Le alterazioni del palato molle e della gola nell'atto del russare e nell'apnea del sonno

Quando il russare può diventare apnea del sonno

Il russamento e le apnee ostruttive del sonno possono essere considerati due entità cliniche distinte nel contesto dei disturbi respiratori del sonno.

Il russare è molto spesso l’espressione acustica delle vibrazioni dei tessuti molli della gola, localizzati soprattutto a livello di palato molle, ugola e faringe.

L’apnea ostruttiva è invece caratterizzata dal ripetuto restringimento del calibro delle vie aeree superiori di pertinenza otorinolaringoiatrica (ipopnea) fino al collasso totale delle mucose (apnea).

Il meccanismo che dalla semplice vibrazione porta in maniera progressiva alla riduzione ed infine alla chiusura dello spazio respiratorio nella gola è solo in parte conosciuto.

Nel paziente che russa, ma che non è soggetto ad apnee, la video fibroscopia delle prime vie aeree evidenzia notevoli vibrazioni del palato molle ed una riduzione concentrica dello spazio respiratorio dietro il palato stesso.

Nel paziente affetto da apnea ostruttiva si osserva invece il rilievo video endoscopico di un collasso delle mucose ad uno o più livelli (dietro il palato, orofaringeo, ipofaringeo).

Durante l’apnea del sonno è possibile distinguere tre quadri endoscopici:

• Tipo I: restringimento o collasso solo nella regione retropalatale
• Tipo II: restringimento o collasso sia a livello retropalatale che retrolinguale
• Tipo III: restringimento o collasso solo nella regione retrolinguale

Da quanto descritto è facile intuire l’importanza del palato molle (velo pendulo) nel meccanismo che determina russamento ed apnee del sonno. Un accurato esame della struttura e della funzione delle mucose annesse alla gola è pertanto essenziale per un corretto inquadramento del russatore, soprattutto nella prospettiva di procedure terapeutiche che in molti casi coinvolgono le regioni del palato e della lingua.

In una patologia a genesi complessa, quale la sindrome delle apnee ostruttive del sonno, una diagnosi mirata è quanto mai elemento insostituibile per effettuare la scelta terapeutica corretta, senza esporre il paziente ad inutili rischi.

Palato molle, ugola e faringe nell’atto del russare

Il palato molle possiede importantissime funzioni legate alla deglutizione, alla suzione, alla fonazione ed al meccanismo del vomito, proteggendo il naso dall’inalazione dei succhi acidi refluiti nella bocca.

Durante la chiusura del palato molle, ovvero il suo meccanismo d’azione più delicato, il velo si alza in direzione postero-superiore, andando a stretto contatto con la parete posteriore del faringe. Procedure chirurgiche troppo aggressive (quali la plastica del palato e l’asportazione dell’ugola) che, incautamente, alterino la suddetta chiusura, possono essere causa di invalidità gravi quanto permanenti.

Il dato più rilevante nell’ispezione del palato molle risulta essere la lunghezza.

Il palato viene considerato eccessivamente lungo se più di 1/3 dell’ugola viene nascosto, durante l’apertura della bocca a lingua non sporta, al di dietro dell’attaccatura posteriore della lingua.

L’ugola è invece da ritenersi troppo lunga (dolicougola) se misura più di 1,5 cm e viene definita ingrossata (megaugola) se il suo spessore è superiore a 1 cm.

Lunghezza e consistenza di palato molle ed ugola devono quindi essere associati all’indice di massa corporea, il BMI (un particolare quoziente fra altezza e peso corporeo) ed alla circonferenza del collo, al fine di stabilire la gravità del quadro clinico.

Nel paziente che russa e/o lamenta apnee del sonno è di comune riscontro evidenziare come la mucosa di palato molle ed ugola sia arrossata ed edematosa (ripiena di liquidi in eccesso); questo rilievo è la logica conseguenza del trauma meccanico provocato dalle abnormi vibrazioni generate durante il russare.

Il rapporto fra la lingua ed il palato nell’apnea del sonno

La posizione relativa assunta dalla lingua e dal palato molle viene classificata secondo l’indice modificato di Mallampati, un coefficiente introdotto dagli anestesisti per valutare la difficoltà all’intubazione durante le anestesie generali.

La scala modificata di Mallampati è un buon fattore di predizione della gravità dell’apnea ostruttiva, quanto di semplice e veloce interpretazione.

La lunghezza assoluta della lingua costituisce un altro parametro facilmente quantificabile, protrudendo al massimo la lingua stessa e cercando di arrivare alla punta del mento. La lingua di dimensioni aumentate (macroglossia) è un fattore di rischio per lo sviluppo di apnee del sonno.

Le tonsille palatine sono il principale elemento determinante nella genesi delle apnee dei bambini: poiché il tessuto linfatico tonsillare ha la naturale tendenza a riassorbirsi nel corso della vita, tale ruolo è meno evidente nell’adulto. Le tonsille palatine vengono classificate secondo una scala che considera la loro estensione mediale verso l’ugola, dal I al IV grado. Nel russamento l’indicazione terapeutica alla tonsillectomia deve pertanto essere sempre attentamente valutata nel rapporto rischi/benefici, trattandosi di una metodica altamente invasiva.

Un’altra importante struttura coinvolta nel meccanismo del russamento è rappresentata dal tessuto molle della parete laterale del faringe: un suo restringimento, a partire dalla superficie peritonsillare escludendo le tonsille, superiore al 25% viene considerato patologico. Questo dato è verificabile solo mediante video fibroscopia otorino, esame fondamentale per qualsiasi valutazione preliminare del paziente che russa.

La fibroscopia del naso e della gola nella diagnosi differenziale fra russamento ed apnea del sonno

La fibroscopia permette un’ispezione della gola in condizioni naturali (a bocca chiusa) e dinamiche, tramite la cosiddetta manovra di Muller, che simula un’apnea ostruttiva e permette pertanto di localizzare i siti di chiusura al transito dell’aria.

La manovra di Muller consente di effettuare un’ipotesi di efficacia di eventuali procedure terapeutiche del palato e della lingua: un collasso a livello della regione retrolinguale è, per esempio, correlato con una bassa percentuale di successo della chirurgia palatale.

La diagnostica per immagini nella sindrome delle apnee ostruttive del sonno

Anche alcune indagini radiografiche risultano di aiuto nell’individuare le anomalie di posizione di strutture proprie della gola e vicine ad essa.

Viene molto spesso prescritta la valutazione cefalometrica mediante Rx telecefalo, una radiografia della testa e del collo condotta in proiezione laterale, ove si procede ad individuare specifici punti di riferimento (ossa), tracciandone diametri e calcolandone distanze. In particolare il legame fra un piccolo osso del collo, lo ioide, e la lingua, risulta molto importante come criterio di valutazione della conformazione della gola e dell’entità della sindrome delle apnee ostruttive.

Alla luce di quanto detto appare evidente come un singolo fattore anomalo non possa mai essere indicativo e diagnostico per la presenza di russamento e/o apnea; lo diventa solo se inserito in un contesto clinico adeguatamente indagato dallo specialista otorinolaringoiatra.