad addormentarsi con latenze eccessive, la cosiddetta insonnia iniziale, oppure lamentare un risveglio precoce o insonnia terminale. Altra possibilità è la presenza di un sonno interrotto da un eccessivo numero di risvegli non seguiti da rapido ri-addormentamento.
Alcune forme di Depressione sono invece caratterizzate dall’ipersonnia, cioè un aumentato bisogno di sonno e numero di ore totali di addormentamento. Ciò avviene in circa il 10% dei casi e soprattutto in alcune forme specifiche che sono definite Depressioni Atipiche proprio per la peculiarità di alcune manifestazioni sintomatologiche o nelle forme di Disturbo Affettivo Stagionale chiamateanche SAD o Winter-blues.
Durante l’Episodio Euforico della Depressione Bipolare i pazienti mostrano una notevole riduzione delle ore di sonno, spesso senza influenza sulla qualità della veglia. Questi soggetti riescono cioè ad avere un normale livello di vigilanza diurna nonostante la mancanza di sonno e non riferiscono stanchezza né sonnolenza durante il giorno.
Nell’Episodio Euforico è sempre indispensabile trattare l’insonnia poiché la mancanza di sonno rallenta e ostacola la risoluzione dell’episodio stesso.
In alcune forme di Depressione, infatti, la deprivazione di sonno è utilizzata come strategia di potenziamento della terapia con i farmaci, per il suo potere antidepressivo.
Anche nei Disturbi d’Ansia i pazienti riferiscono di solito difficoltà di addormentamento e presentano risvegli notturni. Il 70% dei pazienti affetti da attacchi di panico ha insonnia con risvegli multipli. In questo caso è essenziale trattare il disturbo del sonno perché esso favorisce la comparsa dell’attacco di panico, sia diurno che notturno.
Nel Disturbo Ossessivo Compulsivo sono presenti disturbi del sonno in particolare una riduzione del numero complessivo di ore con un aumento dei risvegli notturni.
Il Disturbo Post Traumatico da Stress è caratterizzato da ritardo dell’addormentamento e soprattutto dalla presenza di sogni terrifici in cui il paziente rivive le esperienze traumatiche vissute o sogni che generano stati emotivi che il paziente ha vissuto durante il trauma.
Terapia
In tutti i disturbi psichiatrici, l’insonnia è secondaria alla presenza della malattia di fondo, per questo motivo il sonno ritorna ad essere regolare non appena la terapia risolve il quadro clinico principale.
Ciò nonostante, favorire un sonno adeguato e riposante aiuta ad accelerare la guarigione del disturbo psichiatrico.
E’ essenziale che il medico si faccia bene chiarire dal paziente i dettagli dell’insonnia: in quali ore della notte il paziente è insonne, la frequenza e la gravità, la sua evoluzione nel tempo ed eventuali situazioni ambientali concomitanti alla comparsa dell’insonnia.
Ciò permette al medico di scegliere tra le molecole e i farmaci a disposizione quelli più adatti al singolo paziente.
La scelta del farmaco, l’orario di assunzione e la modalità di somministrazione vanno valutate in base al periodo in cui il sonno è disturbato.
I farmaci prescritti allo scopo di risolvere il quadro di insonnia verranno assunti per un periodo limitato e poi gradualmente sospesi, nel momento in cui il sonno riprende in modo adeguato. Invece, i farmaci prescritti per la terapia del disturbo d’ansia o depressivo andranno assunti per un periodo più lungo.
Secondo la gravità del disturbo del sonno possono essere utilizzate molecole più o meno potenti, modulandone inoltre il dosaggio a seconda della risposta clinica.
Per migliorare la qualità del sonno e risolvere un disturbo il medico può consigliare diverse categorie di farmaci. Il classico “sonnifero” appartiene più spesso alla categoria delle benzodiazepine ipnotico-sedative, ma l’induzione del sonno può anche avvenire con l’utilizzo di antistaminici, antidepressivi dotati di attività sedativa, anticonvulsivanti e antipsicotici.
E’ molto importante valutare la durata d’azione (emivita) dei farmaci prescritti e anche altri parametri tra cui soprattutto l’età del paziente e il buon funzionamento di rene e fegato, in modo da non causare interferenze con il risveglio. I soggetti anziani frequentemente soffrono di insonnia e va tenuto conto del fatto che con gli anni il metabolismo rallenta ed è meno efficace e questi soggetti possono andare incontro a fenomeni di accumulo con gravi ripercussioni al risveglio e durante la giornata.
Il paziente deve essere quindi monitorato nel tempo per evitare che sviluppi effetti collaterali o assuefazione dovuta a un uso eccessivo o troppo prolungato del farmaco.
Igiene del sonno
Viene così definito l’insieme delle abitudini e dei comportamenti che favoriscono un buon sonno e quindi un adeguato rendimento diurno.
Se un buon dormitore può non prestare troppa attenzione a queste regole i soggetti che soffrono d’insonnia devono imparare invece a rispettarle.
Alcuni cibi e bevande hanno un forte potere eccitante e devono quindi essere consumanti con moderazione o temporaneamente evitati se si ha un disturbo del sonno, soprattutto nelle ore serali.
Anche l’assunzione eccessiva di alcolici può avere un effetto paradosso di tipo stimolante, l’alcol infatti favorisce l’addormentamento ma può indurre un numero maggiore di risvegli notturni.
Dormire durante il giorno è sconsigliato, sebbene aiuti a mantenere una vigilanza efficiente influenza negativamente la capacità di addormentarsi e mantenere il sonno. L’abitudine a un breve pisolino, con orario di sveglia prefissato, non è necessariamente dannosa in chi non presenta disturbi del sonno.
L’Attività fisica serale disturba il sonno ed è quindi sconsigliata nelle ore che precedono il momento di andare a dormire, contraddicendo la diffusa idea che stancarsi fisicamente favorisca il sonno. E’ invece utile lo svolgimento di un’attività aerobica moderata nelle ore diurne.
E’ consigliato non esagerare con i liquidi nei pasti serali, molti soggetti insonni se risvegliati dalla necessità di urinare faticheranno a riprendere il sonno.
Importante anche mantenere una certa regolarità negli orari in cui ci si corica.
Dott.ssa Cristina Selvi
Studio Psichiatria Integrata
www.cristinaselvi.it