La miopia è il vizio di rifrazione in cui il bulbo oculare più grande del normale, più allungato, ovale anziché sferico.

La miopia è legata ad un eccezionale sviluppo dell'occhio che cresce troppo in senso antero-posteriore.

L'occhio MIOPE è diverso dall'occhio normale (emmetropie) non solo per il deficit di rifrazione, ma presenta una diversa fisiologia e patologia.

Il globo oculare allungato (come un pallone da rugby) ha alterazioni del sistema circolatorio,  presenta assottigliamento dei tessuti oculari.Più elevata è la miopia più alterazioni e degenerazioni possiamo trovare , aree di atrofia corioretinica vere e proprie aree cicatriziali, aree di corioretinosi miopica, e rarefazione della trama vascolare, degenerazioni retiniche periferiche.

Le degenerazioni retiniche periferiche si presentano a tutte le età,ma molto più frequentemente nei soggetti miopi e nei pazienti che praticano tanta attività sportiva o hanno attività lavorative pesanti .Le degenerazioni retiniche periferiche sono alterazioni degenerative tuttaffatto particolari tipiche della retina periferica.

Si creano proprio per quelle alterazioni circolatorie di un Bulbo oculare molto grande, che danno una progressiva deficit di irrorazione vascolare periferia retinica, concause efficienti sono le trazioni vitreo-retiniche periferiche sopattutto nei giovani e nella miopia medio – elevata.

Le degenerazioni retiniche periferiche si presentano più frequentemente nel settore retinico supero temporale: quelle a palizzata, a bava di lumaca ed il pigmento focale sono le più pericolose (regmatogene = che possono dare un distacco di retina) e le aderenze vitreo-retiniche che si associano in questi casi sono segni patognomonici infausti per una precoce rottura o lacerazione retinica, e causa di imminente DISTACCO RETINICO secondario proprio a questi importanti fenomeni trazione, che si creano.

Le degenerazioni retiniche periferiche sono quasi sempre asintomatiche.

Se associate a trazioni vitreoretiniche periferiche, la trazione vitreale su di esse provoca la stimolazione del tessuto retinico periferico con il fenomeno delle di fotopsie (lampi luminosi), spesso alla periferia del campo visivo.

L’acuità visiva centrale non è mai interessata, il visus e' buono o molto buono. In tutti i pazienti miopi è indispensabile l’esame biomicroscopico della periferia retinica ogni sei mesi meglio se con lente di Goldmann a tre specchi.

La degenerazione a palizzata si presenta come un’area fusiforme di assottigliamento retinico con un reticolo di strie biancastre filiformi; al suo interno si possono trovare micro FORI retinici.

La degenerazione a bava di lumaca si presenta come una area con aspetto biancastro simile alla brina. Il pigmento focale si presenta come una chiazza di iperpigmentazione retinica. 

La retinoschisi degenerativa si presenta come una area di lesioni cistiche con sdoppiamento del tessuto retinico che può progredire in senso circonferenziale. 

L’esame biomicroscopico della periferia del fondo oculare ci consente di porre una corretta diagnosi. Deve comunque essere posta diagnosi differenziale fra le varie forme di degenerazioni retiniche periferiche per riconoscere ed eventualmente trattare quelle regmatogene, ossia quelle che possono dar luogo ad una rottura retinica e successivo distacco di retina.

La prognosi è funzionalmente buona, a patto che vengano seguite ed eventualmente trattate con il LASER o con la CRIOTERAPIA le lesioni più pericolose.

Se le lesioni retiniche sono più frequenti i nel paziente miope , è naturale che la maggior parte dei DISTACCHI RETINICI si presenta nei Miopi.

Il Distacco di retina a volte nel miope può mantenersi circoscritto, ma molto spesso si estende (dall'alto verso il basso) per interessare porzioni sempre più ampie della retina. I sintomi si esaltano: i pazienti descrivono “una tenda scura laterale“, la cui localizzazione è diametralmente opposta rispetto alla sede reale del distacco (ad esempio, un distacco della retina superiore viene percepito come scotoma inferiore).

Se il distacco di retina progredisce fino ad interessare la zona retina centrale, cioè la MACULA, si ha inoltre un brusco calo della vista, per cui il paziente non riesce più a leggere i caratteri dell’Ottotipo.

Vi è una grande variabilità nella velocità di progressione dei distacchi di retina: in alcuni casi si assiste in poche ore al distacco totale, in altri casi il distacco tende ad autolimitarsi ed a restare maggiormente circoscritto. Ciò è influenzato da numerosi fattori, tra i quali va senz'altro ricordato il riposo: per questo motivo, i pazienti con distacco di retina vengono tenuti a letto in attesa dell'intervento.

Il trattamento fotocoagulante laser non è sufficiente e quindi poco utile in un distacco di retina: qualsiasi "colla" necessita per un buon risultato che le parti da incollare siano perfettamente aderenti, ma se la  Retina è sollevata e c’è liquido sotto di essa , come nel Distacco Retinico, la soluzione è sempre chirurgica.

La miopia è sempre un fattore di rischio per il distacco retinico: retina più sottile (e quindi più facile alle rotture), alterazioni vitreali, maggiore incidenza di aree degenerative.

Quindi il distacco di retina ha nell'occhio miope un'incidenza più elevata che nella popolazione normale ed assume spesso anche connotazioni cliniche particolari, come il "FORO MACULARE" e la "ROTTURA RETINICA".

 

Chirurgia vitreoretinica MINI INVASIVA 

  • diminuzione del tempo operatorio
  • riduzione drastica dei disturbi da parte del paziente
  • riduzione dell'infiammazione post operatoria
  • guarigione più rapida
  • minore tramatismo congiuntivale
  • intercambiabilità nell'impiego delle sclerotomie
  • più rapido recupero del VISUS

 

I principali vantaggi della vitrectomia trancongiuntivale mininvasiva sono strettamente correlati alle ridotte dimensioni degli strumenti.

I pazienti sottoposti a questo tipo di chirurgia presentano un minor disagio e una netta riduzione dei fenomeni infiammatori nel post operatorio.

Le suture congiuntivali e della sclera della chirurgia vitreoetinica tradizionale possono causare una senzazione di corpo estraneo, bruciori, reazioni infiammatorie e granulomatose.

Le ferite sclerali molto più piccole della chirurgia mini invasiva cicatrizzano più velocemente infatti già dopo pochi giorni dall'intervento chirurgico appare impercettibile una sclerotomia 25 o 27 gauge, la pressione intraoculare è sempre normale (IOP), non vi sono mai aderenze vitreali , anomale nel sito di ingresso , la sutura poi non è mai necessaria.

Il trauma chirurgico minore garantisce un rispetto della mucosa congiuntivale fattore importantissimo nei pazienti glaucomatosi o con DRY  EYE.

Le indicazioni alla chirurgia mini invasiva sono da sempre : 

  •  PUCKER MACULARI,
  • MEMBRANE EPIRETINICHE
  •  FORI RETINICI 
  • gli EDEMA MACULARI
  • le OPACITA' VITREALI SEMPLICI, ma da ora anche
  • DISTACCO di RETINA,
  • RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE,
  • ASPIRAZIONE di MASSE CATARATTOSE o di NUCLEI LUSSATI IN CAMERA VITREA (complicanza intervento di cataratta).

 

 

Se invece avessimo un distacco di VITREO?

 

Distacco del Corpo Vitreo 

Già in adolescenza o durante la crescita compaiono delle alterazioni della struttura del corpo vitreo. Si possono formare tralci, veli e addensamenti, per eccesso di componente fibrosa; oppure, d'altra parte, lacune e spazi in cui predomina la componente acquosa. Tutte queste alterazioni danno la perdita della perfetta trasparenza, peculiarità di questa delicata struttura oculare.

Cominciano a comparire corpi mobili nel campo visivo, particolarmente visibili in condizioni di piena luminosità e/o su di uno sfondo chiaro.(miodesopsie)

Si tratta di sintomi innocui, che spesso portano il paziente ad una visita specialistica oculistica il cui risultato è generalmente negativo.

Vi è, però, un secondo tipo di modificazioni vitreali che riveste un'importanza decisamente maggiore. Ciò che si verifica è, in sostanza, un'improvvisa rottura dell'equilibrio tra la componente fibrosa e quella acquosa, per cui queste si separano tra di loro.

Se prendiamo ad esempio una spugna e la strizziamo per poi lasciarla essiccare, questa si rimpicciolirà notevolmente. Allo stesso modo, la componente fibrosa del vitreo, separandosi da quella acquosa, va incontro ad una marcata riduzione di volume.

Dal momento che il volume dell'occhio non cambia, la conseguenza di questo fenomeno è il distacco della componente fibrosa vitreale dalla superficie interna dell'occhio, e cioè dalla RETINA: si ha cosi un DISTACCO DEL CORPO VITREO.

Il distacco del copro vitreo inizia in genere nella parte superiore e posteriore dell'occhio e progredisce verso il basso. Si completa in un periodo variabile tra qualche ora e qualche giorno, quando la componente fibrosa del corpo vitreo rimane aderito alla superficie della retina solo nella parte anteriore dell'occhio, là dove la connessione è più tenace.

Nella maggior parte dei casi, il distacco del corpo vitreo decorre senza alcuna conseguenza.

Tuttavia, è sempre un evento sfavorevole per l’ occhio, perché si potrebbero produrre delle lesioni retiniche : se il distacco del corpo vitreo non incontra ostacoli nelle aree retiniche di minore adesione vitreo-retinica, si producono notevoli sollecitazioni nelle aree di maggiore aderenza.

Le conseguenze sono variabili: dalla rottura innocua di un piccolo capillare alla creazione di una vera e propria lacerazione retinica, prima causa di un distacco di RETINA. I sintomi di un distacco del corpo vitreo sono in genere imponenti: all'improvviso si possono apprezzare numerosi corpi mobili accompagnati da sensazioni luminose e veri e propri lampi legati alla sollecitazione meccanica della retina. E' difficile trascurare questi sintomi: la maggior parte delle persone si reca al pronto soccorso ovvero ad una visita specialistica urgente.

Ciò è della massima importanza poiché, una lesione retinica iniziale può essere ancora riparata, senza ricorrere ad un intervento chirurgico.

 

Una iniezione può evitare la chirurgia vitreoretinica? 

L’ocriplasmina (Jetrea, Alcon) apre un nuovo capitolo terapeutico il farmaco è stato finalmente approvato dalla Commissione Europea (MARCHIO  CE). 

L’ocriplasmina (Jetrea, Alcon) offre infatti una reale opzione farmacologica al trattamento delle trazione vitreoretiniche e vitreomaculari (VMT), dei pucher maculari, delle membrane epiretiniche trazionali in valida alternativa alla chirurgia vitreoretinica.

Le trazioni vitreoretiniche e vitreomaculari VMT sono patologie lentamente progressive legata all’avanzare dell'età che, se non prontamente affrontate e curate, possono dare all’inizio distorsione delle immagini, poi deficit del visus con riduzione dell'acuità visiva e soprattutto perdita della visione centrale.

Questo tipo di patologie dell’interfaccia vitreoretinica si manifesta generalmente in persone dopo i 50 anni, in cui si e’ gia’ verificato il processo para-fisiologico di alterazione del vitreo sino ad un distacco del vitreo parziale, posteriore, o totale.

Queste alterazioni del corpo vitreo ed il distacco di vitreo, una alterazione legata spesso all’avanzare dell’età, spesso avviene in maniera incompleta.

Tra le zone più a rischio di alterazioni vitreoretiniche e della creazione di membrane epiretiniche trazionali vi è la macula, la macchiolina sul fondo della retina, l’area centrale della retina con più elevata concentrazione di fotorecettori (coni e bastoncelli) queste micro adesioni tra vitreo e superficie retinica in questa zona della retina cosi’ importante e delicata possono provocare trazioni di varia entità, danneggiando questa struttura retinica cosi essenziale per la visione nitida e provocando nei casi piu’ gravi la formazione di fori maculari a tutto spessore.

Fino ad ieri, per i nostri pazienti con trazioni vitreoretiniche e vitreomaculari (VMT) eseguivamo delle visite medico oculistiche di controllo trimestrali o semestrali, semmai con esame OCT e fluorangiografia individuando la soluzione terapeutica della chirurgica vitreoretinica solo negli stadi avanzati o quando ci trovavamo di fronte ad un drammatico calo del visus o della qualita’ di vita del paziente.

Nel passato vi era un forte rischio di una evoluzione peggiorativa del fenomeno trazionale vitreo retinico con danni importanti alla retina o alla macula proprio nel periodo che dedicavamo alle visite di controllo o genericamente al periodo di osservazione e comunque affrontare un intervento microchirurgico di vitrectomia, per quanto in ottime mani, era un condizione con rischio elevato, come tutta la microchirurgia retinica che offre sempre sorprese non sempre positive.

Nei Congressi Internazionali molti colleghi Nordi che hanno maggiore esperienza con questa molecola, indicano l’ocriplasmina (Jetrea, Alcon) come una reale alternativa alla microchirurgia viteoretinica, efficace e molto meno invasiva nel trattamento delle trazioni vitreoretiniche e vitreomaculari.

L’ocriplasmina (Jetrea, Alcon) promette che con una sola iniezione intravitreae, puo’ dissolvere le fibre proteiche che causano l’adesione vitreoretinica o vitreomaculare anomala, completando rapidamente e senza traumi il processo di distacco del vitreo e facilitando la spontanea chiusura dell’eventuale foro maculare creatosi.

L’ocriplasmina (Jetrea, Alcon) ci permette inoltre di intervenire molto più precocemente e sicuramente sulle alterazioni dell’interfaccia vitreoretinica, negli stadi iniziali, in quelli meno meno avanzati, prevenendo rapidamente la progressione drammatica della malattia ed assicurando una prognosi molto lunga e serena.

La sicurezza e l’efficacia del farmaco ocriplasmina (Jetrea, Alcon) sono state testate nei due studi clinici MIVI e TRUST, a cui hanno partecipato per circa 3 anni diversi pazienti nei migliori centri clinici e nei migliori ospedali, universita’ negli USA e in Nord Europa.

Entrambi MIVI e TRUST gli studi hanno dimostrato che l’ocriplasmina è in grado di risolvere e trattare le situazione di altrerazioni dell’interfaccia vitreo retinica ma soprattutto le trazioni maculari e di provocare la chiusura spontanea dei fori maculari in circa il 30% dei casi, con complicazioni lievi o moderate e transitorie.

L’ocriplasmina (Jetrea, Alcon) e’ oggi la piu’ importante innovazione nel trattamento delle trazioni vitreoretiniche e vitreo maculari (VMT) e ci permette ( il farmaco e’ oggi disponibile in ITALIA) di evitare un intervento di chirurgia vitreoretinica e di fornire un nuovo approccio terapeutico sempre più precoce per molti pazienti anche con i sintomi ed i segni iniziali di questa malattia.

Un limite non secondario e davvero drammatico in questa epoca di crisi economica e’ rappresentato dal costo (3800 euro 1 fiala): speriamo che la diffusione del farmaco nel Mondo crei anche una significativa diminuizione del costo del farmaco.

 

prof. LUIGI MARINO

CONSIGLIERE AIMO

ASSOCIAZIONE ITALIANA MEDICI OCULISTI

www.oculistiaimo.it

Societa' italiana Laser in Oftalmologia (SILO)

Societa' Italiana di Oftalmologia Legale (SIOL)