Le più importanti linee guida nazionali ed internazionali, soprattutto in campo urologico e chirurgico, indicano l’esplorazione rettale come una manovra diagnostica decisiva e sempre da farsi quando è presente un dolore soprattutto ai quadranti inferiori dell’addome (1), nei disturbi persistenti delle basse vie urinarie (2), nei disturbi ano-rettali (3) e, anche in assenza di sintomi, dovrebbe far parte comunque della valutazione urologica soprattutto nella diagnosi del cancro prostatico e nella chirurgia generale del cancro colon-rettale (4).

 

       

 

In campo andro-urologico, ma anche nella chirurgia generale, un preciso e mirato esame clinico permette in molti casi di sospettare e anche diagnosticare lesioni tumorali, indicare altri accertamenti diagnostici capaci di confermare o perfezionare la sospetta diagnosi del problema clinico affrontato, capire l’urgenza del problema che si deve affrontare, chi è lo specialista su cui eventualmente orientare il paziente: urologo, andrologo, proctologo, gastroenterologo, chirurgo ed infine, in presenza ad esempio di importanti problemi psicologici o psichiatrici, di valutare se è il caso di chiamare in causa anche queste figure professionali.

E’ importante, per l’urologo e l’andrologo non sottovalutare tale manovra clinica che deve sempre essere preceduta da un attento e preciso esame obiettivo dell’addome con il paziente disteso in posizione supina; in questo modo si potranno valutare importanti segni clinici (sovradistensioni vescicali, timpanismi, punti dolorosi, cicatrici, ernie inguinali, linfadenopatie inguinali) ed esaminare i genitali del maschio (struttura del pene, aspetto del glande, del prepuzio, del meato uretrale esterno, dello scroto, caratteristiche di testicoli, degli epididimi, del funicolo, ed altro). Dopo questa fase, si procede all’esplorazione rettale e quindi s’invita il paziente a piegare e a divaricare le ginocchia al fine di esporre quanto più possibile il perineo. Alcune situazioni cliniche come una spasticità muscolare agli arti inferiori, un’obesità, lesioni neurologiche, come una para-tetraplegia o una paraparesi o un’anchilosi coxofemorale, possono impedire tali manovre e rendere difficile una regolare e normale esplorazione rettale.

In questi casi può essere indispensabile l’utilizzo di altre posizioni più particolare come la posizione genu-pettorale da supino o in decubito laterale (posizione generalmente indicata in ambito proctologico). (5)

Prima dell’esplorazione rettale importante è pure valutare per bene la zona perineale in questo modo vengono viste eventuali lesioni a carico della cute: infezioni, secrezioni, fistole, ascessi, ulcere varie, condilomi, lesioni psoriasiche o di tipo traumatico, emorroidi, ragadi o marische.

Si valuta l’eventuale presenza di dolore, ricordiamoci sempre che le sensibilità a livello del perineo sono neurologicamente collegate in modo diretto ai mielomeri sacrali.

Si procede quindi all’ispezione digitale dell’ampolla rettale, solo in questo modo si avranno le informazioni più specifiche e mirate sullo sfintere anale, sul contenuto dell’ampolla rettale, sulle caratteristiche delle pareti del retto, dei lobi laterali della prostata, delle vescicole seminali e, a volte, anche degli ureteri.

 

Lo sfintere anale

Si può valutare solo la muscolatura nella sua componente striata esterna, una attenta valutazione di questo territorio anatomico può indicarci l’integrità dell’arco riflesso nervoso sacrale e in via indiretta darci qualche informazione anche sullo sfintere striato dell’uretra prostatica.

Vengono considerati il tono muscolare a riposo, la beanza e la competenza rima anale, la contrazione volontaria del muscolo quando si inizia l’esplorazione, la contrazione volontaria all’esplorazione vera e propria e la contrazione riflessa. 

Vengono così valutati:

a)         il riflesso anale superficiale: si introduce, in modo rapido ed improvviso, un dito per pochi millimetri, nell’ano e si praticano con questo dei piccoli colpi a livello dello sfintere e, così facendo si ha una contrazione riflessa che generalmente dovrebbe esprime una integrità dei mielomeri S4-S5;

b)         il riflesso bulbo-cavernoso o dello sfintere anale profondo; in questo caso il dito dell’esploratore è nel canale anale mentre con l’altra mano si fanno dei piccoli pizzicotti a livello del glande, la punta del pene; in questo caso viene scatenata una contrazione riflessa dell’ano che indica una integrità neurologica dei mielomeri S2-S3-S4:

c)          altro riflesso valutato è quello scatenato dallo stiramento (stretching forzato) bilaterale o monolaterale della cute situata a livello perineale (tra l’ano e lo scroto) che scatena una contrazione massiccia della muscolatura del diaframma pelvico con un movimento finale dovuto alla prevalente attività del muscolo elevatore dell’ano che porta in alto tutto il piano perineale. La richiesta poi di aumentare la pressione intraddominale con la classica manovra di Valsalva permetterà di capire se il supporto pelvico del perineo centrale, legato sempre alla muscolatura del diaframma pelvico, presenta un deficit di sostegno ad esempio per l’abitudine cronica del paziente di esercitare forti pressioni intraddominali in presenza di stipsi cronica o di problematiche neurologiche che indicano una denervazione del pavimento pelvico e di conseguenza una secondaria flaccidità muscolare complessiva.

 

 

Il dolore, quando si fa una esplorazione rettale, può essere dovuto alla procedura in se stessa, che è comunque leggermente invasiva, ma non bisogna mai dimenticare la concomitanza di possibili problemi psicologici, legati al particolare senso del pudore o ad alcuni pregiudizi del paziente, ad una particolare e vivace contrazione muscolare riflessa, al fatto che non si sia adeguatamente lubrificato il dito che esplora, ad eventuale stiramento imprevisto di alcuni peli cutanei, alla presenza di emorroidi ed infiammazioni rettali, ancora considerare infine la presenza di una stenosi, cioè un restringimento del canale anale.

 

Valutazione del contenuto presente nell’ampolla rettale

Generalmente, se il paziente non avverte la stimolo ad andare di corpo, l’ampolla rettale è vuota.

Se ci sono delle feci queste devono esser ben valutate e devono essere considerate le loro caratteristiche.

Spesso, soprattutto la persona anziana in ritenzione acuta di urine presenta anche una situazione di intasamento e sovradistensione del retto, questa situazione spesso da sola scatena per via riflessa, attraverso un meccanismo neurologico periferico, una paresi del muscolo vescicale, il detrusore, e di conseguenza anche la ritenzione acuta di urine in una persona che ha magari ritenzioni croniche incomplete di urina.

Finita l’esplorazione rettale sempre valutare la presenza di sangue e il colore del materiale fecale che eventualmente vi si trova (6).

 

Esame della parete dell’ampolla rettale

Come prima cosa deve essere valutato lo stato della mucosa, la sua “scorrevolezza” sui piani sottostanti, la presenza di restringimenti, stenosi, aree di aumentata consistenza, masse fisse, dolore in alcuni punti particolari della parete, aree infiammatorie proprie, ad esempio ascessi pararettali ed altro.

 

Fatte queste manovre generali si passa poi ad una valutazione più propriamente uro-andrologica.

 

L’esplorazione della prostata.

La prostata è percepita facilmente attraverso la parete dell’ampolla rettale, di solito è divisa in due lobi laterali da un solco mediano, e ha una consistenza duro elastica mentre la sua superficie è liscia e uniforme e si percepisce generalmente a circa 3-4 cm dall’ano; se paziente in sovrappeso si possono a volte avere problemi ad esplorarla; la sua palpazione, in situazioni normali, di solito non scatena dolori comunque dobbiamo ricordare subito che l’esplorazione trans-rettale permette di controllare solo la parete posteriore dei due lobi laterali.

Possiamo così verificarne in generale la forma che ricorda quella di una castagna con l’apice verso l’ano.

Difficile apprezzare il lobo medio; attraverso l’esplorazione rettale difficile quantificare anche il peso che generalmente nel maschio adulto è di 15-20 grammi.

Di solito per il suo volume viene dato rapportandolo a castagne, prugne, aranci e mandarini oppure descritto con semplici fattori di incremento per due per tre, ecc.

Le caratteristiche della superficie della ghiandola possono essere già un segno di patologie particolari: ad esempio noduli irregolari possono indicarci problemi diversi che vanno dal tumore all’infiammazione acuta o cronica; ancora granuli fini e duri fanno pensare a calcoli o fibrosi varie. Altro dato da considerare è la consistenza della ghiandola se dura e lignea si può sospettare un tumore, se fibrosa una prostatite cronica sclerosante oppure un adenoma; se zone molli e “flaccide” si pensa a una prostatite acuta.

In una prostata normale i limiti sono ben definiti e precisi ma diventano imprecisi e sfumati in presenza di infiammazioni e patologie tumorali, quando la neoplasia è molto avanzata si perdono tutti i limiti e si ha un “piastrone” duro, fisso e viene a mancare il fisiologico scorrimento con i piani sottostanti e circostanti.

Il dolore può essere presente in caso d’infiammazioni, se vivo e urente fa pensare ad una prostatite acuta o ascessi intraprostatici. Il dolore invece generalmente non è presente quando abbiamo un’ipertrofia prostatica benigna ma può essere presente in modo opprimente e non ben definito quando ci sono neoplasie ed anche quando ci sono numerose calcificazioni intraprostatiche (7).

Con un’esplorazione rettale in alcune rare situazioni particolari si possono anche sentire le vescicole seminali, che si trovano a livello del margine posteriore e superiore della prostata sia a destra che a sinistra.

Se vi è un’infiammazione, una cisti o un tumore delle vescicole (molto raro) si riesce ad individuarle meglio rispetto alla ghiandola prostatica.

Infine verso il margine laterale e superiore della prostata da entrambi i lati, in situazioni patologiche particolari, si possono palpare gli ureteri pelvici nella loro porzione terminale.

Questo succede in presenza di calcoli scesi fino a livello pre-vescicale, quando si ha un megauretere cioè una marcata dilatazione dell’uretre terminale.

 

 

Come ultimo dato diagnostico che ci può essere dato da una esplorazione rettale dobbiamo infine ricordare la valutazione di una eventuale secrezione, che può fuoriuscire dall’uretra dopo aver palpato la regione prostatica, ad esempio una secrezione trasparente e filante, detta anche prostatorrea, oppure possiamo osservare un secreto purulento, ematico o ancora possiamo avere la fuoriuscita di secreto prostatico e allora si parla anche di spermatorrea (8).

 

Altre informazioni:

1)Seehusen DA . Pelvic examination. N Engl J Med. 2007;357:1778-9

2)Zanollo A, Beretta G, et al. Anamnestic criteria for sexual evaluation in the andrological field. Arch Ital Urol Nefrol Androl. 1991; 63(4):493-7.

3)Beretta G . Sexual Problems and Infertility. In Clinical Management of Male Infertility . G. Cavallini, G. Beretta. Springer International Publishing Switzerland (eds.), 2014.

4)Nickel JC et al 2010 Update: Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia Can Urol Assoc J. 2010; 4: 310–316

5) Reilly BM Physical examination in the care of medical inpatients: an observational study. Lancet. 2003:4;362 (9390):1100-5.

6) Chiu S et al Reasons for delays in diagnosis of anal cancer and the effect on patient satisfaction Can Fam Physician November 2015 61:e509-e516

7) Walsh AL Digital rectal examination in primary care is important for early detection of prostate cancer:a retrospective cohort analysis study. Br J Gen Pract. 2014;64e783-7

8) Little P et al. Importance of patient pressure and perceived medical need for investigations, referral, and prescribing in primary care: nested observational study. BMJ 2004; 328:444-6.