Trombosi vena cava e vene renali

Caro Utente,
La trombosi della vena cava inferiore può costituire il risultato dell’estensione prossimale di trombi inizialmente localizzati lungo gli assi venosi profondi degli arti inferiori o delle vene pelviche, oppure essere un evento isolato, in molti casi associato a patologia neoplastica (tumori retroperitoneali, in particolare di origine renale) come nel suo caso.
Raramente la trombosi può estendersi cranialmente fino ad interessare l’atrio destro. Possibile, ma raro, il manifestarsi di una sindrome di Budd-Chiari (quando risulti interessato il segmento cavale in corrispondenza dello sbocco delle vene sovraepatiche).
Per quanto riguarda gli esami specifici: la cavografia consente una buona opacizzazione della vena cava superiore ed inferiore. La TC spirale con mezzo di contrasto (angio- TC) permette uno studio adeguato dell’asse iliaco- cavale, ed è una valida alternativa alla cavografia. Questa metodica consente di visualizzare contestualmente gli organi endoaddominali. Per questo, in caso di malattia neoplastica, la angio-TC va considerata esame di prima scelta.
La terapia dei pazienti con TVP comprende tre approcci: farmacologico (anticoagulanti e fibrinolitici), meccanico (elasto-compressione e precoce mobilizzazione), chirurgico (trombectomia). Da non dimenticare i filtri cavali nei pazienti che non possono effettuare terapia anticoagulante o in quelli che presentano embolie polmonari recidivanti nonostante la terapia.
Le consiglio quindi di eseguire una valutazione chirurgica vascolare ed internistico-ematologica per valutare il suo dossier clinico e strumentale oltre che per impostare la terapia anticoagulante orale. Cordiali saluti http://arcamedica.net/

Dott. Renato Casana
Responsabile Chirurgia Vascolare e Angiologia
Istituto Auxologico Italiano IRCCS
Dipartimento Chirurgico Capitanio

Gentile utente,
Suo padre e` affetto da neoplasia renale e trombosi estesa della vena cava inferiore. Due sono le possibilita: 1) si tratta un trombo vero e proprio, cioe` un coagulo di sangue 2) si tratta di un trombo neoplastico, cioe` dovuto all`estensione del tumore e crescita dello stesso nella vene renale e vena cava.
E` importante sapere esattamente di che trombo si tratta (risonanza magnetica nucleare, PET scan-tomografia ad emissione di positroni), dato che il trattamento e` completamente diverso.

1)Trombo vero e proprio.
Tutti i soggetti con neoplasia sono a rischio di trombosi venosa profonda, visto che diventano iper-coagulabili a causa del tumore. In questo caso, il trattamento iniziale e` l`anticoagulazione IMMEDIATA, visto il rischio di embolia polmonare. Si inizia con l`eparina sodica endovenosa o con l`eparina a basso peso molecolare sottocute (non consigliabile in certi casi di insufficienza renale), seguita dai dicumarolici per os. Se l`anticoagulazione e` contraindicata (il tumore sanguina, si ha un`emorragia digestiva, metastasi cerebrali) allora va inserito il FILTRO CAVALE PERMANENTE. Nel caso di suo padre -se indicato- questo andrebbe inserito per via giugulare, dato che il trombo raggiunge il diaframma. Altra indicazione per il filtro e` il caso in cui si sviluppi un` embolia polmonare o il trombo si ingrandisca durante la terapia anticoagulante. Spesso questi pazienti affetti da neoplasia richiedono comunque il filtro (procedura piuttosto semplice), magari perche` devono sottoporsi ad intervento chirurgico, quindi non possono continuare ad essere anticoagulati, o perche` indeboliti dalla malattia e dalla chemioterapia che li rende incapaci di alimentarsi e di ambulare normalmente (la stasi venosa e` un fattore di rischio per l`estensione del trombo). Non c`e alcuna indicazione a rimuovere un trombo di questo tipo (coagulo)in un paziente neoplastico.

2) Trombo neoplastico.
I pazienti con neoplasia renale o surrenale possono talvolta sviluppare un trombo renale che si estende fino alla vena cava, talvolta anche fino all`atrio di destra. Quando dico “si estende” voglio dire che la neoplasia cresce all`interno della vena cava senza invadere le pareti del vaso e come tale puo` essere rimosso. Anche se si tratta di un intervento molto difficile, che a volte richiede l`aiuto del cardiochirurgo per mettere il paziente in arresto cardiocircolatorio e pompa, e` un intervento fattibile. Se il paziente e` a basso rischio ed il tumore non ha dato metastasi numerose, questo intervento deve essere preso in considerazione, anche perche` la chirurgia rimane uno dei metodi piu` efficaci per aumentare la sopravvivenza di chi e` affetto da cancro renale. Non ho abbastanza elementi per dire se suo padre e` candidato ad un`operazione o no (estensione locale, metastasi, rischio cardiologico ed anestesiologico). Non c`e alcuna indicazione ad inserire un filtro cavale se si tratta di un trombo neoplastico.

In sintesi: bisogna fare una diagnosi precisa –trombo di sangue o trombo neoplastico? Se e` di sangue va anticoagulato immediatamente, se e` neoplastico deve sentire il parere dei chirurghi.
Spero di esserle stata di aiuto,
Dott.ssa Alessandra Puggioni

Gent.ma Dott.ssa,
mio padre ha già subito un intervento un mese fa con il quale avrebbero dovuto asportare sia il rene dx che le trombizzazioni ad esso collegate (vena renale dx, vena renale sx e vena cava); ciò non è stato possibile perchè il chirurgo che l'ha operato ha ritenuto che fosse troppo rischioso per la sua vita, considerato che c'erano molte aderenze e che i linfonodi erano molto ingrossati.
Dagli esami che aveva effettuato prima dell'intervento la situazione era questa:
nella tac total body con mdc la trombizzazione di natura neoplastica si estende oltre la biforcazione iliaca a interessare la vena iliaca comune, non sono presenti alterazioni a carico delle stazioni linfonodali paraortiche e para-cavali;
nell'esame color doppler e duplex doppler risulta che il trombo cavale ha un estensione massima di circa mm 65 ed uno spessore massimo di mm 33,2. Tale trombo occludente si estende fino al tratto pre-epatico della cava, il tratto intra-epatico della cava è libero da trombo e ha un'estensione di circa mm 49. All'esame color doppler si rilevano alcuni circoli collaterali peri-cavali;
dalla cavografia la vena cava appare totalmente ostruita.

Ora lui sta proseguendo la terapia anticoagulante, l'intervento in queste condizioni secondo i chirurghi è impraticabile ed è già stato provato, lei come vede la situazione in base anche alle notizie che ho aggiunto? Grazie