I comportamenti impulsivi e la loro versione cronica e "incontrollata", ovvero le dipendenze, comprendono anche il gioco d'azzardo, che è una situazione conosciuta e con alcune possibilità di trattamento

Il gioco d'azzardo è definito come una dipendenza comportamentale.
Questo genera per alcuni un equivoco quando si propongono terapie farmacologiche, per un assurdo nesso secondo il quale i farmaci "rimpiazzano" le droghe in qualche modo nel trattameno delle dipendenze, e quindi essendo questa di tipo comportamentale e non da sostanza chimica, non avrebbe senso utilizzare una sostanza chimica per la cura.

Le medicine trattano il comportamento, e ogni dipendenza è "comportamentale" in questo senso. Alcune sono costruite con uno stimolo che è chimico (una sostanza), mentre il processo con cui la dipendenza si sviluppa è sempre legato ad una stimolazione, ed è quindi sempre chimico perché legato alla chimica dell'interazione tra ambiente e cervello.
Il punto finale è che in una dipendenza sono alterate in maniera persistente (non spontaneamente reversibile) le strutture chimiche che formano il cervello e corrispondono alle esperienze mentali (pensieri, emozioni, comportamenti).

Il gioco d'azzardo comprende una serie molto varia di situazioni in cui le persone alimentano una fantasia di vincita in determinati contesti, anche solitari, con una certa ritualità, mediante l'atto di scommettere.
In questa fantasia rientra la convinzione che esista un metodo scientifico per vincere, o un metodo "magico" che funziona una volta o soltanto occasionalmente ma in maniera determinante.

Queste fantasie nel tempo diventano una specie di convinzione parallela, che è funzionale alla prosecuzione del gioco (la persona si convince che esiste un metodo perché così è spinto a fare dalla voglia di giocare, che in questo modo viene assecondata con una giustificazione razionale).
Il sintomo chiave è la voglia di giocare per vincere.

Il significato della vincita è quello di gratificazione, e la scommessa in sé è gratificante almeno fino a quando si matura, si perde, cioè finché si può rincorrere il sogno della vincita. Il giocatore paga per poter sognare una vicinta e continuare a farlo mentre sta perdendo.

Il significato pratico della perdita (ovvero che non è il caso di insistere) è quindi accantonato in favore della spinta a rilanciare o a ritentare per una vincita che va rincorsa e afferrata.
Il significato economico è perso (ovvero che anche vincendo una volta su 100 si è semplicemente speso un patrimonio per vincere un minimo).

La grande vincita che consente la "rimonta" nella propria storia di giocatore è un mito sia rispetto al passato, perché di solito serve se mai a ripianare una parte dei debiti, sia per il futuro, perché il giocatore non capitalizza la vincita ma la rilancia sperando di moltiplicarla, e così facendo la investe per moltiplicare la perdita.

Molti giochi di abilità relativa, come il poker, sono quelli in cui la persona è convinta di poter raggiungere una situazione in cui conciliare brivido del gioco e tendenza a vincere per abilità. Questa situazione è relativa alla presenza di persone meno esperte o abili al gioco, gioco che di per sé resta un azzardo.
Sostanzialmente tutti i giochi sono alla fine un confronto in cui conta anche la fortuna, che può consistere nel giro della ruota così come nelle mosse dell'avversario a nostro favore o nell'uscita di carte propizie in un determinato momento del gioco.
Alcuni giochi inducono perdita di controllo in misura proporzionale alla rapidità con cui si matura il "punto", alla possibilità di far crescere la puntata con la convinzione di vincere (il rilancio durante la partita), e alla possibilità di vincere alla fine grosse somme (il jackpot).

Un equilibrio tra questi elementi rende alcuni giochi proponibili socialmente (le lotterie, i videopoker legali), altri illegali perché a rischio di perdita del controllo, anche se la possibilità di moltiplicare le giocate delle lotterie e dei poker a lungo andare può portare a perdere il controllo.

Le norme del gioco d'azzardo regolano le caratteristiche del gioco (che deve essere "sicuro" in termini comportamentali) ma non le caratteristiche del giocatore e della sala da gioco (il giocatore è lasciato libero di investire quanto vuole seppur costretto a puntar poco ogni volta, e è lasciato libero di giocare anche per ore senza essere interrotto).

L'elemento che porta dal gioco d'azzardo occasionale e controllato a quello patologico è solitamente una vincita, almeno nelle persone con intelligenza normale. La vincita genera gratificazione, e questa richiede di essere riprodotta, anche se la vincita non si ripeterà. Sostanzialmente il rischio è alto quando si è vinto molto puntando poco, o quando si sono ripetute più vicinte, anche modeste, a breve distanza di tempo. In questi casi è come se il cervello si spostasse su una posizione in cui si fa guidare dal desiderio della vincita, come se vi fossero gli estremi per insistere in una direzione che è favorevole (fortuna) e non fosse un caso.

Gioco d'azzardo e terapie

Per quanto riguarda la terapia, innanzitutto la diagnosi va posta globalmente, nel senso che spesso c'è un disturbo di fondo di cui il gioco rappresenta una manifestazione, fino a divenire un secondo problema, indipendente.

Va distinto quindi il gioco d'azzardo come espressione di un disturbo (solitamente dell'umore, tipicamente di tipo bipolare), o il gioco patologico inteso come dipendenza da gioco, che è una diagnosi indipendente.

La presentazione di solito è depressiva e ansiosa, cioè la persona arriva all'osservazione in una fase in cui si è "dovuto" fermare per mancanza di soldi o intervento di forza maggiore (ad esempio è stato scoperto o bloccato da interventi legali-finanziari): questo spesso fa equivocare che se l'umore torna normale, il gioco non si ripeterà, perché la persona dichiara di star meglio in termni di ansia e depressione e al momento non ha comunque molti soldi per poter ricominciare.

La terapia mira alla prevenzione delle ricadute, e diagnosticare una dipendenza significa appunto prevedere che ci saranno ricadute se non ci sarà un intervento preventivo. Una terapia che fa genericamente "star meglio" non necessariamente previene le ricadute, e al contrario una terapia che previene le ricadute non necessariamente fa star meglio da subito.

Spesso un benessere dopo pochi giorni, oltre che non essere sufficiente garanzia, è anche "inopportuno" rispetto alle condizioni generali, e può spingere la persona a sottovalutare il rischio di ricaduta e a perdere la coscienza di malattia, tornando a pensare "da giocatore". Questo stesso cambiamento può avvenire più tardi per un miglioramento delle condizioni economiche, familiari o per il subentrare di una fase iper-positiva (ipomania).

Per quanto concerne il trattamento, lo strumento che ha dimostrato efficacia maggiore è il naltrexone (anche a basse dosi, inferiori a quelle utilizzate in altre dipendenze), anche se gli studi si riferiscono agli effetti dopo i primi mesi, che potrebbero non essere stabili a lungo termine, e gli stabilizzatori dell'umore, questo verosimilmente anche per l'effetto sul disturbo dell'umore associato.

Sono risultate utili a lungo termine psicoterapie cognitive, cognitivo comportamentali e motivazionali. Il trattamento mira al recupero del controllo su un comportamento, che si misura a distanza di diverse settimane e non soltanto in termini di astinenza a partire da una interruzione, ma in termini di prevenzione di ricadute o di attenuazione delle ricadute.
Scopo della cura è di portare il controllo al massimo (estinzione di un comportamento indesiderato) o al massimo possibile (ricadute sporadiche e limitate nel peso e nella durata).

Il trattamento del disturbo dell'umore è fondamentale in sé, e può risolvere il gioco d'azzardo quando non vi è vera dipendenza. In questo caso l'impiego di stabilizzatori anziché di antidepressivi, almeno nel medio-lungo termine, sembra essere più appropriato.
E' opportuno seguire il paziente durante le prime fasi per prevenire le ricadute "cognitive", cioè il venir meno della coscienza di malattia e i comportamenti di "uscita" dai programmi di cura.
Può essere necessaria una educazione alla natura del disturbo e agli "errori" di valutazione su di sé che spinge a fare, con un intervento di tipo psicoeducazionale.

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