Utente 219XXX
Gentili dottori, vi chiedo un consulto per quello che riguarda la mia dipendenza da benzodiazepine. Attualmente sto assumendo, da circa 4 mesi, 1 compressa e mezzo di anafranil 75 mg, 30 mg di remeron, rivotril 10-15 gocce al giorno, per depresione maggiore ansiosa e disturbo di panico.L'anafranil lo uso ormai da 5 anni, sempre con successo, anche se ogni volta che ho tentato di sospenderlo ho avuto una ricaduta,quindi la sua assunzione è stata pressochè continua.L'ultima volta mi sono stati aggiunti il remeron, per migliorare la qualità del sonno (con effetti soddisfacenti) e il rivotril da usare inizialmente perchè l'ultima ricaduta era stata piuttosto grave dal punto di vista dell'ansia. Il mio attuale problema è proprio quest'ultimo farmaco, che tento di sospendere da un paio di mesi senza successo. Riesco ad arrivare ad un minimo di 6-7 gocce, sotto questo dosaggio,nel giro di 3-4 giorni comincio ad avvertire effetti da sospensione che consistono prevalentemente in crisi ansiose con forti sudorazioni in particolare sulla fronte, e , più raramente nausea e sonnolenza.Nonostante stia prendendo due antidepressivi, di cui uno,l'anafranil, molto potente,questi effetti da sospensione mi provocano delle ricadute nella patologia,che scompaiono se aumento di nuovo il dosaggio del rivotril.Vorrei un consiglio da voi, che poi discuterò naturalmente con il mio psichiatra, facendo però prima delle considerazioni:
-Innanzitutto premetto che sono molto sensibile alle benzodiazepine, ai loro effetti di "rimbalzo" e alla loro tendenza a dare dipendenza e tolleranza. In passato avevo usato per un breve periodo lo xanax e il problema era stato lo stesso, questa volta mi è stata prescritta nuovamente una benzodiazepina solo perchè si era in una situazione di "emergenza".
-In genere,per poter scalare le benzodiazepine senza problemi, si passa a quelle ad emivita lunga e meno potenti, tipo en o valium...ho paura però che facendo questo passaggio io sviluppi soltanto un'altra dipendenza, vista la mia particolare situazione che ho citato in precedenza.
A questo punto cosa fare? Potrebbe essere un'idea,(come ha già anticipato di voler fare il mio psichiatra), quella di aggiungere uno stabilizzatore dell'umore con caratteristiche ansiolitiche tipo il neurontin o il lamictal e poi provare a togliere il rivotril? Oppure potenziare la terapia con un altro antidepressivo in aggiunta? ma a questo punto sarebbero già tre antidepressivi... un pò troppi direi.Un mio amico, con il mio stesso problema, ha trovato giovamento ad aggiungere alla terapia la sulpiride a bassi dosaggi,il mio curante è però dell'idea che per queste patologie ansiose sia meglio lasciar stare i neurolettici.Se non sbaglio, vi sono degli studi che suggeriscono anche l'utilizzo del trazodone in sostituzione delle benzodiazepine da scalare,oppure il buspirone.
Le mie sono solo ipotesi che ho letto qua e là,avendo maturato in questi anni un inevitabile interesse per la psichiatria visto che la patologia mi riguarda in prima persona.E' chiaro che a voi chiedo un consiglio sul da farsi, con questo non voglio sostituire questo consulto al lavoro che dovrà fare il mio curante.Spero in una vostra esaudiente risposta e vi ringrazio per il lavoro che fate su questo sito perchè oltre che generosi,siete anche dei professionisti molto competenti. Cordiali saluti.

[#1] dopo  
Dr. Claudio Lorenzetti

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Gentile Utente,
il problema della dipendenza dalle benzodiazepine (BDZ) è piuttosto diffuso sia a causa della tendenza all'automedicazione di molti pazienti (che tendono a usare questi farmaci in modo incongruo, ben al di là delle due settimane oltre le quali molto spesso si instaura una dipendenza) sia per la facilità (talora eccessiva) da parte della medicina generale ad utilizzare questi farmaci, erroneamente ritenuti innocui e semplici da utilizzare. Personalmente cerco di evitare l'utilizzo di questi farmaci se non nelle fasi iniziali, sicuramente la somministrazione continuativa come si fa per gli antidepressivi è assolutamente sbagliata. Il Clonazepam è senz'altro una BDZ molto ostica da togliere, un po' per la sua potenza intrinseca un po' per la sua breve emivita. Le tecniche per la disassuefazione sono molteplici e alcune di queste le ha giustamente citate lei. Sicuramente la conversione ad una BDZ a emivita lunga (diazepam, clordemetildiazepam)e successivamente un suo scalo lento (1 goccia ogni 3-7 gg) sono una strategia collaudata. L'uso degli stabilizzatori è un'altra tecnica estremamente valida soprattutto se abbinata alla precedente. Dalla mia esperienza il prodotto più valido è l'acido valproico per la sua spiccata attività gabaergica che si traduce con un effetto "mimetico" nei confronti delle BDZ; l'acido valproico può poi in seguito essere eliminato facilmente. Anche il trazodone, come Lei accennava, può essere utile soprattutto nell'insonnia da "rimbalzo", così come nell'ansia libera diurna possono essere utili sia il buspirone che il pregabalin. La scelta di una strategia rispetto ad un altra è cosa piuttosto complessa e delicata, ad appannaggio esclusivo di un medico psichiatra, rigorosamente a seguito di una visita (queste mie affermazioni hanno uno scopo solo divulgativo). Concludo con un breve cenno sulla clomipramina che lei assume da anni con effetto anche se con repentine ricadute alla sua sospensione. I motivi possono essere molteplici, tuttavia tenga presente che un farmaco di questo tipo va scalato gradualmente (anche se non dà dipendenza) e lentamente (anche mesi), talora anche se si osserva la massima prudenza in questo senso la sospensione non dà un buon esito: in questo caso potrebbe essere utile provare a sostituire gradualmente in qualche giorno questo triciclico con un più moderno serotoninergico selettivo (SSRI)e in seguito ritentare il divezzamento.
Cordiali saluti.
Dr. Claudio Lorenzetti
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Dr. Claudio Lorenzetti

[#2] dopo  
Utente 219XXX

Grazie per la risposta Dottor Lorenzetti, vorrei fare delle puntualizzazioni su quanto lei mi ha detto.Innanzitutto le vorrei chiedere se anche il lamictal può essere un valido supporto in questo momento, magari non a livello dell'acido valproico.Le chiedo questo perchè il mio psichiatra sarebbe intenzionato da tempo ad inserirlo nella terapia,non solo per la momentanea dissuefazione dalle benzodiazepine, ma proprio per una cura di lungo periodo.Questo principalmente per prevenire le ricadute, ma sopratutto per cercare di riuscire ad usare l'antidepressivo al minimo dosaggio possibile in modo da avere minori effetti collaterali,in particolare sulle funzioni sessuali.
Inoltre, lei mi dice di provare a passare dalla clomipramina ad un ssri per avere una sospensione più graduale.Il problema è che sembro avere una spiccata sensibilità all'effetto attivante di questi farmaci.In passato ho provato a passare alla sertralina, ma questa molecola mi ha provocato un notevole aumento dell'ansia,e ho dovuto sospenderla dopo circa 40 giorni perchè non mi dava nessun effetto terapeutico.Il mio psichiatra dice che rispondo meglio ai triciclici perchè hanno un effetto più sedativo e probabilmente perchè ho bisogno di un farmaco che sia attivo anche sulla noradrenalina.Potrei, secondo il suo parere, tentare di passare a farmaci di nuova generazione tipo venlafaxina o duloxetina? Oppure (ipotesi) tentare la strada di un ssri un pò meno attivante della sertralina,tipo fluvoxamina o citalopram? Grazie per la risposta.

[#3] dopo  
Dr. Claudio Lorenzetti

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La lamotrigina è un ottimo farmaco stabilizzatore nel Disturbo Bipolare ha pochissimi effetti collaterali, è generalmente ben tollerato (attenzione però alle possibili anche se molto rare reazioni cutanee) ed è particolarmente indicato in quelle forme caraterizzate da prevalenza di episodi depressivi. E' dotato di un leggero effetto dopaminergico per cui ha un attività antidepressiva che può permettere di evitare a lungo termine l'utilizzo combinato con gli antidepressivi. Questi ultimi (in particolari i triciclici) possono nelle terapie prolungate indurre una rapida ciclicità degli episodi ecco perchè la ricerca è sempre più orientata a strategie terapeutiche con monoterapie con stabilizzatoti dell'umore. Tra i nuovi antidepressivi uno dei meno "attivanti" è la mirtazapina, un farmaco ad azione combinata serotoninergica/noradrenergica. Venlafaxina è in pratica un serotoninergico in quanto la sua doppia attività si instaura solo a dosi elevate. Duloxetina è invece un vero farmaco a doppia azione, tuttavia la sua spiccata azione noradrenergica spesso non risulta compatibile nelle forme bipolari in quanto può determianre più di altri farmaci dei viraggi espansivi. Citalopram ma soprattutto fluvoxamina possono avere un effetto sedativo utile invece in queste forme.
saluti.
Claudio Lorenzetti
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Dr. Claudio Lorenzetti

[#4] dopo  
Dr. Silvio Presta

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Gentile utente,
aggiungo solo una piccola osservazione alle spiegazioni complete e competenti dell'amico Claudio. E' stata ipotizzata la possibilità che un uso continuativo di antidepressivi triciclici, quali la clomipramina, possa favorire l'induzione di una rapida ciclicità degli episodi (nel disturbo bipolare) e di recidive più frequenti e ravvicinate (nella depressione ricorrente). E' perciò corretto pensare ad una terapia stabilizzante la quale, evitando o riducendo molto il rischio di ricadute, di fatto previene anche tutte le manifestazioni ansiose che pressochè sempre si accompagnano agli episodi affettivi.
Cari saluti
Silvio Presta

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[#5] dopo  
Utente 219XXX

Grazie mille ad entrambi, Dottori Lorenzetti e Presta.Voglio concludere questo colloquio cercando di sciogliere gli ultimi dubbi che mi rimangono.Sul Lamictal vorrei sapere se gli effetti collaterali a livello cutaneo sono frequenti oppure no, e se è possibile prevenirli cominciando con dosi molto basse e progressivamente aumentarle.Sulla mirtazapina, una puntualizzazione.Come vi ho scritto nel primo messaggio la sto usando in abbinamento alla clomipramina, con eccellenti risultati sulla qualità del sonno in particolare per i risvegli precoci.Su di me è però completamente inefficace in monoterapia,l'ultima ricaduta è arrivata propio mentre la stavo prendendo a dosaggio pieno, ho dovuto quindi riprendere la clomipramina.Il mio psichiatra lo considera comunque un antidepressivo di seconda scelta, inoltre mi ha provocato un aumento di peso incontrollabile e sostanzioso.Sulla mia ciclicità molto rapida che dire? Il mio psichiatra dice che ci potrebbero essere degli "indizzi" per cui il mio disturbo possa essere il disturbo bipolare di tipo 2, con leggera o assente ipomania e prevalenza di crisi depressive.Per questo voleva aggiungere lo stabilizzatore. Per quello che riguarda l'antidepressivo, credo che lo psichiatra voglia passare alla venlafaxina, che se non sbaglio un recente studio svolto in Canada,lo considera il miglior farmaco per le depressioni resistenti e con molte ricadute.Semmai, sulla base delle vostre indicazioni, discutero con lui della possibilità di usare la venlafaxina a dosaggi bassi,in modo di avere un'azione diretta solo sulla serotonina.Cordiali saluti.

[#6] dopo  
Dr. Claudio Lorenzetti

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L'uso della lamotrigina non comporta gravi rischi di reazioni cutanee, dalla mia esperienza personale tali reazioni risultano meno frequenti che in altre molecole (es. acido valproico), tuttavia in letteratura è riportato che tali reazione possono essere di una certa intensità. Sicuramente è necessario aumentare la dose molto lentamente partendo da dosi molto basse (25 mg) e sospendere immediatamente nel caso si verificassero delle lesioni cutanee e/o mucose. Comunque si tratta di episodi piuttosto rari. La Mirtazapina non è un antidepressivo poco effeicacie, lo è in alcune forme, in altre, in particolare in quelle con quota ansiosa elevata e nelle forme bipolari gravi può essere un presidio terapeutico molto valido. Quanto all'insorgenza della rapida ciclicità con questo farmaco non mi risulta che vi siano datio a riguardo come invece ve ne sono per i triciclici. Infine la venlafaxina, farmaco a prevalente azione serotoninergico è riportata la sua efficacia sul lungo termine nella prevenzione delle ricadute: è anche vero però che gli altri farmaci non sono stati ancora studiati sul lungo termine per cui non si può dire che la venlafaxina sia superiore, tra l'altro non vi sono studi di confronto con i serotoninergici.
Cordiali saluti.
Dr. Claudio Lorenzetti
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[#7] dopo  
Utente 219XXX

Avevo detto di concludere il colloquio con il messaggio precedente, ma mi sono sorti dei dubbi...confido nella vostra pazienza...
Sulla mirtazapina:non ho la competenza per dire se sia un farmaco di seconda scelta o meno,quel che è certo è che su di me,in monoterapia, non aveva alcun effetto antidepresivo. C'è da dire che nella mia patologia vi è una comirbidità con il disturbo di panico.Quindi può darsi che la mirtazapina non agendo direttamente sul recettore principale della serotonina, sia poco attiva su questo genere di patologia.

Sul Lamictal: quanto tempo impiegano gli antiepilettici a stabilizzare l'umore? C'è un tempo di latenza come per gli antidepressivi e ci può essere un peggioramento iniziale dell'ansia? Qual è nella sua esperienza il dosaggio ottimale di questo stabilizzatore per prevenire le ricadute?

Un sentito ringraziamento a tutti i dottori di questo sito, ma in particolare al Dottor Lorenzetti.Grazie di cuore.

[#8] dopo  
Dr. Claudio Lorenzetti

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La mirtazapina non è assolutamente un antidepressivo di seconda scelta, lo è solo in quelle forme depressive in cui la componente ansiosa è minima. Gli stabilizzatori dell'umore richiedono svariate settimane per ottenere l'effetto terapeutico: il motivo è legato principalmente al raggungimento a livello del plasma sanguigno di un livello terapeutico (es.: litio)o di un dosaggio riconosciuto da studi controllati come il minimo efficace (nel caso della lamotrigina è intorno ai 100 mg/die, che viene raggiunto in circa 2 mesi per la necessità di evitare reazioni cutanee con aumenti più repentini della dose).
saluti.
Dr. Claudio Lorenzetti
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