Dissecazione arteria vertebrale

Gentile Utente,
credo non sia possibile rispondere alla Sua domanda; domanda che tra l'altro è posta in maniera "dicotomica" (è questo oppure quell'altro?) quando invece vi sono molte possibilità alternative.

Innanzitutto tenga presente che una dissecazione parziale, e senza rottura, dell' arteria vertebrale ha grandi probabilità di risultare asintomatica, almeno dal punto di vista delle manifestazioni strettamente legate alla perfusione ematica. Questo accade perchè le arterie vertebrali dx e sn si uniscono a formare il tronco basilare, ed è il flusso in quest'ultimo a garantire la perfusione ematica in fossa cranica posteriore. Così una riduzione del flusso in una delle due arterie viene semplicemente compensata da un incremento del flusso in quella controlaterale, ed il flusso nel tronco basilare risulta invariato.

L'unica arteria di una certa dimensione che origina direttamente dall'a. vertebrale prima della confluenza nel tronco basilare, la cui riduzione di flusso non è quindi compensabile dal vaso controlaterale, è l'arteria cerebellare inferiore; un'ischemia nel territorio di perfusione di essa si risolve, se non è compensata, in una "sindrome alterna" (nel caso specifico dell'a. cerebellare inferiore, nella sindrome di Wallenberg). Se questa non compare, o il danno alle strutture neurali è stato minimo, o non ha addirittura avuto luogo.

I casi in cui un danno di un'arteria vertebrale si accompagna a sintomi ischemici in fossa cranica posteriore sono allora quelli in cui la riduzione del flusso non viene comensata dal vaso controlaterale; essenzialmente o perchè esso è troppo piccolo, o perchè già interessato da un processo che ne riduce la capacità di flusso.

Ma nei casi di dissezione parietale di una vertebrale con un sistema integro ed anatomicamente normale, vi sono delle ottime probabilità che, escludendo una sindrome alterna, l'evento decorra del tutto asintomatico, o si manifesti con una forma di cervicalgia.

Riguardo alle cause, queste sono profondamente dibattute. Per quel che riguarda (ma non solo) le dissezioni dei vasi extracranici, si distinguono delle dissezioni sicuramente spontanee, in cui l'alterazione avviene senza la benchè minima causa scatenante, e quelle sicuramente traumatiche, nelle quali è rilevabile un trauma intenso e localizzato di entità tale da provocare un ematoma nello spessore della parete al quale consegue la dissecazione.

Tra questi due, poco frequenti, estremi, vi è una vasta "zona grigia" nell'ambito della quale è difficile etichettare gli eventi. Se infatti un evento traumatico lieve, che nella media delle persone non si risolve in un danno, provoca la dissezione della parete, in quale condizione ci troviamo? Dell'equivalente di una dissecazione spontanea, per la quale deve esistere una predisposizione (micro)anatomica, o ad una dissecazione traumatica?

Sono stati riportati (cito, però, a memoria, con l'evidente possibilità di un ricordo fallace) casi di dissecazione dell'a. vertebrali intercorsi durante l'iperestensione del capo necessaria ad eseguire uno shampoo in parruccheria: è una dissezione spontanea o provocata? Ed anni fa /cito sempre a memoria) qualcuno si prese la briga di eseguire biopsie cutanee su soggetti che avevano avuto una dissecazione spontaena oppure traumatica, rilevando delle anomalie in TUTTI i soggetti.

Tenga presente che gran parte degli studi sull'argomento sono stati condotti negli USA, dove la diagnosi di dissecazione dell'arteria vertebrale è di gran lunga più frequente che da noi, mentre il divario è molto minore per le dissecazioni carotidee. Il motivo risiede essenzialmente nelle scarse sensibilità e specificità della diagnostica ecografica su questo tipo di alterazione. A parità di operatore, infatti, le dimensioni del collo del soggetto, la "qualità" del suo sottocute, la condizione anatomica, e la classe dell'apparecchiatura utilizzata rivestono un'importanza così grande che è facile "mancare" una dissezione della parete; un pò meno facile rilevare una dissezione che non c'è.

Ma in considerazione del fatto che il Collega che ha condotto l'esame su di Lei si è pronunciato inequivocabilmente, ritengo che nel Suo caso il problema non debba porsi.

Cordialità

dr Vincenzo Scrivano
ANGIOLOGO

Buongiorno,
La ringrazio per la spiegazione.
Mi hanno fatto fare un altro ECD e la diagnosi è stata la seguente, (credo che non differisca dalla precedente)
“Si conferma a Dx la presenza di dissecazione della vertebrale nel tratto intertrasversario per circa 3 cm con recupero del lume originario nel tratto distale. Non si evidenziano segni di dissecazione in V1. Non evidenti flaps instabili per tutto il decorso esporabile. Il vaso presenta calibro lievemente uniformemente aumentato con diametro di circa 5 mm.”
Vorrei farle ancora un paio di domande, questa dissecazione quali rischi può comportare per la mia salute? L’assunzione della cardioASA è necessaria?
Ringrazio e saluto cordialmente.

Gentile Utente,
innanzitutto preciserei che non è possibile rispondere alla Sua prima domanda; a me, almeno. Posta in questi termini, infatti, significherebbe che io avrei delle capacità che non ho, e che trascendono i limiti della Medicina.

Ciò che è possibile dire è quali siano, in generale, le manifestazioni della dissezione del vaso. La dissezione della parete arteriosa può generare tre ordini di problemi:

1) un'ischemia nel territorio di irrorazione su base emodinamica
2) un'ischemia nel territorio di irrorazione su base microembolica
3) un'emorragia da ressi vasale

Per quel che riguarda il primo problema, ne abbiamo già parlato prima: un'ischemia su base emodinamica per alterazione di UNA SOLA vertebrale in un sistema peraltro normale è un'eventualità remota, a causa dell'anatomia del sistema stesso, che si presta a compensi istantanei. Questo è il motivo per il quale la percentuale di dissezioni asintomatiche sulle vertebrali sono di gran lunga più frequenti di quelle carotidee. E dovrebbe essere il Suo caso in considerazione del fatto che non è in grado di ricondurre l'evento ad un episodio specifico; l'episodio vertiginoso che riferisce non sarebbe compatibile con l'evento per una serie di motivi, non ultimo il fatto che si è risolto con una manovra di riposizionamento.

La terza possibilità è anch'essa poco frequente, e lo è ancor meno quando si crea un doppio lume, condizione che peraltro riduce anche le possibilità di un'estensione della dissezione. L'arteria vertebrale inoltre per questioni anatomiche sarebbe ancor meno propensa ad una rottura, e su questo si baserebbe la terapia, volta principalmente ad evitare l'evenienza del caso 2).

Fino a pochissimo tempo addietro, la raccomandazione (sempre negli USA) era quella di trattare la dissezione come le embolie a partenza dall'atrio, e cioè eparina in fase acuta ed embricazione con l'anticoagulante orale, riservando l'antiaggregante (per intenderci, quello che Le è stato prescritto) ai casi in cui la scoagulazione fosse controindicata. Uno dei casi in cui si riteneva controindicata la TAO era la dissezione delle arterie intracraniche.
Molto tempo addietro (più di dieci anni - mi perdonerà l'imprecisione ma anche qui vado a memoria) qualcuno chiese all'autore di un articolo su una blasonata rivista quale fosse il motivo della controindicazione della TAO nella dissezione delle arterie intracraniche. L'autore rispose che era per il rischio emorragico, in quanto le arterie intracraniche non hanno tunica avventizia ed hanno una tunica media di spessore minore, sottolineando però come come sia la terapia, sia le contro indicazioni "si fondassero su basi empiriche".

Cosa intendeva dire l'autore?
Che la Medicina non è una scienza esatta, e che quindi le sue teorizzazioni non sono paragonabili a dimostrazioni matematiche; sono solo ragionamenti plausibili che però, plausibili per quanto possano essere, devono passare al vaglio della verifica pratica.

Questo vaglio si chiama EBM (Evidence Based Medicine) e funziona paragonando ciò che si vuole verificare (un meccanismo patogenetico, un evento finale, l'efficacia di un farmaco) con un controllo ben conosciuto.

Nel caso delle dissezioni dei vasi extracranici, degli studi rigorosi non sono (quasi) mai stati possibili, né sugli eventi, né sulla terapia. Infatti, poichè la patologia è relativamente rara, relativamente difficile da diagnosticare (e prima lo era ancor di più) e spesso asintomatica, come si fa a programmare uno studio? E se esiste una prassi consolidata riguardo ad una terapia, per quanto empirica, chi accetterebbe di fare da controllo non assumendola?

Il primo aspetto è quello per il quale non è possibile rispondere alla Sua prima domanda. Se le dicessi che il rischio per la Sua salute è quello di avere un'ischemia cerebrale, commetterei, nella migliore delle ipotesi, un'inesattezza: anche chi non ha una dissecazione della vertebrale ha un rischio di avere un'ischemia cerebrale. Lo hanno le persone senza una patologia conosciuta, così come le persone con una varietà di patologie che spazia dalla fibrillazione atriale alla vasculite isolata del SNC. Sapere qual è il rischio per LA SUA salute è saper prevedere il futuro: non ne sono capace.

Le direi che probabilmente la domanda è solo mal posta; la maniera corretta di porla sarebbe: "qual è la probabilità che un individuo con dissezione dell'a. vertebrale abbia un'ischemia cerebrale, rispetto ad un altro individuo senza la dissezione"?

Ma anche se la domanda venisse posta in questo modo, la risposta non è possibile per l'"empirismo" di cui sopra.

Riguardo alla seconda domanda, però, l'empirismo è recentissimamente (meno di due mesi fa) è venuto meno. Uno studio controllato (EBM, quindi) avrebbe infatti accertato che la terapia anticoagulante e quella antiaggregante avrebbero un effetto protettivo assolutamente sovrapponibile. Quindi, l'ASA che le è stato prescritto sarebbe di efficacia paragonabile alla TAO, ma con un rischio emorragico minore.

L'unico problema che resterebbe sarebbe quello delle eventuali recidive. Sempre uno studio di molti anni fa (Mayo Clinic, credo, ma vado sempre a memoria) avrebbe dimostrato una percentuale non indifferente di recidive, spesso asintomatiche; questo avrebbe sotteso sempre un'anomalia del tessuto connettivo, reale o presunta.

Credo che in gran parte possa essere considerato un falso problema. Cosa si farebbe nel caso di una recidiva? Si prescriverebbe un'anticoagulante o un'antiaggregante per evitare l'evenienza 2) di cui sopra. Farmaco che Lei già assume.

Non ci sarebbe null'altro che possa o che debba fare.

Resterebbe, semmai, da stabilire se un'eventuale anomalia del connettivo possa causare problemi analoghi su altri vasi all'infuori di quelli cerebroafferenti. Se Lei ritenesse di voler intraprendere una tale, complicata, ricerca avrebbe però la necessità di un reale e continuativo rapporto medico-paziente che travalica gli angusti limiti del consulto on line.

Cordialità

La ringrazio per la sua esaustiva risposta.
Ieri ho effettuato una visita presso un'altro chirurgo vascolare il quale mi ha detto che non è proprio il caso che assuma un' anticoagulante.
Ora sono piuttosto confusa, vedrò sul da farsi.
Distinti saluti.