Eziologia, fenomenologia e clinica psicodinamica

Tra mente e corpo

La concezione dualistica dell'essere umano, cristallizzatasi in seno alle formulazioni teoretiche di Cartesio (1637), ha per secoli artificiosamente contrapposto “mente” e “corpo”, allontanandosi dalle concettualizzazioni dominanti nell'antica Grecia e nella filosofia orientale.

Gli ultimi duecento anni di storia scientifica – attraverso gli sviluppi della medicina, della medicina psicosomatica, della psicoanalisi e delle neuroscienze – hanno progressivamente decostruito e ribaltato tale impostazione epistemologica. Si è tornati a considerare il corpo e la mente come “due facce di una stessa medaglia”, due modi di vedere una medesima unità di base (dual aspects monism, Panksepp, 2005): un ritorno alle origini arricchito da una conoscenza maggiormente accurata dei processi che mediano i rapporti tra mente e corpo. La mente è oggi concepita come una “proprietà emergente” del cervello: espressione dell'attività biochimica ed elettrica del sistema nervoso centrale, non diretta espressione degli elementi biologici che la fondano, ma risultante di complesse e intrecciate interazioni che danno origine a fenomeni di complessità superiore.

In altri termini, “la mente sta al cervello come la fiamma sta al ciocco di legno, non come l'insulina al Pancreas” (Spiro, 1999 cit. in Porcelli, 2009, pag.64).

L'evoluzionismo ha sottolineato come sopravvivere e riprodursi siano i principali obiettivi di ogni essere vivente. Pertanto, lo scopo principale della mente e del cervello è favorire l'adattamento quanto più ottimale possibile dell'individuo al suo ambiente (Cicchetti, 1990): la capacità innata di conoscere e riflettere sulla realtà ne è una precondizione essenziale (Weiss, 1993).

Le informazioni provenienti dal mondo esterno vengono elaborate in parallelo, processate nei loro diversi aspetti, computate da circuiti neuronali differenti seppur in continua interazione tra loro (Gabbard, 2011). L'elaborazione delle informazioni non esaurisce la sua attività nell'acquisizione di una consapevolezza relativa al mondo e al nostro rapporto con esso: diveniamo consapevoli solo di una parte degli stimoli percepiti, quella parte che per il suo processamento vede coinvolta la corteccia frontale (Mundo, 2009). Le risposte agli stimoli esterni, al contrario, coinvolgono tutto il corpo, predisponendolo, attraverso l'attivazione del sistema nervoso autonomo, a reagire in modo congruo alle richieste dell'ambiente (Porcelli, 2009): la percezione di un cane rabbioso che corre verso di noi ci fa provare paura e, al contempo, produce tutta una serie di modificazioni fisiologiche, come l'aumento della frequenza cardiaca e del ritmo respiratorio, che preparano il nostro organismo a mettere in atto, ad esempio, una comportamento di fuga. Lo stesso vale per le risposte agli stimoli interni, come la fame o il dolore: la sensazione di fame, il disagio affettivo che l'accompagna, il brontolio del nostro stomaco e l'aumento della salivazione ci preparano, ad esempio, ad addentare un bel panino.

La connotazione affettiva dell'esperienza, pertanto, consta di una dimensione biologica (“emotions”) che attiva il sistema limbico e produce dei cambiamenti nello stato corporeo e di una dimensione soggettiva (“feelings”) che inerisce l'esperienza mentale che accompagna tale cambiamento (Damasio, Carvalho, 2013).

Gli affetti assolvono contemporaneamente a una funzione “organizzativa” e a una funzione “comunicativa” (Emde, 1981,1989): organizzano l'informazione in entrata, elaborandola secondo una particolare modalità analogico-qualitativa (Tomkins 1980), e fungono da indicatori degli stati interni, riflettendo la reazione dell'organismo a stimoli endogeni e ambientali.

Assumono una rilevanza centrale, pertanto, nell'organizzazione del nostro comportamento e del nostro modo di entrare in relazione.

Il radicamento degli affetti nel “soma” suggerisce una delle ragioni per cui il “corporeo” ha un'importanza nucleare nella vita psichica individuale. Alcune ricerche transculturali hanno rilevato come i bambini, fin dai sei mesi di vita, dispongono di tutte le emozioni di base e le esprimono attraverso la mimica facciale (Ekman, 1983). Ma è il nostro corpo, interamente, a riflettere il nostro stato emotivo: quando siamo tristi, sentiamo il nostro corpo pesante, “spento”, privo di energia. Sentiamo il nostro corpo in una maniera completamente diversa quando siamo felici.

L'immaturità psicofisica dei primi mesi di vita palesa ancor di più il ruolo del corpo nell'espressione degli stati affettivi. Non è ancora sorto il linguaggio e il cervello è solo ai primi stadi della sua maturazione. Il corpo è il principale mezzo di comunicazione nell'infanzia. Infatti, nei bambini il disagio psichico si esprime in gran parte mediante sintomi somatici (Cerutti, Guidetti, 2009 ).

D'altra parte, lungo tutto il corso della vita gli affetti vedranno sempre coinvolto ampiamente il corpo: ad esempio, la fenomenologia dei disturbi d'ansia e dell'umore annovera un'ampia gamma di manifestazioni somatiche (DSM - V).

Tali osservazioni sembrerebbero giustificare l'utilità di una concezione dimensionale della somatizzazione. La somatizzazione, ovvero la tendenza a vivere e comunicare il proprio disagio psichico mediante sintomi somatici (Lipowsky, 1977), infatti, è presente in ogni essere umano sebbene a livelli anche molto differenti: configura una situazione patologica solo nel momento in cui esclude la possibilità di giungere a una traduzione affettivo-esperenziale dell'esperienza fisica e indugia nella patologia psicosomatica quando il sintomo corporeo si presenta scevro da qualsiasi componente mentale, tanto da indurre a richiedere aiuto medico per esso.

L'ansia e i suoi disturbi

L'ansia è uno stato affettivo definibile come sentimento di attesa penosa legato a una circostanza minacciosa temuta (Falcone, 1999). E' un segnale che ci informa di pericoli ed ostacoli e attiva il nostro organismo per predisporci a fronteggiarli. Nell'ultima fase della sua elaborazione teorica, Freud (1925) aveva distinto l'"angoscia traumatica" dall'"angoscia segnale", indicando con quest'ultima l'affetto che avverte l'Io di una minaccia, di un pericolo proveniente dal mondo interno: l'appagamento di una pulsione inconscia, sessuale o aggressiva, il giungere alla coscienza di pensieri, desideri e affetti inaccettabili. Lo sviluppo delle concettualizzazioni freudiane riattribuisce all'ansia, a lungo considerata semplicemente come il risultato della trasformazione della libido in seguito a una rimozione non completamente riuscita (Freud, 1915), una valenza adattiva. L'ansia segnala un pericolo proveniente dall'inconscio e allerta l'Io che può, così, mobilitare opportune risorse per fronteggiarla. Laddove l'Io viene sopraffatto, l'angoscia diviene "traumatica", non più in grado di fungere da segnale e alla base di diversi disturbi ansiosi (Freud, 1925).

Gli sviluppi della psicoanalisi, l'influenza sempre più crescente di una visione evoluzionistica della psiche e della psicopatologia, la teoria dell'attaccamento, i recenti sviluppi dei vari orientamenti psicologici e psicoterapeutici, nonché delle Neuroscienze, hanno sottolineato il ruolo essenziale e adattivo dell'ansia: un segnale volto ad allertarci dei pericoli sia “interni” (emozioni, pensieri e desideri) che esterni, l'allarme che attiva e prepara il nostro organismo a fronteggiare le incombenze della vita. Se è vero che un'ansia eccessiva interferisce, ad esempio, con le prestazioni ed è fonte di intenso disagio, livelli eccessivamente bassi d'ansia, al contempo, non mettendo l'organismo in uno stato di allerta, impediscono di valutare adeguatamente un pericolo e di mobilitare adeguate risorse per far fronte fronte agli stressor (Goleman, 2011).

Quando l'ansia fallisce

Livelli elevati di ansia, come detto, interferiscono con la sua funzione di “segnale”. L'ansia diviene così un ostacolo, un malessere diffuso e costante o specifico e frequente: ad ogni modo invalidante. Può presentarsi slegata da qualsiasi circostanza reale, scatenarsi implacabile a partire da un nesso irrazionale o amplificare eccessivamente la minaccia rappresentata da un pericolo o da un'incombenza.

Perché?

La mappa non è il territorio (Bateson, 1972). La realtà non esiste semplicemente in quanto tale, ma è filtrata dalle nostre mappe, dai nostri modi di vedere, dalle nostre aspettative, consapevoli o meno, che ci fanno dare al nostro mondo un significato personale, colorato dal nostro passato.

Impariamo dalle nostre esperienze: ci costruiamo delle aspettative in base a queste, delle rappresentazioni, delle credenze riguardanti noi stessi e il mondo (Weiss, 1993). Fin dalla nascita.

I vari orientamenti della psicologia contemporanea oggi convergono nel sottolineare come l'esperienza venga elaborata e immagazzinata in schemi di significato con i quali leggiamo il mondo e che guidano il nostro comportamento. Stern (1985, 1995), ad esempio, formula il concetto di “Rappresentazioni Interattive Generalizzate (RIG)” per indicare i modelli interattivi prototipici che il bambino si forma a partire dalla sue prime esperienze relazionali. Le RIG non sono isomorfe a nessun evento interattivo reale, ma sono la rappresentazione astratta della media di esperienze simili e delle aspettative basate su di esse. La ripetizione di eventi interattivi simili, infatti, porta il bambino a formasi un episodio generalizzato intermedio che viene rappresentato pre-simbolicamente. Stern ipotizza l’esistenza di tanti RIG quanti sono i tipi di relazioni sperimentate.

Le RIG si rimodelleranno e consolideranno con l'avvento del linguaggio e del pensiero simbolico. Si situeranno alla base delle aspettative e delle credenze, consapevoli e inconsce, che formeranno il nostro carattere, il nostro modo di vedere le cose, i nostri filtri per leggere la realtà. Tali filtri riflettono connessioni associative neuronali che, se da una parte tendono a mantenersi costanti nel tempo, dall'altra sono sempre potenzialmente modificabili dagli stimoli ambientali (Gabbard, 2011): il cervello è plastico (Mundo, 2009).

Per un evidente vantaggio evolutivo il nostro organismo, tuttavia, ci permette di mantenere un certo grado di stabilità dei modelli con i quali leggiamo noi stessi e il mondo. Infatti, sarebbe eccessivamente dispendioso creare continuamente nuovi significati per capire la nostra realtà e nuove linee guida che ci indichino come agire su di essa: non potremmo fare alcun tipo di previsione, non potremmo pianificare il nostro comportamento in vista degli obiettivi personali.

I nostri modelli interni, infatti, tendono a dare risalto alle percezioni che li avvalorano (Bowlby, 1969/1988). Inoltre, le aspettative che abbiamo ci guidano nel mettere in atto comportamenti che tendono a indurre negli altri reazioni che retroattivamente le confermano (Watzlawick, 1983; Sandler, 1976;Ammaniti, 2001). Ne segue che un'insieme quanto più ampio e flessibile di modelli di lettura ci permette di cogliere maggiori aspetti della realtà e di attivare risorse e comportamenti diversi a seconda delle specifiche situazioni. Quando ciò non avviene, quando tendiamo a leggere la realtà in modo rigido in virtù delle esperienze dolorose che abbiamo vissuto e delle difese e aspettative che da esse sono derivate, le credenze che sviluppiamo sono “patogene” (Weiss, 1993). 

Perché l'ansia?

L'ansia diviene il normale esito di filtri che portano a leggere la realtà in modi costantemente disfunzionali.

Se, ad esempio, ci sentiamo intimamente inadeguati e ci aspettiamo di essere criticati e rifiutati per questo, la prospettiva di un “esame” o di situazioni in cui ci confrontiamo con persone sconosciute “induce normalmente” in noi una forte ansia che non può far altro che aumentare al pensiero e/o all'avvicinarsi della situazione temuta, fino a bloccarci continuamente, fino a portarci a evitare la situazione stessa, anche se la desideriamo: diviene un inesorabile patibolo.

Di fronte alla prospettiva ineluttabile del patibolo, non credo che nessuno si sognerebbe di dare all'ansia, al terrore, a malesseri fisici, una connotazione patologica: sarebbero tutte legittime reazione alla prospettiva della “forca”.

E non occorre nemmeno che l'aspettativa del patibolo sia cosciente: la presentazione di immagini subliminali, precedentemente associate a un impulso doloroso, fa sì che, in una nuova riproposizione delle stesse, il cervello reagisca con un'attività neuronale corrispondente a un processo di anticipazione, evocato inconsciamente, dello stimolo dolorifico (Wong, 1999). In altri termini, possiamo “imparare” senza rendercene conto.

Ma perché in certe situazioni vediamo costantemente il “patibolo”? 

Esiste una differenza interindividuale genetica nell'intensità della risposta ansiosa, che dipende dalla lunghezza dell'allele del gene che codifica il trasportatore della serotonina (5-HTT). La versione corta del gene predispone, rispetto alla versione lunga, a una maggiore attivazione ansiosa (Lesch et al., 1996), in quanto meno efficace nel trasportare la serotonina. Infatti, gli individui che hanno una o due copie dell'allele corto presentano, a livello dell'amigdala, un'attività neuronale più marcata (Hariri et al., 2002). Tuttavia, quest'ultima condizione è presente nel 70 % delle persone e non è, quindi, in grado di gettare luce sui fattori eziologici principali dei disturbi d'ansia. Tale prevalenza, piuttosto, suggerirebbe una funzione adattiva della versione corta di questo gene: la maggiore reattività del sistema limbico in risposta a minacce ambientali permette all'individuo di riconoscerle e attivare strategie di fronteggiamento (coping) adeguate (Gabbard, 2007 ).

È l'ambiente, dunque, sono le esperienze individuali a plasmare l'insieme di aspettative, rappresentazioni e credenze che, promuovendo una particolare lettura della realtà, sulla base di esperienze negative ripetute o di un significativo evento traumatico, contribuirebbero all'insorgenza e al mantenimento della psicopatologia ansiosa.

È di notevole utilità clinica delineare i pattern interattivi che sostanziano le aspettative con le quali leggiamo la realtà e programmiamo il nostro comportamento come successione di Desiderio (D) – Risposta dell'oggetto (Ro) (aspettativa rispetto al comportamento dell'altro) – Risposta del Sé (Rs) (comportamento tenuto in virtù, e in risposta, di ciò che ci si aspetta dall'altro) (Luborsky, Luborsky, 2008).

Esemplificativamente, mi accingo ad esporre una configurazione, frequentemente riscontrabile in seno alle problematiche ansiose “da esame”, che si presenta spesso legata a peculiari vicissitudini evolutive. Per lo scopo, farò riferimento alla storia di un paziente “immaginario”, G., prototipo di diverse situazioni riscontrabili in ambito clinico.

 

G. ha passato un'adolescenza molto tranquilla: obbediente e mansueto nei confronti dei suoi genitori, rari e di poco conto sono stati gli scontri che ha avuto con loro. Tuttavia, fin da piccolo i genitori, soprattutto la madre, hanno sempre esercitato una forte pressione su di lui, criticandolo aspramente quando non raggiungeva gli standard scolastici eccelsi che desideravano da lui. Un voto sufficiente o buono non bastava: andava bene solo il massimo. Nonostante ciò, aveva un rapporto di forte complicità e affetto con la madre. Diplomatosi, la scelta della facoltà incontrò la decisa opposizione della madre, con la quale ebbe il primo forte scontro della sua vita. Per la prima volta, G. fu disobbediente per seguire i suoi desideri, il suo bisogno di autonomia. Il rapporto con la madre cambiò drasticamente: divenne distaccato e fortemente conflittuale.

Da quel momento, sviluppò un'ansia di rilievo clinico che gli faceva vivere l'avvicinamento degli esami con un forte malessere e che gli creava un disagio tale, durante la prova, da farlo precipitare in vuoti di memoria, balbettii e, infine, a fargli rendere meno di quanto, in realtà, potesse.

Il docente spesso si rendeva conto sia dell'ansia che della sua preparazione e lo incoraggiava a tornare, poiché “poteva fare molto di più...”

G. reagiva inveendo contro il docente di turno, in maniera molto simile a come aveva fatto durante i litigi accesi con la madre.

Il suo normale desiderio (D) di “essere apprezzato per ciò che è” si scontrava con l'aspettativa (Ro) di “non essere abbastanza” per l'altro: ciò lo poneva di fronte all'imminenza di un pericolo, che l'ansia segnalava. Al contempo, l'ansia opprimente (Rs), ostacolandolo, interferiva con la sua prestazione (Rs), e induceva nel docente una risposta che confermava retroattivamente le sue aspettative. G. reagiva (Rs) con uno scoppio di rabbia, proprio come aveva fatto con la madre. Tale schema (D-Ro-Rs) ricorreva frequentemente anche in altre situazioni interpersonali, influenzando la sua valutazione della realtà e la possibilità di godere pienamente delle sue esperienze. Le critiche e l'insoddisfazione dei genitori nei suoi confronti avevano fatto sì che G. si formasse aspettative peculiari rispetto all'altro (Ro= criticante e non accettante) e su se stesso (Rs=non abbastanza) che costituivano la base della sua “Fobia Sociale Specifica”.

La goccia che fa traboccare il vaso

Prendendo in considerazione l'esemplificazione precedente, è possibile notare come l'esordio psicopatologico sia conseguente a un particolare "evento critico" (Carli, Paniccia, 2003). L'assetto per cui, a fronte delle critiche dei suoi iperesigenti genitori, G. rispondeva con una strenue compiacenza è stato messo in discussione da un evento “nuovo”, in questo caso un forte desiderio di autonomia. Tali "fallimenti della collusione" sopraggiungono quando particolari schemi di relazione rigidi e disfunzionali si scontrano con un cambiamento, “interno”, come in questo caso, o ambientale, che non permette più il loro mantenimento (ibidem): il cambiamento intercorso non è compatibile con i precedenti schemi che, pertanto, “falliscono”, perdendo la loro valenza adattiva e causando un disagio che può esprimersi in difficoltà di relazione, psicopatologia, eccetera.

Quando l'angoscia ci salva

Considerato da questa prospettiva, il sintomo, il disturbo d'ansia, si pone al servizio dei bisogni della persona: segnala, tra le altre cose, l'esigenza di cambiare degli schemi di rapporto non più adeguati. L'ansia può segnalare il pericolo che desideri e bisogni vengano messi a tacere in virtù delle proprie aspettative e delle proprie credenze. Mobilita l'individuo al fine di indurlo a mettere in discussione e disconfermare le proprie credenze patogene (Weiss, 1993): magari lo spinge a cercare un supporto terapeutico. Spesso, l'ansia e, più in generale, la psicopatologia hanno anche un significato adattivo: segnalano l'esigenza di dare spazio a desideri, bisogni ed emozioni che ci neghiamo in virtù del nostro modo di concepire noi stessi e gli altri.

La regolazione affettiva

Le credenze che abbiamo su noi stessi e sul mondo influenzano considerevolmente la nostra capacità di regolare gli affetti. Sroufe (1995) ha messo in evidenza, ad esempio, la relazione tra i modelli operativi interni, le rappresentazioni che si strutturano in seno alle esperienze reali di attaccamento con i caregiver (Bowlby, 1969/1988), e gli stili di regolazione affettiva. Per regolazione affettiva si intende la capacità di mantenere un'organizzazione comportamentale stabile calibrando l'intensità, positiva e negativa, delle emozioni (Bridges, Grolnick, 1995), la capacità di bilanciare con emozioni di segno positivo emozioni di segno negativo (Gross, 1999).

L'ansia è normalissima prima di un esame ed è normalissimo temere di poter sbagliare e di non essere apprezzati: sono ipotesi plausibili che, allertandoci, ci permettono di focalizzare l'attenzione sul compito e mobilitare adeguate risorse per superarlo. L'aspettativa di poter riuscire a fare ciò (essere abbastanza, per tornare all'esempio di prima) e di essere apprezzati, ci permette di regolare l'ansia e contrastare i nostri timori. Un'aspettativa rigida, come quella enucleata nella precedente esemplificazione clinica, interferisce con questo processo. 

ATTACCHI DI PANICO

Il DSM – 5 (pag. 240) così definisce il “Disturbo di Panico”:

300.01 (F41.0) Disturbo di Panico

A. Attacchi di panico inaspettati e ricorrenti. Un attacco di panico è un improvviso aumento di intensa paura o disagio che raggiunge un picco in pochi minuti, durante i quali si verificano quattro (o più) dei seguenti sintomi:

  1. Palpitazioni, sensazione di cuore in gola o tachicardia

  2. Sudorazione

  3. Tremori o agitazione

  4. Sensazioni di mancanza di respiro o di soffocamento

  5. Sensazioni di soffocamento

  6. Dolore o fastidio al petto

  7. Nausea o disturbi addominali

  8. Sensazione di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento

  9. Brividi o sensazioni di calore

  10. Parestesia (intorpidimento o formicolio)

  11. Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi)

  12. La paura di perdere il controllo o di "impazzire "

  13. Paura di morire

 

Nota: Potrebbero essere presenti segni culturali specifici (acufeni, dolori al collo, emicrania, urla o pianti incontrollabili). Tali sintomi non dovrebbero considerati tra i quattro sintomi richiesti.

 

B. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno o di

entrambi i seguenti:

  1. Preoccupazioni persistenti relative al verificarsi degli attacchi di panico o alle loro conseguenze (perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, "impazzire ")

  2. Un significativo cambiamento disadattivo relativo ai comportamenti legati agli attacchi (comportamenti atti ad evitare gli attacchi di panico, per esempio evitare l’esercizio fisico o situazioni non familiari)

 

C. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza o di un'altra condizione medica ('ipertiroidismo, disturbi cardiorespiratori)

 

D. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale (es. gli attacchi di panico non si verificano solo in risposta a situazioni sociali temute, come nel Disturbo d'Ansia Sociale; in risposta a oggetti o situazioni fobiche circoscritte, come nella Fobia Specifica; in risposta a ossessioni, come nel Disturbo Ossessivo – compulsivo; in risposta a ricordi di eventi traumatici, come nel Disturbo Post-Traumatico da Stress; in risposta alla separazione dalle figure di attaccamento, come nel Disturbo d'Ansia da Separazione)

 

E' importante distinguere il “Disturbo di Panico” dagli “Attacchi di Panico”. Infatti: <<l’attacco di panico non è un disturbo mentale e non può essere codificato. Può verificarsi nel corso di qualsiasi disturbo d'ansia e altri disturbi mentali (disturbi depressivi, disturbo post-traumatico da stress, disturbi da uso di sostanze) e di alcune condizioni mediche (cardiache, respiratorie, vestibolari, gastrointestinali). Quando è stata identificata la presenza di un attacco di panico, va specificata (es. «Disturbo da Stress Post-traumatico Specifico con Attacchi di Panico ")>> (DSM – 5, pag. 247). 

Fenomenologia degli Attacchi di Panico

La classificazione diagnostica del DSM-5 comprende un elenco di sintomi fisici e cognitivi. E' notevole la preponderanza di sintomi fisici: 10 su 13. Per porre “diagnosi” di Attacchi di Panico non è nemmeno necessario, tra l'altro, che siano presenti sintomi cognitivi: i 4 sufficienti possono appartenere tutti alla sfera somatica.

La somatizzazione è, infatti, una delle difese principalmente usate da questi pazienti (Busch et al., 1995).

Non sono stati trovati fattori di rischio specifici per l'insorgenza degli Attacchi di Panico (Gabbard, 2007). La ricerca ha, infatti, riscontrato una serie di fattori associati all'esordio degli episodi di panico comuni ad altre forme di psicopatologia, ansiosa e non: un numero elevato di stressor significativi precedenti l'inizio del disturbo (Roy-Byrne et al., 1986; Busch et al., 1991); una presenza frequente di recenti perdite interpersonali (Faravelli, Pallanti, 1989; Kendler et al., 1992a Venturello et al., 2002; Milrod et al., 2004); attaccamento insicuro (Manassis et al., 1994); esperienze infantili negative e stili genitoriali inadeguati (Busch et al., 1991); abusi sessuali nelle donne (Stein et al., 1996); traumi di varia natura (De Masi, 2004). Un conflitto che frequentemente è possibile riscontrare in pazienti con Attacchi di Panico è quello tra separazione e attaccamento, autonomia e dipendenza: tali bisogni sono concepiti come incompatibili (Gabbard, 2007).

Se non esiste nessun fattore biologico, psicologico o ambientale in grado di spiegare da solo l'eziologia degli attacchi di panico, la caratterizzazione eminentemente “somatica” di tale disturbo ci permette di porre alcune considerazioni.

Il corpo è il principale veicolo del panico, tanto ché di frequente le prime manifestazioni vengono scambiate per problematiche organiche (come l'infarto) che allarmano paziente e famigliari: sono frequenti le corse al pronto soccorso o il ricorso a visite specialistiche.

Perché l'ansia diviene panico?

Potremmo definire il panico come una difesa contro l'ansia o come l'impossibilità di “viversi l'ansia”. Il parossismo ansioso trasforma l'ansia in un terrore incontrollabile che minaccia il corpo dall'interno. Un terrore talmente annichilente che, per quanto gli episodi di panico si presentino con un durata abbastanza limitata (in genere pochi minuti), chi ne soffre teme ansiosamente il loro ripresentarsi: pertanto spesso vengono messe in atto condotte volte a scongiurare gli attacchi di panico, per esempio evitando l’esercizio fisico o situazioni non familiari).

Le evidenze empiriche dell'Infant Research e gli studi psicoanalitici sulla nascita del pensiero individuale hanno sottolineato come la madre svolga un ruolo essenziale nello sviluppo delle capacità del bambino di riconoscere, comunicare e verbalizzare le proprie emozioni (Fonagy, Target, 2001). La “funzione alfa” (Bion, 1963) (la “funzione riflessiva” di Fonagy (2004) ) inizialmente svolta dalla madre (e/o dai principali caregiver) verrà interiorizzata dal bambino e gli consentirà di trasformare le impressioni sensoriali dell'esperienza emotiva in elementi immagazzinabili e utilizzabili nei processi di pensiero. Il bambino diverrà gradualmente in grado di attribuire stati mentali (emozioni, pensieri, bisogni, desideri) a se stesso e agli altri, di considerarli come determinanti dei comportamenti propri e altrui e di riconoscere la componente emotiva soggettiva dei propri stati corporei: acquisirà capacità di mentalizzazione (Fonagy, 2004). Maggiormente preponderanti saranno i meccanismi di somatizzazione, tanto più ridotte saranno le capacità autoriflessive dell'individuo: l'ansia può così perdere il suo nome. E panico sia!

La teoria del codice multiplo

La “teoria del codice multiplo” di Wilma Bucci (1997) costituisce un riferimento teorico importante per comprendere gli aspetti essenziali della patogenesi degli attacchi di panico. Bucci (ibidem) ritiene che le informazioni vengano elaborate contemporaneamente attraverso tre sistemi fondamentali e permanenti: il sistema sub-simbolico non verbale, simbolico non verbale e simbolico verbale. Il sistema sub-simbolico elabora l'informazione nei suoi aspetti non verbali, senso-motori, in un processamento analogico e continuo, non basato su attività discrete (es. “arrivare di testa su un cross al momento giusto e all'altezza giusta giocando a calcio” (Porcelli, pag. 181) ).

Il sistema simbolico non verbale elabora l'informazione nei suoi aspetti sensoriali, di percezioni non traducibili in parole (es. un viso, una melodia). Il sistema simbolico verbale, infine, elabora l'informazione traducendola nel canale comunicativo distintivo dell'essere umano: il linguaggio.

Questi sistemi sono connessi mediante un processo che la Bucci (1997, 1999) definisce “attività referenziale”: il processo mediante il quale i tre sistemi rimangono in connessione tra loro, permettendo la trasformazione di significato.

Esperienze traumatiche o caregiving disfunzionali possono comportare un decremento o un'assenza di connessioni tra l'attivazione subsimbolica e l'elaborazione verbale. Ad esempio, l'individuo potrà sentirsi stringere lo stomaco dopo un'offesa ricevuta ma non provare rabbia.

Nel caso di traumi precoci o inadeguata funzione riflessiva dei caregiver, le connessioni possono non essersi formate mai; nel caso di traumi sopraggiunti in età più avanzata o di conflitto psichico, possono perdersi connessioni prima esistenti.

Il panico è uno dei risultati che può derivare da queste dissociazioni: quando la componente fisica dell'emozione è staccata dalla componente di pensiero e di vissuto soggettivo.

Clinica Psicodinamica degli Attacchi di Panico

I fattori psicologici sono la causa principale della maggior parte dei casi di Attacchi di Panico (Milrod et al., 1997; Nemiah, 1984).

I clinici psicodinamici dovrebbero esaminare la storia del paziente e indagare le circostanze in cui si è verificato il primo attacco di panico e i successivi, al fine di individuare i significati che tali episodi hanno (Gabbard, 2007). Freud (1914) aveva rilevato come divenire consapevoli di una fantasia irrazionale e delle motivazioni che la producono può porre fine ai sintomi o ai comportamenti che essa causa. Oggi le neuroscienze rilevano che dare un nome agli affetti, parlare di ciò che ci fa soffrire, diminuisce il livello di attivazione del sistema limbico, il livello d'intensità dell'emozione stessa (Wilkinson, 2007).

Associare un significato a un determinato stato psico-fisico contribuisce, pertanto, a modularlo (Fonagy, 1991).

Il terapeuta psicodinamico può, inoltre, quando necessario, aiutare il paziente mediante un'attività di funzione riflessiva vicaria (Fonagy, 2004 ).

Incoraggiare il riconoscimento e l'espressione degli affetti spesso riveste un ruolo importante nel trattamento degli Attacchi di Panico. Di frequente, infatti, ci può essere una rilevante difficoltà a simbolizzare una gamma dell'esperienza emotiva. Al contempo, determinate credenze patogene (es. “gli uomini non devono piangere; devo essere forte per essere amato; se mi arrabbio con le persone che amo le distruggo; se ho bisogno d'aiuto divengo un peso per gli altri; ect...”) possono portare a reprimere o a rendere inconsci determinati affetti, nella “credenza” che una loro espressione sia pericolosa per sé o per gli altri.

Il clinico psicodinamico, inoltre, aiuta il paziente a divenire consapevole delle sue credenze patogene e a trovare i nessi tra queste e le esperienze da cui sono derivate (Weiss, 1993): se è molto complicato, e sempre doloroso, gestire delle aspettative che si ritengono ineluttabili (es. “non mi posso fidare di nessuno”) è sicuramente più facile affrontare una paura di cui conosciamo le origini (“desidero appoggiarmi a qualcuno ma sento di non potermi fidare a causa del comportamento di persone che amavo che mi hanno deluso”): se riconosco che è una paura, non la realtà, basata su esperienze passate, posso sperare in un futuro potenzialmente diverso.

Il fattore principale nel cambiamento terapeutico risiede nella disconferma e nella modificazione delle credenze patogene (Weiss, 1993), nella risoluzione della “nevrosi di transfert” per usare una terminologia classica (Freud, 1912), nell'interiorizzazione di modelli di relazioni nuovi, più sani e adattivi, sperimentati in seno alla relazione terapeutica.


 

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

 

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Freud S. (1912), La dinamica della traslazione.

Freud S. (1915), Metapsicologia.

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