Gli effetti parodontali dei traumi di occlusione

Il trauma di occlusione è il risultato della perdita di adattamento del parodonto alle forze occlusali, conseguente alla modificazione delle forze stesse o ad una diminuita resistenza del parodonto. L'eliminazione del trauma richiede la risoluzione del precontatto e una terapia specifica, con eventuale ricorso a metodiche conservative oppure protesiche.

Nell'ambito dell'odontoiatria in generale e della parodontologia in particolare un capitolo di grandissima importanza è rappresentato dal trauma da occlusione. Per descrivere questo fenomeno sono stati coniati molti termini, quali: "trauma occlusale, traumatismo occlusale, occlusione traumatogena, occlusione traumatica".

Tra tutti, quello che oggi è ritenuto più valido è il termine " trauma di occlusione" formulato da Glikmann, poiché esso, sebbene non caratterizzi la localizzazione del trauma, definisce tuttavia il risultato della disfunzione e introduce il concetto eziologico.

Per "trauma di occlusione" si intende il danneggiamento singolo degli elementi del parodonto o dei muscoli o dell'articolazione temporo-mandibolare, o di tutti insieme questi elementi, a causa di forze incontrollabili che si sviluppano durante l'apertura e chiusura della bocca.

Le prime osservazioni su questo problema risalgono ai greci e ai romani, ma spetta ai medici italiani del Rinascimento il merito di aver capito l'importanza dell'argomento e di averne fatto oggetto di intensi studi, che impegnarono anche nei secoli successivi numerosi ricercatori. Tra questi è doveroso citare in ordine cronologico Karoly che ha introdotto il termine " disfunzione del sistema stomatognatico ", Stillman che nel 1919 pubblicò un articolo intitolato " Occlusione Traumatica ", poi Gottlieb,Orban, Glikman, Lindhe, Ramfjord e altri ancora.

La perdita dell'adattamento del parodonto

Il fenomeno insorge dal momento in cui per uno dei motivi, cui sopra ho accennato, si altera,diminuisce,si neutralizza o scompare la capacità di adattamento del parodonto alla forza di occlusione.

Glikman ha condotto un'analisi qualitativa di queste forze (rifacendosi al postulato della fisica secondo cui a ogni azione - forza di occlusione in questo caso- corrisponde una reazione), che ha scomposto in diversi componenti: grandezza, direzione, frequenza e durata.

La grandezza della forza, secondo Glikman, è in relazione con la densità dell'osso alveolare,la direzione con il corrispondente assorbimento o aumento dell'osso alveolare, la durata è in rapporto, sempre, con l'assorbimento osseo e la frequenza con la capacità di adattamento dell'osso.

Le cause per cui una forza applicata in un punto crea un trauma sono essenzialmente due:

a) modificazione della forza,

b) diminuzione della resistenza dei tessuti parodontali.

E' possibile affermare che il trauma di occlusione è il risultato di un disturbo e non è esso stesso un disturbo vero e proprio. In altre parole non ha importanza il modo in cui le due arcate vengono a contatto, ma le conseguenze di tale contatto.

Questo è il motivo per cui oggi capita di osservare pazienti che mostrano una occlusione anomala, i quali però non presentano aree di alterazione parodontale, oppure pazienti che mostrano un'occlusione normale, ma con trauma notevolmente esteso.

Il meccanismo di formazione del trauma

Secondo numerosi autori, il trauma di occlusione si distingue in:

a) trauma di occlusione primario,

b) trauma di occlusione secondario.

Per trauma di occlusione primario si intende il trauma che si determina applicando una eccessiva forza in una zona che prima era completamente sana, come avviene, per esempio, quando su un dente che riposa su un parodonto integro si esegue un'otturazione alta.

Per trauma di occlusione secondario si intende, invece, il danno provocato dall'applicazione di una forza, che in condizioni normali sarebbe sufficientemente sopportata, su un elemento dentale che poggia su un parodonto compromesso. 

Gli stadi della formazione del trauma di occlusione sono:

a) insulti meccanici,

b) riparazione,

c) riformazione adattata del paradenzio.

Il meccanismo è molto complesso e ancora non sono stati completamente chiariti tutti gli eventi a livello istologico. A questo proposito sono state formulate diverse teorie, ma tra tutte quella che oggi gode di maggior credito è la teoria di Orban, secondo la quale una forza abnormemente elevata nello spingere il dente dentro l'alveolo determina:

a) allargamento dello spazio periradicolare,

b) trombosi (stasi vascolare),

c) emorragia,

d) assorbimento osseo,

e) necrosi più o meno grave del legamento parodontale.

Alcuni autori giunsero alla conclusione che la zona della biforcazione e della triforcazione è la più sensibile all'azione di forze elevate.

Glikman divise le aree del paradenzio in due zone:

a) zona di irritazione, che comprende la gengiva marginale e interdentale,

b) zona di ipodistruzione,cui appartengono le fibre transettali e le fibre alveolari, sia vestibolari che linguali.

Rifacendosi a questa classificazione, gli autori moderni sono portati a credere, generalmente, che solo fattori irritativi locali, agendo sulla gengiva marginale, possano provocare una gengivite, mentre il trauma di occlusione altera i tessuti sottostanti, non instaurando alcun rapporto con la gengiva marginale. Quindi inizialmente possono agire contemporaneamente sullo stesso dente due fenomeni patologici tra loro indipendenti. Solo in un secondo momento, quando cioè l'infiammazione gengivale si propaga al già danneggiato ambiente dell'attacco epiteliale, i due stati patologici si unificano.

Fin qui tutti gli autori sono d'accordo; è la ricerca della causa dell'assorbimento angolare osseo che ha fatto sorgere accese diatribe. Mentre per alcuni l'insorgenza di questo fenomeno si verificherebbe perchè nel trauma viene influenzato più il legamento parodontale che l'osso, per altri le forze influenzano soprattutto le fibre della cresta alveolare e quelle transettali. 

Ramfjord e Ash giungono a queste conclusioni:

a) il trauma di occlusione non si origina dalla gengivite e nemmeno trasforma la gengivite in parodontite,

b) la formazione di tasche infraossee non è in rapporto in presenza d'infiammazione,

c) il trauma di occlusione svolge un ruolo molto relativo nella parodontite iniziale e media.

Diagnosi e terapia

Per poter diagnosticare un trauma di occlusione occorre basarsi sulla combinazione dei tessuti di due esami quello clinico e quello radiologico. I segni caratteristici sono:

a) aumento della mobilità del dente (esame clinico),

b) aumento dello spazio del legamento parodontale (esame radiologico),

c) assorbimento angolare (esame clinico e radiologico),

d) assorbimento della radice (esame radiologico),

e) emigrazione patologica dei denti anteriori (esame clinico).

Il trattamento terapeutico prende il nome di "regolarizzazione occlusale" e può richiedere o una semplice eliminazione di un precontatto, oppure, addirittura, una ricostruzione occlusale con ricorso all'odontoiatria conservativa,protesica,ortodontica.

Queste le diverse fasi di trattamento:

a) terapia ortodontica,

b) splinting provvisorio,

c) placche di scarico,

d) molaggio selettivo,

e) conservativa,

f) protesi,

g) splinting definitivo.

Un problema divide ancora diversi autori: la scelta del momento più opportuno per iniziare il trattamento nei pazienti che presentano anche malattie parodontali. Posti di fronte a pareri decisamente contrastanti, si propende per una soluzione intermedia. che prevede la cura iniziale della malattia parodontale e il successivo abbassamento dei contatti prematuri più evidenti rinviando la soluzione del problema alla fine del trattamento parodontale. E' stato infine osservato che forze superiori alla norma possono provocare iperemie della polpa con sensibilità al freddo, pulpite, necrosi,pulpolite,assorbimento della radice, frattura del dente e della radice.

Bibliografia:

  • M. Karolyi
  • Glikman
  • Smulow
  • Moreau
  • Carranza
  • Orban
  • Gottlieb
  • S. Stahl
  • Stillman