Gli impianti immediati post-estrattivi

Introduzione

Per implantologia immediata post-estrattiva si intende l’inserimento di un impianto subito dopo l’estrazione del dente, è questa una tecnica chirurgica ampiamente studiata e praticata.

Classicamente l’implantologia post-estrattiva immediata è stata introdotta in quanto si è pensato che con gli impianti post-estrattivi si potesse mantenere il profilo dei tessuti molli, preservare i volumi della cresta ossea (che è soggetta a riassorbimento a seguito dell’estrazione dentaria) e al contempo ridurre la durata complessiva del piano di trattamento che viene proposto al paziente.

Oggi sappiamo che i vantaggi che ci offre questa tecnica chirurgica sono fondamentalmente due:

1. evita il secondo intervento con il quale si andrebbe ad inserire un impianto in un sito osseo post-estrattivo ormai guarito (a distanza di circa 3 mesi dall’estrazione),

2. riduce il tempo che intercorre tra l’estrazione del dente e la protesizzazione riducendo così il periodo di edentulia ed il tempo totale di trattamento del paziente.

Diversi studi hanno dimostrato che la percentuale di successo di questo tipo di intervento è sovrapponibile a quella degli interventi di implantologia tradizionale (con inserzione dell’impianto in un sito osseo guarito).

Allo stesso modo è stato dimostrato che è possibile praticare in maniera predicibilmente soddisfacente l’implantologia immediata post-estrattiva anche dopo l’estrazione di elementi dentari che presentano processi flogistici cronici periapicali (granulomi).

 

Riassorbimento osseo ed impianti immediati post-estrattivi

Numerosi studi han messo in discussione la possibilità, un tempo ritenuta possibile, che inserire un impianto subito dopo l’estrazione dentaria potesse limitare il riassorbimento osseo conseguente all'estrazione stessa.

Uno dei fattori che condiziona il riassorbimento osseo è la modificazione dell’apporto vascolare a livello del sito post-estrattivo.

La vascolarizzazione dei tessuti duri e molli del cavo orale ha origine da vasi sanguigni presenti nella midollare ossea (vascolarizzazione alveolare), nel legamento alveolo dentario (vascolarizzazione parodontale) e nel periostio (vascolarizzazione periostale/muco-gengivale).

A- giunzione amelo-cementizia dell'elemento dentario

B- gengiva

1-vascolarizzazione parodontale

2-vascolarizzazione alveolare

3-vascolarizzazione periostale/muco-gengivale

 

 

 

Con l’estrazione dentaria viene meno l’apporto vascolare legato al legamento alveolo dentario che viene perso insieme all’elemento dentario che viene estratto.

A questo punto è doveroso fare una considerazione anatomica: l’alveolo dentario è posizionato in maniera eccentrica all’interno del processo osseo alveolare essendo, mediamente, più spostato verso il versante vestibolare (per versante vestibolare si intende quello più esterno, quello cioè che guarda guance e labbra) questo comporta che la parete ossea vestibolare è, mediamente, più sottile di quella linguo/palatale dove è presente una importante quota di midollare ossea.

A seguito dell’estrazione dentaria si ha un riassorbimento osseo più marcato proprio sul versante vestibolare della cresta ossea ed il motivo è da ricercare nel fatto che la parete ossea vestibolare, più sottile di quella linguo/palatale, sia quella che trae il suo massimo apporto vascolare proprio dai vasi provenienti nel legamento alveolo-dentario , vasi che insieme al legamento vengon persi con l’estrazione dentaria. Nella parte linguale dell’ alveolo invece si fa importante anche la quota di vascolarizzazione proveniente dalla midollare ossea, che abbiam detto esser ben rappresentata in questo settore. Dunque linguo /palatalmente il riassorbimento osseo post-estrattivo sarà inferiore.

Si è indagato che ruolo potesse avere l’incisione e lo scollamento di un lembo gengivale (fasi chirurgiche classicamente presenti in un intervento di chirurgia implantare) sul riassorbimento della cresta ossea, se cioè incisione e scollamento del lembo, in un intervento di implantologia immediata post-estrattiva, potessero rappresentare un fattore favorente il riassorbimento osseo. In uno studio del 2010 condotto su modello animale, Caneva, Botticelli et al concludono che il posizionamento di impianti in alveoli post-estrattivi con tecnica senza lembo non previene il riassorbimento dell'osso alveolare e non influenza le dimensioni del processo alveolare rispetto al convenzionale inserimento di impianti con tecnica a lembo.

Alla luce di quanto detto si può affermare che buona parte della letteratura scientifica (sicuramente la più recente letteratura scientifica) non supporta la scelta di utilizzare gli impianti post-estrattivi per ridurre il riassorbimento osseo crestale.

 

Criticità di questo tipo di intervento

E’ evidente che inserire un impianto in un sito immediato post-estrattivo che dovrà subire un rimodellamento osseo può rappresentare una difficoltà per un implantologo poco esperto.

Oltre alle difficoltà tecniche insite in questo tipo di intervento dovute alla gestione più complessa dei tessuti molli, all’ottenimento della stabilità primaria dell’impianto e alla scelta dell’asse di inserzione e della posizione implantare più corretta, se non si è in grado di prevede come avverrà il rimodellamento osseo post-estrattivo ci si potrà trovare di fronte a problematiche che potranno compromettere dal punto di vista estetico e/o funzionale la riabilitazione implanto/protesica. E il risultato potrebbe essere un insuccesso.

Uno degli aspetti critici per definire il successo di un impianto post-estrattivo inserito in un settore ad elevata valenza estetica è la stabilità nel tempo dei tessuti perimplantari (osso e gengiva).

La stabilità di questi tessuti è determinata da diversi fattori tra i quali gioca un ruolo importante, pur non essendo l’unico fattore ad esser chiamato in causa, la posizione in cui viene inserito l’impianto. Si è visto che se l’impianto post-estrattivo (ma il discorso è valido anche per impianti inseriti in siti ossei guariti) si trova ad esser molto vicino al versante osseo vestibolare (quello che subirà il maggior rimodellamento) il rischio di avere una recessione (retrazione) ossea e/o gengivale è decisamente superiore rispetto a quello che avremmo con un impianto inserito più spostato palatalmente.

Risultato estetico insoddisfacente per grossa
recessione dei tessuti vestibolari all'impianto

La stabilità dimensionale dei tessuti perimplantari può esser influenzata da una corretta gestione dello spazio residuo tra impianto e parete ossea alveolare (è quasi sempre presente uno spazio residuo tra osso alveolare ed impianto in quanto c’è discrepanza tra la sezione del corpo implantare e quella dell’alveolo post-estrattivo): l’innesto di materiali particolati ossei o sintetici può contrastare il riassorbimento osseo orizzontale in quanto tali materiali solitamente presentano un riassorbimento più lento rispetto all’osso autologo (l’osso del paziente).

Innesto di osso eterologo particolato a colmare il gap presente tra
l'impianto e le pareti ossee del sito post-estrattivo

 

Discussione

Se è vero che con gli impianti immediati post-estrattivi non si previene il riassorbimento osseo è anche incontrovertibilmente vero che restano validi i vantaggi di questo tipo di intervento in termini di riduzione delle fasi chirurgiche e di riduzione dei tempi del trattamento.

E’ sufficiente questo per decidere di adottare sempre e comunque questa tecnica? 
Probabilmente la risposta è no.

La scelta del tipo di intervento da eseguire deve senz’altro considerare anche altri fattori che sono parimenti importanti tenendo sempre presente che l’obiettivo finale della riabilitazione è la massima soddisfazione del paziente.

La prima e più importante considerazione che possiamo fare è che  l'operatore che propone una riabilitazione implantoprotesica deve tenere sempre presente quelle che sono le aspettative del paziente: in pazienti con elevate esigenze estetiche che magari richiedono l’intervento in un settore del cavo orale in cui la valenza estetica è elevatissima (ad esempio nel settore frontale superiore) la scelta se eseguire o meno un impianto immediato post-estrattivo deve essere attentamente ponderata e non può non tener conto di quelle che son le capacità la preparazione e l’esperienza dell’operatore nella gestione di questo tipo di intervento. Stesso discorso può esser fatto in quei casi in cui è presente uno scarso spessore osseo, in cui il sito post-estrattivo non è ben conservato, nei casi in cui son presenti processi infiammatori endodontici o parodontali o c’è una non ottimale condizione parodontale nei denti contigui al sito implantare o in presenza di un biotipo gengivale sottile oppure ancora in presenza di una linea del sorriso piuttosto alta (pazienti che scoprono molto i denti ed in parte la gengiva quando ridono).

 

Conclusioni

Possiamo concludere dicendo che in tutti quei casi per così dire “più critici” gioca un ruolo fondamentale, nella riuscita della tecnica, l’abilità del chirurgo orale: la tecnica è cioè operatore-dipendente. Il chirurgo orale esperto e preparato potrà in molti casi ottenere eccellenti risultati nell’implantologia immediata post-estrattiva anche in presenza di quelle che per un chirurgo orale meno esperto potrebbero essere controindicazioni relative all’esecuzione dell’intervento.

Detto questo va ricordato sempre che non esiste solo l’implantologia immediata post-estrattiva ma risulta ancora attualissima e foriera di grandi soddisfazioni l’implantologia tradizionale eseguita su un processo osseo alveolare guarito dagli esiti delle precedenti estrazioni.

 

Casi clinici esemplificativi

 

Caso clinico 1:

1. residuo radicolare dell'elemento 4.5
2. aspetto radiografico preoperatorio
3. il residuo radicolare estratto
4. l'alveolo dentario post-estrattivo
5. preparazione del sito implantare
6. la guarigione avviene in maniera transmucosa
7. il restauro protesico in visione occlusale
8. aspetto radiografico finale

 

Caso clinico 2:

1. residuo radicolare dell'elemento dentario 2.4
2. aspetto radiografico preoperatorio
3. il residuo radicolare estratto
4. alveolo dentario post-estrattivo
5. l'impianto inserito
6. innesto di osso eterologo a colmare il gap vestibolare
7. guarigione sommersa
8. aspetto radiografico nell'immediato post-operatorio
9. è stata mantenuta la stabilitàdei tessuti peri-implantari
10. il restauro protesico
11. aspetto radiografico finale

 

 

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Data pubblicazione: 31 agosto 2012