Domperidone ed effetti collaterali cardiovascolari

Ulteriore riferimento bibliografico significativo suggerito da un collega:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21894796

Come mai non vengono citate queste gravissime contro indicazioni nel foglio illustrativo del Domperidone?

Osservazione corretta.
Le riporto i dati della rete nazionale di farmacoviglianza:

Domperidone
Peridon, Motilium e altri
Effetti collaterali - Quali sono gli effetti collaterali di Domperidone?

.....Cardiovascolari: aritmie, arresto cardiaco e morte improvvisa; prolungamento dell’intervallo QTc.
Il domperidone rientra nella classe di farmaci riconosciuti capaci, dalle autorità regolatorie, di aumentare il rischio di “torsione di punta” (BIF, 2003). La “torsione di punta” è una grave aritmia ventricolare, che se non trattata tempestivamente determina morte. Questa aritmia rappresente una delle complicanze associate al prolungamento dell’intervallo QTc.
Gli effetti avversi cardiovascolari sono stati inizialmente osservati dopo somministrazione ev. del domperidone, pertanto le formulazioni iniettabili sono state ritirate dal commercio nel 1986 (Lancet, 1985; 1985a; 1985b). Successivamente sono state riportate segnalazioni di tossicità cadiaca anche dopo assunzione orale del farmaco. Segnalazioni di cardiotossicità sono state riportate anche in pazienti pediatrici: prolungamento dell’intervallo QTc di 0,463 s in un bambino di 4 mesi trattato con domperidone per 4 settimane alla dose di 0,6 mg/kg t.i.d. (1,8 mg/kg/die) (Rocha, Barbosa, 2005). Nel periodo gennaio 1985-agosto 2006, il Ministero della Sanità Canadese ha ricevuto 9 segnalazioni di disturbo del ritmo cardiaco (prolungamento dell’intervallo QT, torsione di punta, aritmia, fibrillazione atriale, tachicardia ventricolare, bradicardia e palpitazioni) in pazienti di età compresa fra 2 mesi e 74 anni; in quasi tutte le segnalazioni il domperidone era stato somministrato per disordini della motilità gastrointestinale e per la gastroparesi diabetica. In uno studio caso-controllo per valutare il rischio relativo di morte cardiaca da farmaci che prolungano l’intervallo QT, al domperidone è stato assegnato un valore RR di 3,8 (CI 95% 1,5-9,7) (Straus et al., 2005). Secondo alcuni autori la causa della tossicità cardiaca del farmaco dipenderebbe da disturbi elettrolitici del paziente piuttosto che da un effetto specifico del domperidone (Hum. Toxicol., 1985); secondo altri autori gli effetti tossici cardiaci sarebbero riconducibili ad un eccessivo rilascio di noradrenalina secondario all’attività antidopaminergica D2 del domperidone stesso (Acta Neurol. Scand., 2001). Il domperidone non è approvato dalla FDA.

Buonasera cari medici, volevo chiedervi un consiglio che spero mi darete e vi ringrazio in anticipo per questo! Ho preso per 7 mesi peridon 10 mg prima di pranzo e cena per curare duodenite da reflusso gastroesofageo che mi creava eruttazioni forti, senso di pienezza (cosa che nn ho ancora risolto nonostante la cura di peridon, pantoprazolo e gaviscon), e solo adesso col senno di poi e dato che ho ancora tuttora e spesso palpitazioni, percezione del mio battito cardiaco, extrasistoli, e battiti strani, mi chiedo se questa cosa possa dipendere dal peridon che ho preso per così tanto tempo. Da premettere che ora sono due mesi che l'ho sospeso, da premettere soprattutto che sn una persona molto ansiosa, ipocondriaca, che pensa sempre a cose brutte e negative, e soffro di attacchi di panico, e da premettere che nell'arco di questi sette mesi di cura con il peridon, ho effettuato due visite cardiologiche con ECG ed ecodoppler cardiaco, sempre per gli stessi sintomi, e non hanno riscontrato niente, per fortuna! Ora mi chiedo se c'è bisogno di un holter cardiaco per questi miei sintomi, perche molte persone, tra cui anche la mia farmacista, mi hanno detto che il peridon fa male al cuore e porta molti effetti collaterali e io sinceramente mi sono preoccupata tanto.. A tal proposito vorrei un vostro parere, perchè non so più cosa pensare... grazie davvero, in anticipo, per la risposta che spero mi darete!

Veramente nel foglietto illustrativo del domperidone c'è scritto chiaramente che uno dei possibili effetti collaterali è appunto la "morte improvvisa" ("casi noti", dice) mentre le aritmie cardiache vengono citate come effetto indesiderato "raro"

Salve.
Il domperidone non è l'unico dei farmaci con effetti proaritmogeni normalmente in commercio e di uso ampio e diffuso. Anche altri farmaci usati nella terapia della dispepsia (le benzamidi sostituite per esempio come la clebopride, la metoclopramide, la levosulpiride...) alcuni farmaci antibatterici come i fluorochinoloni di III generazione, i macrolidi, gli antimicotici triazolici, e molti altri sono in grado direttamente o per inibizione enzimatica associati ad altri farmaci di influire sull'intervallo QT e sono perciò dotati di un effetto proaritmogeno .
In generale gli episodi "gravi" sono infrequenti, ma considerando che molte "sindromi del QT lungo" sono misconosciute ai pazienti e che i pazienti, spesso assumono più farmaci, con interazioni potenzialmente pericolose, quello del Domperidone, senza allarmismi, è un problema.
Il bugiardino è stato rivisto e la preparazione in compresse da 20 mgr. ritirata dal commercio dopo un battage pubblicitario della casa produttrice Italiana martellante e milioni di prescrizioni.
La Janssen, Belga, ex titolare del brevetto, non ha mai messo in commercio preparazioni in cpr da 20 mg!
Tuttavia il nuovo foglietto illustrativo fa uscire la preparazione da 20 mg dalla porta e di fatto ne consente il rientro dalla finestra:
"Vedere il paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego.
Adulti ed adolescenti (di età superiore a 12 anni e peso uguale o superiore a 35 kg)
Compresse
1 - 2 compresse da 10 mg da 3 a 4 volte al giorno con una dose massima giornaliera di 80 mg."
Queste sono le incongruenze della nostra AIFA!
Per pararsi le terga:
"Somministrazione con potenti inibitori del CYP3A4
La co-somministrazione con ketoconazolo orale, eritromicina o altri potenti inibitori del CYP3A4 che prolungano l'intervallo QTc deve essere evitata (vedere paragrafo 4.5).
Effetti cardiovascolari
Alcuni studi epidemiologici hanno dimostrato che il domperidone può essere associato ad un aumentato rischio di gravi aritmie ventricolari o morte cardiaca improvvisa (vedere paragrafo 4.8). Il rischio può essere più alto in pazienti con età superiore a 60 anni o a dosaggi giornalieri maggiori di 30 mg.
Domperidone deve essere usato al più basso dosaggio efficace negli adulti e nei bambini.
L'uso di domperidone e di altri medicinali, che prolungano l'intervallo QTc, richiede cautela in pazienti con preesistente prolungamento degli intervalli di conduzione cardiaca, in particolare l'intervallo QTc, in pazienti con significativi squilibri elettrolitici o con malattie cardiache rilevanti come insufficienza cardiaca congestizia."
Ancora:
"Domperidone è metabolizzato prevalentemente attraverso il sistema enzimatico CYP3A4. Dati di studi in vitro suggeriscono che l'utilizzo concomitante di farmaci che inibiscono significativamente questo enzima può determinare un incremento dei livelli plasmatici di domperidone. Singoli studi in vivo di interazione farmacocinetica/farmacodinamica con ketoconazolo o eritromicina assunti per via orale in soggetti sani hanno confermato una marcata inibizione del metabolismo di primo passaggio del domperidone, tramite il CYP3A4 da parte di questi farmaci. Con l'uso concomitante di domperidone 10 mg per via orale quattro volte al giorno e ketoconazolo 200 mg due volte al giorno, è stato osservato un prolungamento medio dell'intervallo QTc di 9,8 msec, con cambiamenti individuali compresi tra 1,2 e 17,5 msec. Con l'uso concomitante di domperidone 10 mg quattro volte al giorno ed eritromicina orale 500 mg tre volte al giorno, il prolungamento medio dell'intervallo QTc nel periodo di osservazione è stato di 9,9 msec, con variazioni individuali comprese tra 1,6 e 14,3 msec. Entrambe la Cmax e l'AUC di domperidone allo steady state sono risultate incrementate approssimativamente di 3 volte in ciascuno di questi studi di interazione. In questi studi la monoterapia con domperidone 10 mg somministrata per via orale quattro volte al giorno ha mostrato un incremento dell'intervallo QTc medio di 1,6 msec (studio con ketoconazolo) e 2,5 msec (studio con eritromicina), mentre la monoterapia con ketoconazolo (200 mg due volte al giorno) e la monoterapia con eritromicina (500 mg tre volte al giorno) hanno portato ad aumenti dell'intervallo QTc di 3,8 e 4,9 msec rispettivamente, nel periodo di osservazione.

Conclusioni: altra dimostrazione della cialtroneria Italica e della imparagonabilità dell'AIFA alla FDA che pur con tutti i suoi limiti probabilmente avrebbe ritirato il farmaco o imposto restrizioni prescrittive assai severe.
Al solito tutto viene scaricato sulle spalle del medico prescrittore, stante inoltre la efficacia dubbia di questo farmaco "procinetico" e degli altri, nella pratica clinica.
Ai Pazienti è giusto raccomandare di fidarsi solo del proprio medico che sicuramente saprà valutare opportunità prescrittiva ,dosi da assumere , tempo di durata della terapia e interazioni con altri farmaci.
Evitare quindi assolutamente i prodotti da banco contenenti domperidone, sempre che ancora ce ne siano, anche se a basso dosaggio e anche se consigliati dal farmacista.
Un'ultima considerazione: in Italia è ancora in commercio l'ultimo dei Pirazolici: il METAMIZOLO!
La giustificazione è che nei paesi mediterranei, come l'italia, l'incidenza agranulocitosi è teoricamente assai bassa, rispetto ai paesi Nordici.
In moltissimi Paesi della UE il Metamizolo è stato ritirato dal commercio, non tanto e non solo per il rischio di agranulocitosi ma per quello di gravi reazioni allergiche inclusa l'anafilassi quando somministarto per via IM/EV.
Noi in Italia possiamo ancora contare sulla formulazione in fiale per somministrazione EV!! Extra ospedaliera!
Non occorre per la dispensazione nessuna ricetta particolare.
Il Feprazone, che era un pirazolico usato a quintali come antiinfiammatorio e del quale una confezione di Bustine o compresse o nipiosupposte era sempre presente in casa è stato ritirato.
Il Metamizolo in fiale no!
C'est l'Italie!! C'est l'Aifa! C'est l'ISS!!
Scusate la graforrea e grazie per lo spazio concesso!
Saluti,
Vincenzo Caldarola.

Penso (da profano) che qualsiasi farmaco fa bene a una cosa e male ad un'altra. bisogna (o meglio, dovrebbero valutarlo bene i medici) valutare bene i rischi e i benefici e il rapporto che hanno i secondi rispetto ai primi. mi pare che un po' tutti i medici siano restii a prescrivere il domperidone a chi ha più di 65 anni. mi pare però di capire che, in questo specifico caso, non tutti i gastroenterologi la pensano allo stesso modo. alcuni sono molto prudenti nel prescrivere procinetici e inibitori di pompa protonica, specie per le terapia a lunga durata, mentre altri li prescrivono con più tranquillità. io, avendo provato entrambi il domperidone e le gocce di levosulpiride, posso dire che, su di me, il secondo farmaco ha dato gli effetti secondari più fastidiosi (a livello di prolattina, comunque), mentre il domperidone lo tollero benissimo

@ #9
caro utente,
sul rapporto rischio beneficio ha ragione. La sua valutazione spetta al Medico in coscienza e SCIENZA!
Sulla iperprolattinemia non concordo con lei: tutti i" procinetici" attualmente disponibili, per il loro antagonismo con la Dopamina, potente inibitore della secrezione di prolattina da parte dell'ipofisi, ne fanno aumentare i livelli.
Il domperidone è un potente stimolante del rilascio di prolattina dall'ipofisi, tanto che in alcuni studi empirici è stato usato dopo il parto per favorire la montata lattea!
Il vantaggio rispetto alle benzamidi è che non attraversa la barriera ematoencefalica e quindi non è propenso ad indurre effetti come tremore, crisi oculogire, torcicolli spastici...sintomi extrapiramidali. Sempre che la suddetta barriera sia integra (nei neonati spesso non lo è del tutto).
Purtoppo, detto senza entrare in dettagli neuroanatomici, l'ipofisi è, per dirla semplicisticamente, fuori dalla barriera emato encefalica. Quindi non è immune alla azione iperpolattinemizzante del domperidone!
Saluti!

@#8 desideravo integrare i generici ringraziamenti per l'ospitalità al gentilissimo Dott. Favara, titolare di questo blog.
Grazie.
Saluti.
Vincenzo Caldarola.

@#8
Errata Corrige (ora tarda)
Ad integrazione dei generici ringraziamenti per l'ospitalità, desideravo indirizzarne uno in particolare, sentito, al Dott. Favara titolare del blog di cui sono ospite.
Grazie Andrea!
Buonanotte,
Vincenzo Caldarola.
(così è più chiaro) :-)

Grazie a te Vincenzo per la piu' che esauriente precisazione!
Andrea

Rispondo brevemente al dott. Caldarola: deve sapere però che quel l'innalzamento di prolattina che ho avuto un mese e mezzo fa è stato dovuto all'assunzione (prescrittami da un gastroenetrologo di un noto ospedale romano) di domperidone e di levosulpiride insieme (10 mg di domperidone e 10 gocce di quell'altro procinetico prese insieme tre volte al giorno prima dei pasti, per un mese). io ho dovuto interrompere tale bizzarra cura dopo una settimana, per i problemi che le ho detto. ecco, per esempio, quel gastroenterologo là, mi disse che c'era del terrorismo da parte di alcuni medici nel voler prescrivere il domperidone, perché tossico e dannoso per il cuore. in poche parole, lui minimizzava i gravi effetti secondari e concluse dicendo che, se quella teoria fosse vera, a quest'ora saremmo tutti morti (mi disse esattamente così)

@#14
Caro signore,
cosa vuole che le dica?
Ho già affermato che il Medico esercita in coscienza e SCIENZA e le conoscenze scientifiche non sempre sono aggiornate o si attengono a linee guida imparziali e serie.
Questo indipendentemente dalla notorietà della struttura in cui si esercita e dai titoli che si esibiscono. La cialtroneria spesso è coperta da strutture e titoli altisonanti!
Non comprendo francamente la ratio di associare una benzamide sostituita con un derivato imidazolico come il domperidone: sicuramente il collega avrà avuto i suoi buoni motivi nè spetta a me, che le sto rispondendo, indagarli.
Tanto meno riesco a intendere come lei si accorgesse di essere iperprolattinemico: ha fatto un dosaggio ematico di Prolattina, aveva galattorrea o ginecomastia, disfunzioni della sfera sessuale?
In quanto al terrorismo perpetrato da alcuni medici contro il domperidone e alla affermazione che "che, se quella teoria fosse vera, a quest'ora saremmo tutti morti" credo che non meriti neppure di essere commentata.
Buona giornata,
Vincenzo Caldarola.

Dott. Caldarola, io infatti non le stavo dando torto. la terapia datami da quel gastroenterologo è sembrata "stramba" anche al mio medico di base, oltre che ai medici specialisti di Medicitalia. il livello di prolattinemia "suppongo" si sia innalzato in quanto avvertivo fastidio alle ghiandole mammarie. il solo contatto con il tessuto di cotone della camicia o di una maglietta, mi dava fastidio ai capezzoli. comunque ho interrotto quella terapia e ora non ho più fastidi. quello che però volevo puntualizzare è che spesso i medici (sia quelli di base che gli specialisti) danno con troppo negligenza (o facilità) dei farmaci da assumere per parecchio tempo e che non sono esenti da effetti secondari importanti. il domepridone è uno di quelli. non è stato solo il mio gastroenetrologo a prescrivere il domperidone come se fosse acqua fresca. ecco, questo volevo puntualizzare

Caro Signore,
ha ragione, spesso i farmaci si prescrivono come "acqua fresca" e per tempi indeterminati.
Per quanto riguarda il capitolo "procinetici" l'ottimo collega Favara suppongo che le confermerà che non disponiamo purtroppo ancora di un farmaco realmente efficace nelle così dette "dispepsie funzionali" quelle che gli anglosassoni chiamano "indigestione" in traduzione letterale.
Sia il domperidone che le Benzamidi hanno un effetto solo parziale e spesso facile ad attenuarsi nel tempo.
L'unica situazione in cui il Domperidone, usato con estrema cautela può essere molto utile, è la nausea indotta nei pazienti parkinsoniani dalla somministrazione di Levodopa, dove per il mancato passaggio attraverso la barriera emato encefalica del farmaco porta sollievo reale alla nausea e al vomito e non antagonizza l'azione della Ldopa a livello centrale. Cosa che farebbe per esempio la metoclopramide o la clebopride.
Tuttavia è una indicazione , credo , off label.
Cordiali saluti,
Vincenzo Caldarola.

Gli inibitori di pompa protonica sono un'altra categoria di farmaci che viene prescritta per lunghi periodi, ma anche là, ci sono gastroenterologi che dicono di fare dei "break" ogni tot mesi e altri che, invece, li fanno assumere per tutta la vita. e anche gli IPP non è che facciano poi tanto bene se assunti ininterrottamente per anni! fanno bene all'esofagite, alle ulcere gastriche e ai sintomi da reflusso (anche se spesso risultano inefficaci a sopprimere del tutto i fastidi), ma pare che non facciano bene alle ossa e allo stomaco stesso (livelli di gastrina alterati). c'è tutta una letteratura al riguardo sugli effetti avversi di inibitori di pompa assunti per svariati mesi

@#18
Caro Signore,
spetta al dott. Favara "titolare del Blog" giudicare se non ci stiamo allontanando dall'argomento stesso del blog, che è il Domperidone e i suoi effetti collaterali.
Abbiamo già fatto considerazioni su altri procinetici e considerazioni sui farmaci in generale.
Il discorso sugli IPP è complesso e meriterebbe un altro blog.
Quindi lascio al Dott. Favara la decisione di rispondere o meno.
Io le faccio solo notare che, al di là di ogni leggenda metropolitana, in un paziente che soffra di una grave esofagite da reflusso, è meglio assumere gli IPP per lunghi periodi insieme alla modifica della alimentazione, alla eventuale necessaria perdita di peso, all'innalzamento della testata del letto e all'assunzione di gel di barriera (per lo più a base di alginato di sodio) che rischiare di sviluppare un Esofago di Barrett.
Ma sicuramente il dott. Favara sarà più esaustivo di me.
Saluti,
Vincenzo Caldarola.

Sì, chiaro, questo è un altro argomento. però si tratta sempre di medicinali che hanno i loro pro e i loro contro. detto questo, ora esco per andare al lavoro. buona serata a tutti

Come ricordatole, ogni farmaco ha effetti desiderati e collaterali. Gli IPP sono ottimi farmaci se usati in modo corretto: in alcune situazioni è indicato un uso ininterrotto, in altre a cicli ed in altre mai. Ogni medico 'personalizza' la prescrizione al singolo paziente. Prego

Sì, sì, dott. Favara, non mettevo in dubbio che gli IPP siano indispensabili in certe patologie (anche io ne ho fatto uso, al bisogno), solo che anche in questo caso, molta gente si "auto prescrive" compresse di esomeprazolo (comunemente come un farmaco da banco, in farmacia) per un qualsiasi bruciorino di stomaco. basta guardare quanti spot in tv ci sono di marche famose di gastroprotettori. ecco, io credo che anche questo fenomeno del "fai da te", per questo tipo di farmaci, sia da limitare

Certo, sono assolutamente d' accordo.

Buongiorno, un messaggio al dott. Caldarola, che in un suo post più in alto citava il metamizolo. capisco la tossicità di quella molecola, però devo dire che quello è (purtroppo) l'unico farmaco in grado di togliermi il mal di testa. gli antinfiammatori non mi fanno nulla, se non darmi bruciori allo stomaco (anche se assunti con omeprazolo)