Il tumore dello stomaco rappresenta il quarto “big killer” (dopo polmone, seno e colon retto) nel nostro paese, però la maggior parte delle persone conosce ben poco di tale patologia. E’ quanto emerso da un sondaggio di qualche anno fà dove il 93% degli intervistati ha riferito di non aver mai sentito parlare di questa neoplasia; il 57% non era al corrente delle possibilità diagnostiche in grado di individuare e trattare precocemente tale tumore e l’84% non aveva mai letto un articolo su tale argomento.


Foto 1: cancro gastrico (vegetante ed ulcerato)

C’è purtroppo da dire che clinicamente la diagnosi precoce di questo tumore non è facile in quanto i sintomi nel suo stadio iniziale sono molto generici (cattiva digestione, dolore alla parte alta dello stomaco), mentre i disturbi compaiono in modo molto evidenti nella fase avanzata della malattia (dolore persistente allo stomaco, dimagramento, anemizzazione, forte inappetenza, ecc,). Tuttavia è possibile individuare delle categorie a rischio su cui rivolgere una particolare attenzione.

 

CHI E’ A RISCHIO

Fattori genetici. Nei soggetti di gruppo sanguigno A il rischio è maggiore che del 10-20% che nella restante popolazione. Nei familiari di soggetti che hanno subito la malattia il rischio è 23 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Infine, i pazienti affetti da Sindrome di Lynch II (che sviluppano un tumore del colon senza che questo sia precedetuto dai polipi) presentano un elevato rischio di tumore allo stomaco.

Età. Raramente il tumore colpisce i soggetti sotto i 40 anni (solo il 5% di tutti casi). Circa il 60% dei pazienti con tumore allo stomaco ha un’età superiore ai 65 anni. L’incidenza per età aumenta rapidamente da 1,5 per 100.000/anno in pazienti con meno di 30 anni, a 40 per 100.000/anno nella fascia di età compresa fra 45-64 anni per raggiungere i 140 per 100.000/anno nei pazienti con più di 75 anni.

Distribuzione geografica. In Italia esiste una differenza nord-sud molto spiccata: il rischio è molto basso in tutte le regioni meridionali e insulari, mentre si concentra in modo particolare intorno al confine tra Toscana, Romagna, Marche ed Umbria (Firenze, Forlì, Arezzo, Pesaro), e al confine tra Emilia e Lombardia.

Alimentazione e fattori abientali. Nei paesi ad alto rischio ci sono strette correlazioni fra alcuni cibi consumati e l'incidenza del tumore. La dieta in questi paesi è ricca di carboidrati, cereali, grassi, ma povera di frutta fresca e verdura, di vitamine (soprattutto vitamina A). Da usare con estrema moderazione la griglia, la frittura ma anche la pentola a pressione: l’alta temperatura cui l’alimento è sottoposto distrugge elementi nutritivi importanti come la vitamina C”. La carne cotta ad alta temperatura carbonizzante (griglia) e grassi usati ripetutamente per friggere i cibi, sono in grado di produrre idrocarburi policiclici in tutto simili a quelli presenti nei catrami artificiali che , a lungo contatto con la mucosa gastrica, possono favorire l’insorgenza di una neoplasia gastrica.

Molta responsabilità nella genesi del cancro gastrico viene anche data ad alcune sostanze chimiche come le nitrosamine (che contengono azoto ed ossigeno). Tali composti si formano quando i nitrati, che sono contenuti in alcuni alimenti, vengono trasformati in nitriti nello stomaco; i nitriti a loro volta interagiscono con le amine, formando nitrosamine, che hanno attività cancerogena. I nitrati si trovano principalmente nei cibi affumicati o salati, poiché hanno la funzione di conservanti; li possiamo trovare, in piccole quantità, anche in pesce, carne, salumi, formaggi e birra. Anche il fumo e l’alcol sono considerati come un fattori capace di aumentare il rischio di tumore dello stomaco.

Per quanto concerne i fattori ambientali è segnalata una relazione fra l’incidenza del tumore gastrico ed un particolare tipo di attività lavorativa (minatori addetti all’estrazione del carbone, operai addetti alle raffinerie del nichel, lavoratori nell’industria del legno e dell’amianto, lavoratori della manifattura delle scarpe e delle industrie tessili).

 

L’EVOLUZIONE VERSO IL TUMORE: LE PRECANCEROSI

Le precancerosi gastriche vengono oggi distinte in due categorie separate, le condizioni e le lesioni precancerose. La condizione precancerosa non è altro che una “condizione a rischio” in cui le possibilità che si sviluppi il cancro sono statisticamente superiori al normale, mentre la lesione precancerosa è già una alterazione istopatologica della mucosa con aspetti molto simili e talora sovrapponibili a quelli del carcinoma in situ ma che non soddisfa mai precisamente i criteri istologici di malignità.

Condizioni precancerose

La gastrite cronica atrofica. Consiste in una progressiva atrofia della mucosa gastrica associata a metaplasia intestinale. Le probabilità di insorgenza del cancro risultano significativamente superiore al normale.

La metaplasia intestinale. E' caratterizzata dalla sostituzione delle cellule epiteliali gastriche di tipo ghiandolare e di superficie con cellule simili a quelle della mucosa intestinale. Distinguiamo due sottotipi: completa (o di tipo I) se sono presenti tutti gli enzimi contenuti normalmente nella mucosa intestinale, incompleta (di tipo II), se è presente soltanto una limitata quantità dei medesimi enzimi.

La metaplasia intestinale di tipo II presenta a sua volta due varianti: il tipo IIA con cellule caliciformi che secernono sialomucine e mucine neutre e tipo IIB (o metaplasia colica) nel quale le cellule secernono grandi quantità di solfomucine. La metaplasia intestinale tipo IIB è maggiormente associata al carcinoma gastrico.

Polipi. Si distinguono due tipi di polipi: il polipo iperplastico (o rigenerativo) e il polipo adenomatoso. I polipi iperplastici, che costituiscono la grande maggioranza dei polipi gastrici, sono delle lesioni di 1-2 cm di diametro, spesso multipli, senza un peduncolo evidente, circondati da mucosa non atrofica; polipi adenomatosi sono meno frequenti ma presentano una forte tendenza alla degenerazione neoplastica (Foto 2).


Foto 2: a) polipo iperplastico; b) polipi adenomatosi


Ulcera gastrica. La frequenza con la quale l'ulcera gastrica presenta degenerazione neoplastica è riportata in letteratura tra lo 0,5 e il 6%. Questa differenza è legata fondamentalmente alle difficoltà di capire quale sia la lesione insorta primitivamente, e cioè se si tratti di un carcinoma sviluppatosi sui bordi dell'ulcera o se al contrario si tratti di una neoplasia sviluppatasi come tale e che si sia ulcerata successivamente.

Stomaco operato. Si associa a neoplasia nel 6 - 15% dei casi per l'azione irritativa cronica del reflusso biliare. Il rischio è maggiore nei pazienti sottoposti ad intervento di gastroresezione secondo Billroth II ed aumenta a partire dal 15° anno dall'intervento.

Anemia perniciosa. Il 6% dei pazienti affetti da questa malattia sviluppa nel tempo il cancro gastrico (il rischio è 23 volte maggiore che nella popolazione generale); anche in questo caso la condizione predisponente sta nelle modificazioni dovute alla metaplasia intestinale.

Gastropatia ipetrofica di Ménetriér. L’adenocarconoma gastrico si riscontra nel 10% dei casi.

Helicobacter Pylori. esiste un'associazione tra infezione dovuta a questo microrganismo e tumore allo stomaco. Tale associazione è messa in relazione allo sviluppo della gastrite cronica atrofica indotta dal microrganismo.

 

Lesioni precancerose

Displasia. Si intende per displasia una lesione istologica caratterizzata da atipie citologiche e disordine della normale struttura citoarchitettonica del rivestimento epiteliale dello stomaco.

La displasia viene oggi classificata in tre gradi: lieve, moderata e grave. La displasia grave, a differenza della lieve e moderata, rappresenta una reale lesione preinvasiva (pre-tumorale) e richiede un trattamento demolitivo preferenzialmente endoscopico.

Lo schema di seguito evidenzia l’evoluzione carcinogetica a partenza da una mucosa normale.

 

Controllo delle condizioni/lesioni precancerose

Una questione che merita particolare attenzione è il controllo delle condizioni/lesioni precancerose su cui, in letteratura, non c’è accordo unanime. Comunque, la maggior parte degli autori concorda sulla linea seguente:

  • Moncone gastrico da resezione benigna
    Controllo 15 anni dopo l'intervento, se negativo follow-up come per la Gastrite cronica atrofica.
  • Sindrome di Menetrière
    Dati scarsi e contrastanti che non consentono di definire un preciso programma di follow-up
  • Anemia Perniciosa
    Dati contrastanti che non consentono di definire un preciso programma di follow-up
  • Gastrite cronica atrofica con/senza metaplasia intestinale e senza displasia
    controllo ogni 5 anni
  • Gastrite cronica atrofica con/senza metaplasia intestinale e displasia di basso grado
    Controllo a 6 mesi

 

 

EARLY GASTRIC CANCER (cancro gastrico allo stadio iniziale)

L’Early Gastric Cancer (EGC) si può considerare una forma di passaggio fra la displasia grave ed il cancro invasivo. In pratica si tratta di un adenocarcinoma confinato alla mucosa ed alla sottomucosa della parete gastrica. E’ una lesione potenzialmente curabile, con sopravvivenze sovrapponibili a quelle di controlli sani di pari età . Percentuali di guarigione riportate comprendono il 93% delle neoplasie intramucose senza metastasi linfonodali, 91% con metastasi linfonodali, 89% delle neoplasie infiltranti la sottomucosa senza metastasi linfonodali, 80% con metastasi linfonodali.

Nella foto 3 viene evidenziata l’evoluzione del cancro gastrico attraverso le diverse fasi d’infiltrazione parietale, dalla lesione superficiale all’infiltrazione a tutto spessore con interessamento degli organi vicini. Il parametro T rappresenta la profondità d’infiltrazione del tumore nella parete gastrica. Tis, è il tumore intraepiteliale che non supera la lamina propria e che quindi corrisponde alla displasia grave (ex “carcinoma in situ”); T1 è un tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa e che corrisponde all’EGC; nel T2 il tumore invade la muscolare propria o la sottosierosa; T3 è tumore che infiltra la sierosa (peritoneo viscerale) senza invasione delle strutture adiacenti; T4 un tumore che invade le strutture adiacenti.


Foto 3 : progressione del tumore attraverso la parete gastrica

Dal punto di vista macroscopico l’EGC viene differenziato in una forma rilevata/polipoide, una forma pianeggiante e una forma escavata tipo ulcera. Le lesioni polipoidi sono più comuni negli anziani, mentre le lesioni ampie, depresse ed ulcerate sono relativamente più comuni nei pazienti più giovani.

 

Per l’Early Gastric Cancer sono state definite le diverse fasi d’infiltrazione dalla mucosa alla sottomucosa:

1) nello stadio M (1-2-3) la neoplasia è contenuta nella tonaca mucosa e non supera la muscolaris mucosae;
2) nello stadio SM il tumore ha infiltrato e superato la muscolaris mucosae invadendo la tonaca sottomucosa. La fase SM è stata ulteriormente suddivisa in tre stadi in dipendenza della profondità di infiltrazione della neoplasia.

L’infiltrazione della muscolaris mucosae ha un valore molto importante dal punto di vista prognostico: infatti al di sopra, al di sotto ed all’interno di essa esiste una ricca rete di vasi linfatici, mentre invece è completamente assente nel terzo medio e superiore dello spessore della mucosa normale.


Foto 4: progressione dell'Early Gastric Cancer dalla mucosa alla sottomucosa

Da ciò ne deriva una differente probabilità di diffusione della neoplasia per via linfatica: nei carcinomi in fase M l’incidenza delle metastasi linfonodali si attesta intorno al 3-4%, mentre nello stadio SM l’incidenza delle metastasi varia dal 19 al 23%.

Da quanto esposto sopra si può comprendere l’importanza di una diagnosi precoce che consenta di rilevare in tempo utile le neoplasie superficiali da sottoporre al trattamento endoscopico che può essere definitivo (stadio M ed SM1) e curativo.

 

LA DIAGNOSI

Il tumore dello stomaco, come già detto, non ha una sintomatologia specifica. I disturbi, infatti, sono sovrapponibili a quelli della gastrite o dell’ulcera: nausea, difficoltà della digestione, mancanza di appetito. Per questo motivo se i sintomi non recedono con la terapia e soprattutto se il soggetto ha superato i 45 anni è bene eseguire una gastroscopia per valutare lo stato della mucosa.

La gastroduodenoscopia è un esame accurato con rischio di complicanze ormai quasi assenti. Deve essere però un esame “efficace” e per esserlo bisogna mettere il paziente nelle migliori condizioni per poterlo tollerare ed essere collaborante durante l’esame Per tale motivo l’esame viene proposto in sedazione cosciente (mediante la somministrazione endovenosa di benzodiazepine).

L’endoscopia rappresenta il gold standard per la diagnosi del tumore gastrico nella sua fase iniziale in quanto consente la visione diretta della mucosa. Nell’ultimo decennio, inoltre, i progressi della tecnologia ci hanno messo a disposizione un’ Endoscopia avanzata grazie all’introduzione dell’alta risoluzione e la magnificazione che, rispetto all’endoscopia convenzionale, ci consentono di distinguere i dettagli della lesione e l’ingradimento dell’immagine. Possiamo, dunque, dire che oggi è possibile uno studio realmente accurato della mucosa gastrica.

Un ulteriore accorgimento per migliorare la visione endoscopica è la cromoendoscopia, ossia l’impiego di coloranti che vengono spruzzati direttamente sulla mucosa gastrica, nel corso della indagine endoscopica. Tale metodica è volta a rendere più evidenti, attraverso un maggior contrasto di immagini, le aree precedentemente indicate permettendo pertanto di stabilire, con maggiore accuratezza, le caratteristiche delle lesioni (dimensioni, superficie, margini). Si tratta di una metodica rapida, semplice e sicura. (Foto 5).


Foto 5. Tecnica della cromoendoscopia con il Blu di metilene per evidenziare le zone di metaplasia intestinale.
A) mucosa gastrica con aspetti di atrofia: b) viene spruzzato il colorante, c) dopo 30 secondi si aspira il colorante e si evidenziano le zone di metaplasia che assorbono il blu di metilene; d) biopsie mirate delle zone evidenziate dal colorante.

Una metodica elettronica basata sulla elaborazione delle immagini , che consente di ottenere risultati praticamente sovrapponibili alla colorazione, è rappresentata dall’imaging a banda stretta (NBI, FICE) che permette l’analisi contemporanea della superficie mucosa e della trama vascolare attraverso l’utilizzo di tre bande luminose a lunghezza ristretta nei colori rosso, verde e blu (RGB).

Infine, mediante l’Ecoendoscopia è possibile “vedere” all’interno della parete gastrica e oltre. Si tratta di una procedura che, associando l’immagine endoscopica a quella ecografica (mediante un trasduttore sulla punta dello strumento), consente di valutare i diversi strati della parete intestinale e degli organi vicini mediante l’utilizzo degli ultrasoni. L’esame, quindi, ci consente di “guardare” ecograficamente in profondità e stabilire se una determinata lesione neoplastica si ferma in superficie o supera la mucosa e/o la sottomucosa. Grazie a tali informazioni è possibile definire se un tumore è di tipo superficiale (per cui potrà essere rimosso endoscopicamente) oppure coinvolge gli strati profondi (per cui è richiesto l’intervento chirurgico).

 

LA TERAPIA ENDOSCOPICA DELL'EARLY GASTRIC CANCER

Negli anni ’90 nasce in Giappone la Mucosectomia (Endoscopic Mucosal Resection – EMR) una metodica che rivoluzionerà negli anni successivi il trattamento delle neoplasie superficiale del canale alimentare. Tale metodica che è nel contempo diagnostica e terapeutica, consiste nell’infiltrazione della sottomucosa con sostanze inerti al fine di scollare gli strati superficiali della parete da quelli sottostanti. Successivamente con l’impiego di una ansa diatermica viene rimossa una quantità variabile di tessuto (Foto 6). La resezione comprende la mucosa e la muscolaris mucosae e, frequentemente, parte o anche tutta la sottomucosa con possibilità di inviare al patologo cospicue porzioni di tessuto con notevole miglioramento della accuratezza diagnostica. Tale metodica, quindi, ed è in grado di “curare” il cancro precoce (early) sostituendosi alla chirurgia.


Foto 6: dopo l’infiltrazione della sottomucosa (a sinistra) la lesione viene
rimossa (a destra) con diverse tecniche: impiego della sola ansa, utilizzo di
un cappuccio di plastica oppure con l’ impiego di un laccio prima della sezione.

Un variante tecnica è l’ Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) (Foto 7) che utilizza degli aghi diatermici al posto dell’ansa diatermica. Una volta individuata e caratterizzata una lesione con lago diatermico, utilizzato come un bisturi, si incide la mucosa sana intorno alla lesione; si espone così la sottomucosa che verrà progressivamente resecata sino ad ottenere il pezzo intero di parete interessata dal processo neoplastico. Tale tecnica consente di rimuovere, in un solo pezzo, porzioni maggiori di tessuto rispetto alla EMR.


Foto 7. Rimozione con la Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) di un cancro superficiale di 2 cm
della piccola curva gastrica. Istologia: adenocarcinoma ben differenziato tipo SM1.
Terapia endoscopica definitiva. Le ultime due immagini dimostrano il controllo endoscopico dopo tre mesi
che ha evidenziato la completa guarigione (cicatrice, prima e dopo colorazione con indaco di carminio).

Le due tecniche precedenti (EMR e ESD) ci consentono, quindi di rimuovere lesioni superciali tumorarli ed inviarle al patologo per lo studio definitivo. In base al risultato (tipo istologico, profondità d’invasione) si deciderà se l’intervento endoscopico è da considerare curativo oppure è necessario l’intervento chirurgico tradizionale.

 

CONSIDERAZIONI

A fronte di queste possibilità diagnostiche e terapeutiche offerte dalle nuove tecnologie endoscopiche oggi, purtroppo, il 60% dei pazienti giunge alla diagnosi con una malattia in stato avanzato in cui la chirurgica non potrà realizzare un intervento di tipo curativo.

Anche se non ci sono campagne di screening, come quella per il tumore del colon, è importante conoscere quali sono i fattori di rischio per il tumore dello stomaco e non trascurare se un disturbo gastrico, soprattutto dopo i 50 anni, persiste anche dopo le cure appropriate.

Oggi la gastroscopia è un esame poco fastidioso e, se fatta in tempo, è in grado di … salvare la vita !

 

 

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