Le pliche sinoviali sono ispessimenti della membrana sinoviale del ginocchio, sono molto frequenti ma spesso asintomatici; quelle patologiche possono essere idiopatiche, oppure secondarie a traumi od infiammazioni del tessuto sinoviale. Il trattamento e’ inizialmente conservativo ( terapia medica, fisioterapia), quando quest’ultimo fallisce si esegue l’asportazione della plica per via artroscopica.

Introduzione

Le pliche sinoviali sono duplicazioni della membrana sinoviale del ginocchio; l'esistenza di queste strutture è nota da tempo, le prime descrizioni di Vesalio risalgono al 16° secolo; Esse debbono la loro origine al mancato riassorbimento, attorno al 4° mese di vita fetale, dei setti sinoviali che dividono il ginocchio in tre compartimenti. Attualmente classifichiamo le pliche sinoviali in 4 tipi: Infrapatellare, Mediopatellare, Lateropatellare e Soprapatellare,.

La frequenza della plica mediopatellare in letteratura varia dal 18 al 60 % delle ginocchia, ma quelle sintomatiche sono meno del 10% dei casi; tuttavia le mediopatellari sono maggiormente responsabili di disturbi rispetto a quelli sopra e infrapatellare. Sono rare quelle lateropatellari.

 Plica mediopatellare tipo C

Fig. 1 Plica mediopatellare tipo C

 

Si deve a Sakakibara 1974 la prima classificazione artroscopica delle pliche mediopatellari, e cioè A cordoniforme, B a mensola stretta che non entrano in contatto con il condilo femorale e quelle di tipo C a mensola completa e D fenestrata che invece prendono contatto con la superficie anteriore del condilo femorale mediale. Essa può diventare patologica solo quando aumenta di volume o perde la sua elasticità. A sua volta la perdita di elasticità può provocare fibrillazione o frammentazione della cartilagine articolare del condilo femorale mediale e/o della faccetta mediale della rotula.

 

Plica sinoviale mediopatellare Fenestrata

Fig.2 Plica sinoviale mediopatellare Fenestrata

 

Oltre alle pliche patologiche idiopatiche, esistono le pliche patologiche secondarie a traumi od infiammazioni del tessuto sinoviale. Sollecitazioni traumatiche, ripetitivi, sportive o lavorative, possono trasformare una plica asintomatica in una plica patologica.

Sono da considerarsi patologiche le pliche in cui si riscontra ispessimento, fibrosi, abnorme grandezza, usura della cartilagine articolare del condilo e della rotula e sinovite circoscritta.

Lesioni della cartilagine articolare associate alle pliche sono riportate dai vari AA con percentuali molto contrastanti che vanno dal 5% al 100%. Sono associate condropatia del condilo femorale mediale, ma anche della femoro-rotulea.

 

Plica sinoviale a mensola che provoca conflitto sul condilo femorale mediale

Fig. 3 Plica sinoviale a mensola che provoca conflitto sul condilo femorale mediale

 

Sintomatologia

Il sintomo più costante è il dolore localizzato sulla faccia antero interna, esso è accentuato dalla extrarotazione, dai movimenti di flessione e dalla posizione seduta tale da simulare una  lesione meniscale o un condromalacia. Frequentemente sono riferiti episodi di cedimento senza blocchi.

Molto controverso è il riscontro di una sensazione di scatto quando la plica sorpassa il condilo femorale; Nelle giovani donne questo segno può essere facilmente confuso con una sindrome femoro-rotulea (condromalacia, sublussazione ecc.)

Obiettivamente il ginocchio ha un termo-tatto negativo, in genere il versamento è assente, rara l'ipotrogia del quadricipite, la pressione sul condilo femorale mediale risveglia dolore come pure la manovra di McMurray è spesso positiva. Un segno importante e il dolore dopo prolungata posizione di flessione del ginocchio (come al cinema)

 

Diagnosi

La diagnosi della sindrome da PM può essere fatta con l’anamnesi del paziente, attraverso la valutazione dei sintomi e l’esame fisico. La radiografia convenzionale è necessaria per eliminare altre cause di dolore al ginocchio, ma non aiuta per diagnosticare la plica. Mentre può essere utile l’ecografia.

La RMN è l'esame più elettivo per evidenziare la presenza di una plica, la sua misura e l'esatta localizzazione

La diagnosi di sindrome da plica non è facile; la sindrome femoro-rotulea e le lesioni meniscali mediali costituiscono le più comuni diagnosi errate che si possono osservare nell'asportazione della plica. La sindrome femoro-patellare è più comune della sindrome della plica e questo è un elemento importante da considerare per una diagnosi differenziale

La commistione fra la sindrome della plica, il dolore del retinacolo laterale, la sindrome da iperpressione della faccetta laterale, la sindrome di Hoffa e le lesioni meniscali è indistinta e presentano un complesso sintomatico simile e che può quindi essere difficile differenziare dalla sindrome della plica.

L'artroscopia è fondamentale per la diagnosi, tuttavia la presenza della plica non deve autorizzare l'intervento.

 

Trattamento

Nella sindrome della plica il trattamento iniziale e’ conservativo e include la terapia medica con FANS. Dopo la fase acuta si passa a un programma riabilitativo: esercizi di rinforzo per il quadricipite e di stretching. Per eliminare l'infiammazione si utilizzano la terapia fisica (laser, ultrasuoni e la ionoforesi ecc). Possono essere utili le infiltrazioni con cortisonici nella plica.

Se i sintomi non regrediscono dopo 3 - 6 mesi di FKT, vi è l’indicazione al trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico della plica viene eseguito con tecnica artroscopica.

L'orientamento attuale è quello di utilizzare la tecnica artroscopica dal momento che l'asportazione (plicectomia) con questa tecnica non invasiva non presenta particolari difficoltà.

La maggior parte degli autori è concorde sul fatto che la plica non debba essere sezionata, ma asportata completamente per ovviare al pericolo di recidive. La resezione potrà anche essere fatta usando uno strumento manuale (Basket) o motorizzato. Molto utile e' l’utilizzo della radiofrequenza per ridurre il rischio di sanguinamento.

Dopo l'intervento viene applicato un bendaggio compressivo che viene mantenuto per almeno 24 ore. Esercizi isometrici per il quadricipite vengono iniziati subito dopo l'intervento e la ripresa completa è in genere ottenuta non prima delle 3 settimane.

 

Complicanze

A parte le recidive, le complicazioni nella chirurgia artroscopica della sindrome della plica sono assenti od assai scarse; relativamente frequenti possono essere gli emartri. Se si è troppo abbondanti nella rimozione della plica a livello del corpo di Hoffa possono residuare fibrosi anteriori.

  

Conclusione

Quando viene fatta una diagnosi specifica di plica sinoviale in sede pre-operatoria e si nota al momento dell'artroscopia diagnostica un problema di ispessimento e grandezza della stessa con conflitto sulla cartilagine del condilo femorale, la plicectomia dovrebbe portare a un risultato positivo in un'elevata percentuale dei casi.

Di fronte ad una presunzione di patologicità, se vi è una plica isolata riteniamo che debba essere asportata, se invece la plica è associata ad altra lesione endoarticolare, allora sarà la clinica che ci permetterà di valutare se asportarla o meno.

I risultati scarsi sono invece da mettere in relazione a condromalacia e ad una diagnosi pre-operatoria non specifica. Infatti molti lavori riportano risultati meno buoni in pazienti che hanno delle patologie associate, soprattutto la condromalacia del condilo femorale o della rotula.