Dubbio da risolvere

Gentile utente,
lascio questo link alla Sua discussione nella sezione di Neurologia
https://www.medicitalia.it/consulti/neurologia/265657-capire-cosa-e-successo.html
perché gli effetti dei farmaci sono potenzialmente molteplici, ma prevedibili solo se uno li analizza in base al contesto clinico più ampio. Le ho già preparato una risposta iniziale, essendo il caso e l'argomento importanti. Tuttavia ho deciso di chiedere prima una domanda a Lei: una domanda che, penso ,ci aiuterà. Quello che trovo particolare nelle Sue domande (in Neurologia ed ora qui) è che chi la fa sembra di avere già una propria tesi. Penso che è per questo motivo, nonostante un lungo ed esaustivo consulto del collega neurologo Le è rimasto il dubbio da risolvere: penso perché per Lei non è solo un dubbio. Allora, chiedo a Lei:

che cosa è successo, secondo Lei, e perché ?

Gentile Dottore,
Nei consulti (e anche questo dove specificatamente dettaglio le medicine e gli orari di assunzione https://www.medicitalia.it/consulti/psichiatria/266682-troppe-medicine.html ) si parla della malattia e dei picchi ipertensivi e della ischemia nel modo più che completo.

Quello che viene saltato a pié pari e apriori sono: i tempi, la fase evolutiva che è andata aggravandosi e non l'inverso. La fase ipertensiva diviene acuta subito dopo in reparto con la copiosa somministrazione di medicine ipertensive, la lesione focale ischemica ha luogo dopo 3 giorni di P.A. gravemente alta.

Capisco che è impensabile che Il medico abbia sbagliato! Ha "per forza" compiutamente lavorato e sempre bene e per il bene del malato! Come potrebbe essere diversamente!

Non conosco la chimica farmacologica ed è per questo che continuo a cercare di capire. Perché in quel mix di medicine credo di trovare la risposta.

Cosa potrebbe essere successo?

Conosco e da vecchia data il medico prescrittore, il quale non si è mai curato di nascondere il livore, l' astio nei miei, nei nostri confronti, anche in veste di politico.

E mai dico mai ci ha guardato negli occhi o mai risposto, mai che abbia chiesto "Come va?" e ad un paziente che lui ha "curato". Perché?

Nei suoi occhi ormai percepisco un ghigno misto a compiacimento, commiserazione e disprezzo!

L'ultimo elemento è capire perché il medico scrive nella prima pagina (anamnesi) della cartella clinica del reparto: "questa mattina mentre si trovava in P.S. inizio di ipostenia arto sup. dx e peggioramento della disartria." Cosa assolutamente non vera se confrontiamo le osservazioni del medico del P.S.

A cosa gli serviva questa diagnosi?

Grazie dottore e buona serata

Gentile utente,

1) è vero che alcuni farmaci potevano anche inalzare la pressione. Al pronto soccorso sono stati somministrati il Lasix (un diuretico che, facilitando l'escrezione urinaria e riducendo il volume dei liquidi nel corpo, abbassa la pressione arteriosa) e il Bentelan (un farmaco cortisonico che riduce l'edema cerebrale che accompagna la lesione, facilita anche esso l'escrezione urinaria dei liquidi, ma può stimolare i meccanismi che inalzano la pressione arteriosa). Fra i farmaci somministrati in reparto alcuni, gli stessi che sono usati a scopo anti-ipertensivo in certe condizioni possono avere l'effetto anche opposto. Mi riferisco ai diuretici che agiscono tramite l'effetto osmotico, come Mannitolo e Glicerolo (che hanno anche azione antiedemigena, richiamando i liquidi dai tessuti nel circolo sanguigno e facilitano anche l'eliminazione dell'eccesso dei liquidi tramite le vie urinarie). Nella fase del richiamo dei liquidi dai tessuti nel sangue si può assistere al sovraccarico del circolo e all'inalzamento della pressione. Alla disidratazione che può verificarsi con i diuretici osmotici (mannitolo, glicerolo) e non osmotici (lasix) l'organismo può reagire con innalzamento della pressione arteriosa, compensando il deficit di volume circolatorio. Fra gli altri anti-ipertensivi, l'Iperten (che riduce soprattutto la pressione arteriosa cosidetta "minima", la diastolica) per via riflessa può causare l'aumento della gitata cardiaca e dunque della pressione arteriosa "massima" (la sistolica); anche il Catapresan nelle dosi eccessive può avere effetto paradosso, ma tramite un altro meccanismo. Tutti questi effetti "opposti" sulla pressione arteriosa sono effetti collaterali o tosssici che non avrebbero dovuto manifestarsi a dosaggi ai quali sono stati prescritti. Ogni organismo comunque può reagire un po' diversamente, anche in base alle altre patologie che ha, e bisogna tenere conto anche dell'associazione dei farmaci, dunque il rischio degli effetti opposti non era proprio nullo. Stava ai medici di reparto gestire tali rischi e di monitorare attentamente la terapia, tenendo sempre conto anche dei rischi di non utilizzare tali rimedi. Molti farmaci, soprattutto quelli che sono usati in urgenza, sono potenzialmente pericolose, ma la decisione di usarli o meno dipende dalla valutazione di rischio rispetto al beneficio il quale ultimo in tanti casi può anche prevalere (altrimenti non sarebbero stati usati).

Per essere obbiettivi e per cercare di arrivare alla verità che magari anche oggi può servire alla salute del Suo marito, non si può limitarsi solo ad una ipotesi, a maggior ragione quando le altre ipotesi mi sembrano più plausibili e possono tutte comunque coesistere, contribuendo ciascuna da parte sua.

2) Nel corso di un insulto cerebrale possono essere alterati i meccanismi del controllo della pressione arteriosa, e lo stato ipertensivo può diventare in tale fase anche più resistente alle cure.

Anche gli altri fenomeni accompagnano il danno cerebrale: le lesioni cerebrali causate da un danno vascolare sono tipicamente evolutivi, cioè, la lesione non è statica, ma può iniziare da una esione più circoscritta, dando pochi segni iniziali, poi proseguendo ed aggravandosi, perché, se si è trattato di un evento ischemico, il significato a livello cellulare è il deficit di ossigeno, il quale le cellule sopportono per un certo tempo prima di necrotizzarsi. Nell'intervallo di tale tempo possono entrare in funzione i meccanismi di compenso cellulare, per poi fallire. E' questo che intendo per il carattere "evolutivo" del danno ischemico: per cui, purtroppo, un paziente, arrivato al pronto soccorso presentando i sintomi apparentemente stabili, poi può aggravarsi. Credo che il Suo marito è stato ricoverato in reparto (e non lasciato tornare a casa) non solo per motivi dello stato ipertensivo, ma anche nella previsione dei rischi dell'evolutività del danno cerebrale, che si sperava, nei limiti del possibile, di contenere. Anche nella fase "post-lesione" prosegue l'evoluzione: si assiste alla proliferazione di compenso di alcune cellule non neuronali (gliali) nella zona lesa (potrei paragonarlo, benché discutibilmente, con una cicatrice), modificando ulteriormente la fisiologia locale. Inoltre, i tessuti cerebrali hanno la caratteristica di avere ampie connessioni con le altre zone del cervello, e la funzionalità di quelle altre zone può risentire del danno a distanza di tempo. Non escludo neanche che nella fase post-ricovero potevano aver luogo altri eventi cerebrovascolari non avvertiti.

3) Secondo la Sua descrizione, a parte l'evento cerebro-vascolare e la crisi ipertensiva, non sono stati presenti altri rilievi clinici significativi. Visto che ne stiamo parlando abbastanza a fondo, non lo prenderei per scontato. Dopo che è passata la fase acuta è scorretto curare l'ipertensione arteriosa a prescindere delle potenziali cause di questa (a meno che non è stato possibile individuarle) e a prescindere degli eventuali condizioni patologiche associate, oltre all'ictus (a meno che sono state indagate ed escluse). Se non sono state presenti durante il ricovero, nulla vieta che queste altre cause (o con-cause) potevano manifestarsi nella vita successiva al ricovero.

4) Lei tende ad attribuire la chiusura relazionale ed il cambiamento di personalità unicamente ai postumi delle lesioni cerebrali e/o ai farmaci? Non è stata fatta una valutazione psichiatrica o psicologica ? un tentativo di riabilitazione psico-cognitiva ? Ciò sarebbe stato utile anche a scopo di diagnosi differenziale: per chiarire anche le cause dei cambiamenti di carattere. L'insorgenza delle turbe psichiche in seguito agli insulti cerebrali è un fenomeno ampiamente noto, ma non in tutti i casi si spiega con il solo danno anatomico: può avere l'origine anche mista (fattori organici + fattori psicologici e psicopatologici conseguenti o pregressi rispetto al danno).

Nella discussione "Troppe medicine" il collega Le indica la possibilità che i motivi della separazione siano da ricercare anche negli aspetti relazionali fra di voi. Ora mi chiedo anch'io: è possibile che la Sua propria reazione all'accaduto, con il concentrarsi sull'operato del medico di reparto e (forse) mettere al secondo piano le necessità riabilitative del marito abbia avuto un impatto negativo? Ad esempio, se io fossi stato colpito da una lesione con il conseguente deficit, e tutti parlassero (o pensassero) solo di questo e di come è stato causato, senza riuscire a voltare pagina e vedere il mio presente e le mie prospettive, io ci andrei via... Forse non siete riuscite ad accettare lui "cambiato" e lui l'ha avvertito ?

Alla Sua domanda specifica sui farmaci ho risposto già all'inizio, ma sarebbe stato irrisponsabile parlare solo di questo, perché non mi sembra plausibile che tutte le risposte si trovano solo in quell'associazione dei farmaci.

Vorrei anche aggiungere che i nostri consulti on line sono solo a scopo orientativo e non possono sostituire un parere dato da uno specialista dal vivo nel contesto professionale adatto.

Cos'altro aggiungere se non un grande grande grazie!

Voglio precisare: il medico del P.S. proponeva a mio marito di ritornare a casa, fu mio marito che chiese di essere ricoverato. Sembrerebbe strano ma è così.

Infine ci sta tutta l'ultima parte della sua risposta con quella che è la storia e la vita di mio marito, le ingiustizie subite dai suoi genitori, la drammaticità relazionale e i conflitti mai risolti con la propria madre, il silenzio tra loro per oltre dieci lunghi anni, gli attacchi di panico, e alla fine l'aver lasciato i propri figli e me per ritornare a vivere con la madre e il padre ottantenni (e guarda un pò ora non ha più attacchi di panico!)

In questa storia ora forse sono io che ho bisogno di aiuto!

Grazie ancora dottore la sua risposta mi ha dato, voglio dire un pò di pace.