Il dolore persistente nell'anziano

Dolore persistente ed anziano: essere o non essere?

Il dolore persistente o cronico è quel dolore che è presente nel nostro paziente quotidianamente, con maggiore o minore intensità, da almeno 6 mesi. Questa è una situazione tanto frequente quanto invalidante per molti anziani. Con l’invecchiamento infatti si assiste ad un aumento delle patologie croniche che determinano una sintomatologia dolorosa. Questa condizione così sfavorevole nel soggetto anziano influenza negativamente la sua qualità di vita e la capacità di mantenersi autonomo nelle gestualità della vita quotidiana.

Anzitutto iniziamo col chiarire due aspetti fondamentali:

1. il dolore persistente non è parte del normale invecchiamento. Il nostro anziano non è una persona condannata a lamentare dolore semplicemente perché ha più di 70 anni o oltre;
2. è falsa la credenza per la quale con l’invecchiamento il dolore sia percepito meno intensamente. È dimostrato infatti che la persona anziana senta e percepisca la sintomatologia dolorosa con le stesse modalità (di intensità, discriminative ed affettive) della persona giovane ed adulta.

Per meglio comprendere la portata del problema, dobbiamo pensare che circa il 50% degli anziani che vivono al loro domicilio e l’85% di coloro che sono accolti nelle strutture di lungodegenza lamentano dolore persistente per cause non oncologiche. Inoltre il dolore persistente negli anziani si associa direttamente all’inattività motoria, ad un maggior rischio di cadute, alla depressione, ed in sintesi alla disabilità.

Quali sono le cause più frequenti di dolore nell’anziano?

Varie e numerose possono essere le cause del dolore persistente nella persona anziana. Sicuramente la causa di più comune riscontro è quella osteo-articolare cronica – l’artrosi – a localizzazione polidistrettuale (anca, ginocchio, schiena).  Non vanno trascurate una serie di problematiche tipiche dell'anziano, che hanno un'origine diversa, ovvero legate ad un danno di una radice nervosa, come per esempio la nevralgia post-erpetica a seguito di infezione da Herpes Zoster, oppure il dolore di tipo centrale come accade dopo un ictus ischemico o nei malati di Parkinson.

Come dobbiamo procedere per valutare il nostro paziente?

Prima di pensare ad un eventuale trattamento, il primo passo è la  valutazione del dolore, da effettuarsi sempre in ogni paziente anziano (che si rivolga al medico anche per altri motivi).
Il dolore è una sintomatologia soggettiva e per la quale il riferito del paziente è fondamentale. Il paziente va dunque ascoltato e compreso. Inoltre nella persona anziana andrebbe condotto:

1. un esame clinico completo;
2. una raccolta dell’anamnesi con attenzione alle patologie croniche e ai farmaci assunti (anche quelli assunti occasionalmente);
3. una valutazione dell’impatto del dolore in termini di autonomia e di qualità di vita;
4. una valutazione delle condizioni sociali e del supporto familiare.

Come si imposta un trattamento antidolorifico nel paziente anziano?

Nella persona anziana dà maggiori risultati l’utilizzo di un programma terapeutico che si avvalga sia di terapie farmacologiche che di interventi non farmacologici. Questi ultimi possono essere l’attività motoria, la fisioterapia, il calo del peso in caso di obesità, ed infine il trattamento di patologie concomitanti come per esempio uno stato depressivo.

Fondamentale è stabilire degli obiettivi realistici, che non possono essere sicuramente la scomparsa completa del dolore, ma la definizione degli aspetti della vita quotidiana che possono beneficiare a seguito di un migliore controllo del dolore (per esempio riuscire a compiere un hobby, migliorare il sonno notturno, maggior facilità nei movimenti, etc.)

Ma quali sono i farmaci da impiegare con sicurezza nell’anziano?

Indubbiamente importante è la scelta della terapia antidolorifica, in quanto, soprattutto nel paziente anziano va bilanciato l’attesa efficacia di un trattamento con i possibili effetti avversi. I principali farmaci impiegati nella terapia  del dolore sono il paracetamolo, i farmaci anti-infiammatori non steroidei e gli oppioidi. Studiamoli con ordine.

Il paracetamolo ha un’efficacia limitata e per tale motivo il suo impiego è consigliato solo nel dolore di lieve intensità. Recenti studi hanno infatti paragonato l’efficacia nel controllo del dolore del paracetamolo con quella del placebo, osservando risultati sostanzialmente sovrapponibili. Le uniche avvertenze al suo utilizzo sono la grave insufficienza epatica ed il sottopeso (da tenere presente nell’anziano).

I farmaci anti-infiammatori non steroidei (ad esempio ibuprofene, diclofenac, ketoprofene, etc.) sono attualmente Italia i farmaci più prescritti ed utilizzati per il controllo del dolore. Tuttavia questi farmaci hanno un elevato rischio di tossicità a livello renale (insufficienza renale), cardiovascolare (scompenso cardiaco, infarto cerebrale o cardiaco) e gastrointestinale (sanguinamenti dal tratto gastroenterico). Il rischio aumenta se il nostro paziente soffre di taluni patologie croniche o se sta assumendo altri farmaci (per esempio antiaggreganti o diuretici).

Proprio per questi motivi, i farmaci anti-infiammatori andrebbero utilizzati al minor dosaggio efficace e per il minor tempo possibile. È quindi da ritenersi improprio l’utilizzo degli anti-infiammatori per la gestione del dolore persistente; ma altrettanto pericoloso è l’utilizzo prolungato nel tempo con metodologia “al bisogno” (spesso omessa dai pazienti). Un'analisi degli accessi in Pronto Soccorso per effetti avversi ai farmaci ha dimostrato infatti che 1 accesso su 4 avviene proprio in seguito ad utilizzo di anti-infiammatori.

Le più recenti linee guida internazionali specifiche per l’anziano (quelle dell’American Geriatric Society del 2009 e della British Geriatric Society del 2013) raccomandano invece l’utilizzo di farmaci oppiodi forti per il trattamento del dolore persistente di intensità moderato-severa.

Sia beninteso, anche gli oppiodi hanno ben noti effetti collaterali, quali la stipsi (il più comune), la confusione mentale, le vertigini, ed aumentano il rischio di cadute e di frattura nell’anziano. Tuttavia se utilizzati correttamente è possibile prevenire o limitare gli effetti collaterali, ottenendo un miglior controllo del dolore. Le indicazioni da seguire sono:

1. utilizzare dosaggi bassi, inferiori a quelli utilizzati nell’adulto
2. aumentare il dosaggio gradualmente e lentamente per limitare gli effetti collaterali
3. utilizzare preventivamente eventuali adiuvanti per il controllo degli effetti collaterali (ad esempio lassativi o preparati combinati con naloxone per la stipsi). 

In sintesi vale la regola fondamentale “Start slow and go slow”.  

È altrettanto importante sottolineare che sono sconsigliati gli oppiodi deboli (quali codeina o tramadolo) in quanto nella popolazione anziana il rischio di effetti collaterali è molto alto in ragione degli alti dosaggi spesso richiesti per un adeguato controllo del dolore.
Da non trascurare l’attenzione sul rischio di overdose e di dipendenza da oppiodi, di attualità nel mondo Occidentale. Specificatamente nell’anziano, è dimostrato che l’evenienza di comportamenti inappropriati sia molto rara in quanto sia perché i dosaggi utilizzati sono più bassi, sia perché l’anziano è in generale meno predisposto. Tuttavia quando si prescrivono oppiodi, è imprescindibile un’analisi del contesto sociale e familiare.
È stata invece esclusa una correlazione tra l’utilizzo di oppiodi ed il decadimento cognitivo. Al contrario, recentemente è stato dimostrato che il dolore persistente sia in grado di alterare alcune aree cerebrali determinando un peggioramento della memoria e delle funzioni cognitive. Ecco un’ulteriore conferma dell’importanza di  trattare il dolore nell’individuo anziano.

Cosa può fare l’anziano che soffre di patologie croniche e ha dolore?

Anzitutto è necessario sapere che il dolore non è una condizione necessaria dell’invecchiamento, e che molto può essere fatto. È dimostrato che è molto efficace ed apprezzato un approccio combinato caratterizzato dall’utilizzo di farmaci e da un programma di attività motoria. Non va poi dimenticato che spesso dolore e depressione sono presenti contemporaneamente nell’anziano, e la depressione, qualora presente, va anch’essa trattata adeguatamente.
È necessario pertanto rivolgersi ad uno specialista dell’anziano (geriatra o terapista del dolore) che calibri una terapia farmacologica con un corretto equilibrio tra efficacia e sicurezza. Per fare questo è necessario che il medico conosca profondamente le caratteristiche di un organismo fragile - quale è quello dell’anziano - , e che tra il medico ed il paziente sia stabilito un accordo di fiducia e di totale presa in carico.
Nel frattempo è importante che la persona si mantenga attiva, faccia movimento tutti i giorni, segua una dieta bilanciata e completa, stia in mezzo alla gente e stimoli le relazioni sociali. In quanto il miglior modo per invecchiare bene, è mantenere la mente impegnata e viver un tempo di qualità.