Una moderna tecnica per trattare il varicocele: approccio mini invasivo senza accesso chirurgico, scopriamo come!

Introduzione

La scleroembolizzazione retrograda del varicocele rappresenta quel gruppo di procedure, cosiddette mini-invasive, che oggi si vanno sempre più diffondendo, eseguite senza alcun accesso chirurgico, utilizzando particolari e sofisticati materiali visibili ai raggi x (cateteri angiografici e guide metalliche) attraverso l’ausilio di appositi “intensificatori di brillanza” (angiografi digitali).

Si suppone infatti che l’organismo umano è composto da numerosissimi canali e dotti (vasali) con cui è possibile raggiungere, navigando con appositi particolari strumenti attraverso le vene, qualsiasi regione anatomica.

Ovviamente l’operatore (il Medico Radiologo Interventista) conosce molto bene, non solo l’anatomia vascolare, ma tutte le possibili varianti che lo aiutano a non prendere “false strade” durante questa “navigazione guidata” nel corpo umano.

La scleroembolizzazione retrograda del varicocele è solo uno dei tanti interventi che si possono eseguire con tecnica mini-invasiva “imaging-guidata”, vedi la angioplasitica periferica degli arti inferiori (PTA), la chemioembolizzazione epatica dell’epatocarcinoma (TACE), l’impianto di filtri cavali, lo shunt porto-sistemico intraepatico (TIPSS), ecc.

Ritornando al varicocele, una volta giunti a destinazione appunto, cioè nella sede della patologia, con l’ausilio di apposite guide e cateteri oggi sempre più flessibili e biocompatibili, si esegue la sclerosi della vena spermatica che ne determina l’occlusione immediata.

ecocolordoppler di varicocele di II-III grado
Fig. 1 l’ecocolorDoppler documenta un varicocele di II-III grado in questo giovane paziente che presenta gonfiore, senso di “peso” e algie in sede inguinale e all’emiscroto di sn.
 

Descrizione dell’intervento

Dopo aver eseguito tutte le visite e gli accertamenti di rito, con particolare riguardo ad un ecocoloDoppler scrotale, ed ad un spermiogramma eseguito secondo criteri OMS, il paziente viene ricoverato in regime di Day Surgery urologico-chirurgico.
Dovranno essere eseguiti alcuni esami preliminari in quanto verrà introdotto, nel torrente circolatorio venoso spermatico, un mezzo di contrasto iodato idrosolubile che è identico a quello usato per la TAC.

Dovranno essere riferite sempre dal Paziente preliminarmente eventuali allergie al mezzo di contrasto o al liquido usato per anestesia locale (xilocaina) per prendere opportune precauzioni. Non sarà presente l’anestesista in quanto non verrà fatta nessuna anestesia generale né spinale. Lo stesso operatore farà una anestesia locale in sede inguinale dx per poter “entrare” nella vena femorale senza che il paziente abbia alcun dolore.

Una volta penetrati con il cateterino in vena femorale comune, che è la “porta” di ingresso di tutte le vene del corpo umano, l’operatore, utilizzando un strumentario “ad hoc” che per certi versi è simile a quello usato per l’angioplastica delle arterie coronarie, raggiunge la vena spermatica attraverso la vena renale sinistra o attraverso la vena cava inferiore per il varicocele destro.

L’operatore esegue innanzitutto una flebografia che conferma il varicocele con una visione "panoramica" di tutto il sistema venoso spermatico .Essa si rende necessaria per decidere la sede ottimale per questa  cosiddetta “legatura interna”.

Dopo la mappatura venosa, sempre attraverso il cateterino, si inietta in sede una sostanza sclerosante (e in aggiunta alcune volte una endo-clip metallica) che chiuderà il vaso venoso patologico, impedendo cosi il reflusso venoso nel testicolo che è stato la causa del varicocele e quindi della astenoteratozoospermia.

La sclerosi venosa è immediata e tutti i materiali usati (guide e cateteri) vengono rimossi e gettati. La fase operativa pura è estremamente veloce (5-10’) e gravata solo da preparativi come la prerarazione del carrello sterile, il “campetto operatorio in sede inguinale”, la monitorizzazione del paziente, la vestizione degli operatori (medico e strumentista), il posizionamento corretto dell’arco angiografico da parte del tecnico radiologo (altri 10-15’).

L’ esposizione radiologica è oggi notevolmente ridotta grazie alla estrema velocità con cui l’operatore “raggiunge” la vena spermatica, ovviamente supportato dai nuovi materiali, e alle scopie “a basso dosaggio”.
Il tempo medio di scopia, per paziente, è variabile da 50 secondi fino a 7-10 minuti nei casi più complessi, ma con una media di 3 minuti a paziente.

Ovviamente il paziente osserva tutto cio’ da “sveglio” mentre gli operatori alleviano a volte il suo ovvio stato di “tensione” con “battute e barzellette”.
Al termine dell’intervento non bisogna “ricucire” niente perche non vi è stata alcune “scopertura” chirurgica di strutture anatomiche ma solo un “forellino” in sede inguinale di circa 1 mm che non prevede alcun punto chirurgico e che si chiude da solo.

Purtroppo nel 7-10% dei casi, per la presenza di varianti anatomiche o vere e proprie anomalie vascolari, non è possibile entrare con il cateterino nella vena spermatica e il paziente verrà quindi trattato con metodiche chirurgiche o microchirurgiche.

Schema intervento varicocele
Fig 2 schema dell’intervento (dal sito ufficiale www.varicocele.it).

Attraverso la vena femorale di dx si esegue catererismo superselettivo della vena spermatica sn previo “attraversamento” della vena renale.Si posiziona l’apice del cateterino a livello del tratto scelto e si “chiude” la vena patologica “dall’interno”.

Fasi operatorie dell'intervento di varicocele
Fasi operatorie varicocele
Fig. 3. Tutte le fasi “operative” con cateterini, guide, introduttori venosi, sostanza sclerosante, ecc. . Si noti l’accesso inguinale destro, eseguito in anestesia locale, senza alcun “taglio chirurgico”.
 

Decorso post operatorio

Già dopo due-tre ore il paziente si può alzare in piedi per eseguire i bisogni fisiologici e può tranquillamente mangiare (pasto leggero) a distanza di sei-otto ore.
La mattina successiva all’intervento il paziente viene dimesso dal reparto di Urologia (o Chirurgia) e potrà rientrare all’attività lavorativa il terzo giorno.

Verrà eseguita a casa una terapia, per qualche giorno, antibiotica e antiflogistica. Per la prima settimana il paziente non eseguirà attività che richiedano un importante impegno fisico come per esempio una corsa o una partita di calcio. La ripresa dell’attività sessuale invece è praticamente immediata (dopo tre-quattro gg) poiché non vi è appunto alcuna ferita chirurgica.

Controlli e accertamenti

La ripresa funzionale del testicolo danneggiato dal varicocele dipende anche dal “grading” preoperatorio e da altri fattori ma in genere è di tre-sei mesi.
E’ consigliabile eseguire dopo 30-60 gg un primo ecocolordoppler di controllo, per attestare l’avvenuta corretta embolizzazione e dopo sei mesi.
Se il risultato viene giudicato buono non bisognerà effettuare alcun controllo ecocolordoppler. Il primo spermiogramma verrà eseguito invece dopo sei mesi e sarà lo stesso urologo-andrologo a consigliane la cadenza.

Recidive

Le recidive a 1 anno, dopo sclero-embolizzazione, sono molto rare se non eccezionali. La procedura è nata infatti proprio come trattamento elettivo delle recidive post-operatorie e si è ovviamente estesa al varicocele primitivo per la sua ridottissima invasività anche in virtù dell’utilizzo dei nuovi materiali angiografici sempre più flessibili e biocompatibili. Ciononostante sono possibili ugualmente recidive, ma di basso grado,a distanza di 10-20 anni. Avendo però superato il periodo in cui è richiesta una gravidanza, rivestono scarso significato.

Dove e a chi rivolgersi?

Fino a 10-20 anni fa poteva rappresentare un vero e proprio “rebus”.
Pochissimi Centri in Italia per lo più in grossi Ospedali Universitari come il Policlinico A.Gemelli di Roma, Le Molinette di Torino, il Policlinico di Verona ecc. Oggi,finalmente, tutto il territorio nazionale italiano è “coperto” e cliccando sul sito www.varicocele.it potrete voi stessi scegliere il Centro Qualificato più vicino a casa vostra con tempi di attesa ragionevoli, di 1-5 mesi.   

Consigli importanti dell’Operatore

Estendere, in fase preliminare, lo studio ecografico a tutto l’ apparato urogenitale (specialmente dopo i 25 anni) per escludere un varicocele secondario o altre patologie associate.
Assicurarsi che l’ecocoloDoppler scrotale venga eseguito da personale medico che rispetti i requisiti minimi di qualità per questo esame.

Assicurarsi che lo spermigramma venga eseguito in un Centro che rispetti le direttive dell’OMS.