I Cavernomi Cerebrali

Definizione

I cavernomi sono malformazioni vascolari benigne, a basso flusso, ben circoscritte (Fig.1 e 2).

I termini “cavernoma”, “angioma cavernoso”, “emangioma” e “malformazione cavernosa cerebrale (CCM)” sono sinonimi ed identificano la medesima condizione patologica.

Fig.1. Risonanza Magnetica cerebrale che mostra un cavernoma –freccia- di circa 3 cm di diametro localizzato nel lobo frontale destro

Fig.2. Risonanza Magnetica che evidenzia un cavernoma cerebrale -freccia- localizzato in corrispondenza dell’area cerebrale deputata al movimento dell’arto superiore controlaterale. In questo paziente il sanguinamento del cavernoma ha determinato la comparsa di un deficit di forza all’arto superiore sn.

 

Come appaiono?

Ad occhio nudo i cavernomi appaiono simili ad una mora. Possono variare in diametro da pochi millimetri fino a qualche centimetro. All’esame istologico i cavernomi sono formati da piccole caverne multiple di varia grandezza, riempite di sangue, delimitate da un singolo strato di cellule endoteliali. Tali cellule endoteliali sono simili a quelle dei vasi normali; tuttavia lo strato di endotelio è l’unico presente e pertanto fragile. Al cavernoma può essere associato un angioma venoso.

 

Dove si manifestano?

Possono presentarsi in qualsiasi area dell’encefalo. In circa l’80% dei casi sono localizzati negli emisferi cerebrali. Negli altri casi colpiscono il cervelletto o il tronco cerebrale. Meno frequentemente i cavernomi possono localizzarsi nel midollo spinale.

 

Quante persone hanno un cavernoma?

Si stima che circa l’1% della popolazione possieda un cavernoma (1 su 100-200 persone). La maggior parte delle persone diventa sintomatica tra il ventesimo ed il trentesimo anno di età. Più del 30% delle persone affette da cavernoma hanno sintomi ad esso correlati.

 

Si possono ereditare?

Generalmente i cavernomi sono spontanei. Esiste una forma familiare (cavernomatosi familiare) che può essere ereditata, che si manifesta perlopiù con formazioni multiple (20%). Nella forma familiare si ha il 50% di possibilità di ereditare la malattia. Sono almeno 3 i geni implicati nella cavernomatosi familiare; la mutazione di uno di questi determina la comparsa della malattia.

 

Come si manifestano?

Dipende dal compartimento anatomico e funzionale dell’encefalo in cui sono localizzati. I cavernomi cerebrali possono manifestarsi con crisi epilettica (crisi tipo assenza o crisi tonico-cloniche) o deficit neurologici (ad esempio un deficit di forza agli arti, un disturbo del linguaggio). I sintomi sono generalmente transitori, ma possono richiedere mesi per essere risolti.

In alcuni casi i cavernomi cerebrali -in particolari quelli localizzati nel tronco cerebrale e nel cervelletto- si possono manifestare con idrocefalo (una condizione in cui aumenta il contenuto del liquor all’interno dei ventricoli cerebrali, causando nausea, vomito, disturbi specifici dei movimenti oculari, fino a manifestazioni molto gravi come sonnolenza e coma).

Il 50% dei cavernomi diagnosticati sono reperti occasionali, cioè scoperti accidentalmente durante l’esecuzione di una TC o RM cerebrale eseguita per altri motivi.

 

Come possono sanguinare i cavernomi?

I cavernomi possono sanguinare con modalità diverse:

- Piccolo sanguinamento all’interno del cavernoma. In tal caso l’intervento chirurgico può non essere indicato, ed il sanguinamento tende a riassorbirsi. Tuttavia, piccole emorragie ripetute possono provocare un deterioramento delle funzioni neurologiche.

- Sanguinamento profuso all’interno del cavernoma causandone un aumento di volume e conseguentemente una compressione invalidante sulle strutture dell’encefalo.

- Sanguinamento profuso attraverso una breccia nelle pareti del cavernoma, causando una vera e propria emorragia cerebrale.

 

Come si diagnosticano?

Il gold standard per la diagnosi di un cavernoma è la Risonanza Magnetica Cerebrale senza e con mezzo di contrasto e con sequenze “gradient echo” (Fig.1 e 2).

 

Qual è il rischio di sanguinamento dei cavernomi?

Il sangue scorre nel cavernoma con un basso flusso e a bassa pressione. Pertanto, generalmente il rischio di emorragia di un cavernoma è piuttosto basso.

In particolare e' necessario dinstinguere due gruppi di pazienti:

1) Pazienti nei quali il cavernoma è stato scoperto incidentalmente o a seguito di crisi epilettiche: rischio di sanguinamento è dello 0.6%/anno (1,2)

2) Pazienti nei quali il cavernoma si sia manifestato a seguito di una emorragia: il rischio di risanguinamento è maggiore, del 4,5%/anno (1,2)

Inoltre, la localizzazione infratentoriale profonda del cavernoma (tronco cerebrale, cervelletto, nuclei della base, talamo) è considerata un fattore importante che aumenta il rischio di sanguinamento (3,4,5). I cavernomi in tali localizzazioni causano deficit neurologici invalidanti in una percentuale di casi maggiore rispetto ai cavernomi più superficiali.

 

Quando è indicata l’asportazione chirurgica dei cavernomi?

L’asportazione chirurgica è indicata quando un cavernoma accessibile chirurgicamente abbia sanguinato determinando un deterioramento neurologico, e nei pazienti con crisi epilettiche che non rispondono positivamente alla terapia con farmaci antiepilettici.

Nel caso non sia indicata l’asportazione chirurgica sarà comunque necessario eseguire una risonanza magnetica cerebrale di controllo ad intervalli regolari.

 

Qual è la prognosi?

L’asportazione completa di un cavernoma determina la guarigione. Le raffinate tecniche di microneurochirurgia, di neuronavigazione guidata dalle immagini, di neurofisiologia intraoperatoria e le più approfondite conoscenze di anatomia funzionale cerebrale consentono di ottenere ottimi risulati con un basso tasso di complicanze. L’intervento viene generalmente eseguito in anestesia generale. La maggior parte dei pazienti viene dimessa pochi giorni dopo l’intervento e ritornano all’attività lavorativa dopo poche settimane. Tuttavia pazienti con deficit neurologici possono necessitare di un lungo periodo di riabilitazione.

Nei casi in cui il cavernoma sia localizzato in un’area ad elevata complessità anatomica e funzionale (ad esempio aree cerebrali che sottendono alle funzioni motorie o del linguaggio), può essere indicato il mappaggio cerebrale delle funzioni e l’asportazione del cavernoma a paziente sveglio (“Awake surgery”).

Nei casi in cui il cavernoma sia localizzato nel tronco cerebrale (generalmente nel ponte) o nel midollo spinale, il trattamento chirurgico è notevolmente più complesso. D’altra parte il sanguinamento di un cavernoma del tronco cerebrale o del midollo spinale è più pericoloso per le funzioni neurologiche e per la vita. Le tecniche di monitoraggio neurofisiologico consentono di controllare l’integrità dei nervi cranici e delle vie nervose che controllano i movimenti durante l’asportazione del cavernoma, per ridurre al minimo i rischi di deficit neurologici permanenti.

 

Cosa non sappiamo ancora dei cavernomi?

- Non conosciamo ancora il meccanismo con cui i vasi anomali che costituiscono il cavernoma si formano. Pertanto non possiamo pensare di interferire con esso.

- Non conosciamo ancora quali siano i fattori che determinano il sanguinamento o il risanguinamento di un cavernoma. Pertanto, non sappiamo ancora come ridurre il rischio di sanguinamento di un cavernoma.

- Nelle forme genetiche multiple, non possiamo stabilire quale dei cavernomi visibili alla risonanza magnetica ha un maggiore rischio di sanguinare.

 

Conclusioni

I cavernomi cerebrali sono malformazioni vascolari benigne, a basso flusso, ben circoscritte.

Per lesioni scoperte incidentalmente raramente è indicata la chirurgia.

E’ indicata la chirurgia per lesioni accessibili chirurgicamente e che determinino:

- deficit focali

- emorragia sintomatica

- crisi epilettiche di nuova insorgenza

- difficoltà a gestire le crisi con la terapia farmacologica.

 

Bibliografia

1) Washington CW, McCoy KE, Zipfel GJ. Update on the natural history of cavernous malformations and factors predicting aggressive clinical presentation. Neurosurg Focus. 2010 Sep;29(3):E7. Review.

2) Kondziolka D, Lunsford LD, Kestle JR: The natural history of cerebral cavernous malformations. J Neurosurg 83:820–824, 1995

3) Porter PJ, Willinsky RA, Harper W, Wallace MC: Cerebral cavernous malformations: natural history and prognosis after clinical deterioration with or without hemorrhage. J Neurosurg 87:190–197, 1997

4) Voigt K, Yaşargil MG: Cerebral cavernous haemangiomas or cavernomas. Incidence, pathology, localization, diagnosis, clinical features and treatment. Review of the literature and report of an unusual case. Neurochirurgia (Stuttg) 19:59– 68, 1976

5) Vaquero J, Leunda G, Martínez R, Bravo G: Cavernomas of the brain. Neurosurgery 12:208–210, 1983

 

Data pubblicazione: 25 aprile 2011