Procreazione Medicalmente Assistita: alcune considerazioni

Abbiamo visto in un precedente post come lo stile di vita possa influenzare la fertilità sia dell’uomo che della donna.

Ebbene, un corretto stile di vita può determinare il successo o l’insuccesso anche delle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Le donne obese sono a rischio di aborto spontaneo, diabete gestazionale, ipertensione gestazionale, parto pretermine, macrosomia, basso peso alla nascita. Le donne sottopeso sono anche a rischio di aborto spontaneo, basso peso alla nascita, parto pretermine e morte del feto. Pertanto, la consulenza preconcezionale per il peso e la gestione dello stile di vita è molto importante.

Il controllo del peso è fondamentale per quelle donne che entrano in un programma di riproduzione assistita.

Il risultato del trattamento è chiaramente peggiore tra le pazienti obese. A parte i più bassi tassi di gravidanza e tassi di aborto più elevati e altre complicazioni ostetriche, sono a rischio più elevato durante l'intero processo di riproduzione assistita. L'obesità può limitare l'accuratezza del monitoraggio ecografico oppure, ad esempio, la raccolta degli ovociti. Le donne eccessivamente magre, viceversa, sono ad aumentato rischio per  iperstimolazione ovarica.

L’uso di sostanze tossiche non solo influenza negativamente il feto in via di sviluppo, ma può anche compromettere la funzione delle gonadi.

Negli uomini, il fumo è stato associato con un numero più basso di spermatozoi e minore motilità, e nelle donne il fumo ha effetti tossici sulle ovaie. L'uso di droga può anche influenzare l'attività delle gonadi alterando le vie stimolatorie del sistema nervoso centrale. Il consumo di alcol e caffeina influenza negativamente la fertilità, e la loro assunzione deve essere limitata prima di tentare la gravidanza attraverso tecniche di pma.

Un certo allarme ha suscitato la notizia che le tecniche di pma fossero associate maggiormente a difetti congeniti.

Sono stati usati i dati del registro perinatale dell’Ontario relativo al 2005 e riguardanti donne sottoposte ad induzione dell’ovulazione (298), inseminazione intrauterina (173), inseminazione in provetta (319) e confrontando tali dati con un campione di controllo rappresentato da 60.170 donne non sottoposte ad alcuna tecnica riproduttiva.

Rispetto ai controlli, le donne del gruppo sottoposte a tecniche di pma erano significativamente più avanti negli anni, avevano meno figli precedenti e presentavano una meno frequente abitudine al fumo di sigaretta. La prevalenza dei difetti congeniti maggiori, diagnosticati in epoca prenatale o perinatale è stata significativamente maggiore nei bambini concepiti con metodi artificiali (2.9% contro 1.9%).

La prevalenza di difetti gastrointestinali, cardiovascolari e muscolo-scheletrici è stata maggiore, ma non la prevalenza di difetti del tubo neurale o facciali. Con un’analisi di sottogruppo i difetti associati con ognuna delle tecniche descritte prima sono stati più frequenti che nei bambini nati da gravidanze naturali.

I dati però sono inspiegati: lo studio evidenzia che le tecniche di gravidanza artificiale comportano un aumento di rischio di difetti congeniti, ma non spiega il perché: la causa stessa dell’infertilità potrebbe essere alla base di queste malformazioni.

E’ importante invece informare le donne di questa possibile evenienza negativa, quando decidono di ricorrere a tecniche artificiali di fecondazione.

Il successo di una tecnica di pma dipende anche dai livelli di ormone antimulleriano (AMH) che come abbiamo visto in un precedente post, assume un ruolo chiave nella diagnosi di infertilità.

Uno studio svedese condotto su 892 donne con età media 36 anni e massima 42 anni ha dimostrato che l’ AMH, che è prodotto dalle ovaie, non solo è "fortemente associato", con il rendimento dell’ovocita dopo IVF, ma è anche associato con la qualità degli ovociti, rendendolo un fattore prognostico importante per i risultati del trattamento di fecondazione in vitro. Le donne con alti livelli di AMH hanno più probabilità di avere successo con tecniche di pma, rispetto a donne che hanno livelli più bassi dello stesso ormone.

Anche per l’uomo è possibile migliorare la qualità del seme, nei casi di infertilità maschile.

Alcune terapie, prescritte dallo specialista andrologo, infatti, possono mirare a riattivare la spermatogenesi e modificare il pattern biochimico-funzionale dello spermatozoo.

L’ormone FSH influenza l’attivita’ degli spermatogoni, precursori delle cellule da cui avranno origine gli spermatozoi nel processo noto con il termine di spermatogenesi.

La terapia con FSH si propone come cura specifica anche per tutti i soggetti che presentano un problema d’infertilita’ causata da ipogonadismo ipogonadotropo, condizione clinica nella quale il testicolo non produce piu’ spermatozoi o ne produce molto pochi.

Questa terapia rende potenzialmente fertili molti dei soggetti infertili, migliorando la capacita’ funzionale degli spermatozoi e aumenta le probabilita’ di successo delle tecniche di PMA.

Spesso la paziente chiede se sia necessario eseguire sempre, prima di affrontare una tecnica di pma, alcune indagini un pò più invasive come l’isteroscopia o la sonoisterografia.

L’isteroscopia diagnostica, come detto in un prededente post, è un’esame che consente di visualizzare con uno strumento a fibre ottiche l’interno della cavità uterina, potendo diagnosticare la presenza eventuale di polipi endometriali e fibromi sottomucosi (ossia che sporgono all’interno dell’utero). Con la stessa metodica è possibile individuare la presenza di sinechie (ossia di aderenze all’interno dell’utero, successive per esempio a pregressi raschiamenti), ma anche di malformazioni uterine più o meno evidenti (presenza di setti, subsetti, alterazioni del fondo dell’utero come “arcuature” o “sellature”).

La visualizzazione dell’endometrio potrà far individuare eventuali problemi infiammatori e/o infettivi della cavità uterina, indicando l’esecuzione di una biopsia con esame istologico. Tutte queste condizioni elencate possono essere causa di problemi di sterilità o infertilità. Infatti l’esistenza di un “nido” adatto, accogliente, è una condizione necessaria per un buon annidamento dell’embrione.

La cavità uterina non deve presentare anomalie, ostacoli all’impianto di una gravidanza, quindi è necessario che venga osservata con attenzione prima di ogni tentativo di PMA.

Ovviamente, se l’esame isteroscopico è stato eseguito poco tempo prima di un tentativo di Pma, si valuterà se sia necessario ripeterlo.

Più recentemente negli ultimi anni, la tecnica isteroscopica è stata affiancata, ed in alcuni casi sostituita, dalla sonoisterografia.

Questo esame, sicuramente meno invasivo dell’isteroscopia, consiste nell’esecuzione di una normale ecografia transvaginale durante la quale si inietta in cavità uterina una soluzione acquosa sterile, attraverso un sottile cateterino posizionato sul collo dell’utero.

Con la sonoisterografia è possibile ugualmente visualizzare polipi endometriali, fibromi sottomucosi, consentendone addirittura la misurazione, valutare la distensibilità della cavità uterina. Ugualmente è possibile individuare alterazioni della normale morfologia endouterina (le più comuni malformazioni già citate).

E’ quindi importante che la donna che accede ad un programma di Pma svolga queste indagini in via preliminare per evitare che, dopo essersi sottoposta a stimolazioni, prelievi e quant’altro, costi compresi, si trovi di fronte ad un problema “organico” (ossia endouterino) non diagnosticato e quindi incompatibile con il prosieguo della gravidanza.

La sonoisterografia consente in parte di superare il “discomfort” della paziente lamentato talora in seguito ad isteroscopia diagnostica.

In questo post, volutamente, si è evitato di parlare di tecniche e di protocolli di fecondazione assistita che competono agli specialisti di settore, come anche degli aspetti legislativi che, negli ultimi mesi, hanno suscitato interesse negli organi di stampa.

L’intento, invece, è stato quello di rivolgersi all’utente soffermandosi su alcuni aspetti di interesse generale e talora non completamente conosciuti.