La terapia farmacologica della nevralgia trigeminale essenziale: a chi consigliarla?

Gent. Dr Benedetto
mi sembra un po' estremistico svuotare quasi del tutto il valore della terapia medica della nevralgia trigeminale tipica e passare direttamente alla esplorazione dell'angolo ponto-cerebellare senza vie di mezzo. E le procedure percutanee (microcompressione, alcolizzazione, coblazione)?
D'altro lato si pecca di un po' di imprecisione nella definizione 'giovane', oltretutto sapendo nella nostra esperienza clinica che e' proprio l'eta' avanzata a portare ad aspetti tortuosi dei vasi.
Non si fa alcun cenno sui rischi legati alla procedura, in cui si esplorano e manipolano strutture sane di una delle regioni anatomiche piu' delicate in campo neurochirurgico con il rischio di indurre a pensare che l'intervento sia una passeggiata...
Non sarebbe meglio affrontare il problema con piu' ampio raggio di affermazioni e una certa cautela?
Cordiali saluti
Alessandro Rinaldi

Gentile Dr. Rinaldi

L'intento di questo post era proprio quello di stimolare una discussione su di un argomento che mi pare di grande interesse per i professionisti come per gli utenti. Non credo che la terapia farmacologica sia senza valore, tutt'altro. Tuttavia riscontro nella pratica clinica un gran numero di pazienti che giungono alla nostra osservazione dopo anni di terapia medica con una condizione di dolore atipico che talvolta non recede dopo la chirurgia e che recidiva nel 62,9% dei casi contro il 33,3% delle forme tipiche(Jannetta, Neurosurgery agosto 2000). Io credo che sia giusto esporre al paziente tutto il ventaglio delle problematiche, perchè è vero che l'intervento di decompressione microvascolare ha delle complicanze rappresentate soprattutto dalla perdita dell'udito monolaterale (0,8% dei casi) ma è altresì vero che la terapia conservativa espone il paziente al rischio di sviluppare una forma di dolore difficilmente trattabile. Io credo che attualmente ben pochi colleghi avvisano i pazienti circa quest'ultimo rischio, o sbaglio?

Due piccole precisazioni: la definizione "giovani" in questo caso, secondo me, racchiude tutte quelle persone che all'insorgenza del dolore tipico hanno un'aspettativa di vita tale da permettere l'evoluzione della sintomatologia (in media ci vogliono 5 anni), quindi anche un 65 enne.

Non ho parlato delle cure percutanee in quanto già trattate in maniera esaustiva in questo bell'articolo del collega Mannino e comunque riservate (di solito) a pazienti anziani o con comorbidità.
https://www.medicitalia.it/minforma/neurochirurgia/313-la-nevralgia-trigeminale-essenziale-o-idiopatica.html

Un saluto

Caro Benedetto,
alcune mie considerazioni di carattere tecnico le hai lette in Spazio Medici.
Qui posso dire che mi trovo d'accordo con quanto dice il collega Rinaldi e, visto che intendi stimolare un dibattito pubblico, credo sia opportuno mettere sul tappeto tutto ciò che riguarda la terapia chirurgica "alla Jannetta".
Quindi spiega al pubblico le indicazioni, il criterio di scelta dei pazienti,fai alcuni brevi cenni di tecnica chirurgica,parla dei vantaggi,ma anche delle complicanze,fornisci dati su mortalità e morbilità e,infine,definisci e distingui l'età dei candidati all'intervento.
Grazie e buon lavoro
Giovanni Migliaccio,Neurochirurgo

Caro Giovanni,

come ti ho già detto il mio punto di vista differisce dal tuo e da quello del collega Rinaldi.
La decompressione microvascolare è un intervento sviluppato alla fine degli anni '60 ed è l'unico trattamento atto a rimuovere la causa eziologica del dolore senza effetti collaterali permanenti (es. anestesia emivolto della gamma knife). Chiaramente è un intervento chirurgico i cui rischi, in un'unità ad alto volume di interventi con personale adeguato, sono in linea con quelli elencati da Jannetta (0,4% di contusione cerebellare, 0,8% di ipoacusia monolaterale) (Levy et al. Microvascular Decompression in
the Treatment of Hypertension: Review and Update. Surg. Neurol 2001) la degenza media si attesta sui 3 giorni.
Si tratta di un intervento molto delicato ma dalle complicanze tutto sommato molto basse. Il criterio di scelta dei pazienti è assolutamente viziato dal fatto che il neurochirurgo quasi mai vede i pazienti in prima battuta ed il mio blog nasce da una riflessione fatta dopo numerose visite ambulatoriali con pazienti affetti da nevralgia trigeminale: tutti avevano fatto anni di terapia medica finchè quel dolore tipico a stilettata con periodi di remissione completa è stato sostituito da un dolore sordo ma continuo non più rispondente ai farmaci. In tutti i casi ho dovuto spiegare che le loro chances di risolvere il problema completamente erano del 48,6% mentre se fossero stati operati durante il periodo di dolore tipico la percentuale sarebbe stata dell'81,4% (Jannetta, Neurosurgery agosto 2000). Tutti loro mi hanno detto che una cosa del genere non gli era stata assolutamente detta al momento di iniziare la terapia farmacologica e che a saperlo prima forse avrebbero optato per una terapia chirurgica ab initio. Io credo che sia assolutamente corretto informare il paziente di tutte le varie possibilità e problematiche cui la sua patologia lo espone.
Liquidare la faccenda con pensieri del tipo "è una zona delicata, meglio una pasticca" non credo sia fare il bene del paziente che, se correttamente informato, deve essere in grado di decidere cosa è meglio per se stesso.

Un'ultima cosa: da nessuna parte è scritta l'età cut-off per l'indicazione alla chirurgia, personalmente credo che tale limite vada posto intorno ai 65 anni d'età con una forchetta che si può ampliare o restringere in base alle condizioni generali del soggetto.

Salve, in effetti il dibattito e' interessante anche se annoso...e il collega Benedetto fa da giusto 'provocatore'.
Mi trova perplesso sulle indicazioni alle manovre percutanee per lui secondo me inesatto limitate per pazienti anziani o complessi. Un'altra perplessita' la lascia la sua insistente opinione sulla mutazione della sintomatologia da tipica ad atipica indotta dai farmaci. Nella mia personale esperienza ho visto casi non rispondere alle terapie mediche e chirurgiche e recidivare ma mai passare da tipica ad atipica.
Sono andato a riguardare l'opinione di un mostro sacro come Tew apparsa su una vecchia edizione dello Sweet Schmidek. Portano una esperienza su 700 casi trattati per via percutanea. Non nascondono autocritiche sui rischi di complicazioni e guardano con interesse alla esplorazione dell' angolo. Per loro la soglia di indicazione al trattamento di microdecompressione era 50 anni. Probabilmente in 20 -30 anni si sono innalzate molte soglie di indicazione. Ma in questo caso resto perplesso. Io darei come al solito la regola aurea di iniziare con le terapie meno aggressive e via a crescere. E' infine utile a questo punto l'opinione del neurologo che ha piu' probabilita' di vedere il paziente per la prima volta. Avra' l'intenzione di porre indicazione per una 'Jannetta'? Saluti

Nicola,
ti ringrazio per la risposta.Ti dirò che anch'io mi sono molto meravigliato nel constatare che l'intervento di Jannetta, seppur datato avesse avuto poca risonanza presso i pazienti ( i pazienti conoscono però gamma Knife).
Vorrei aggiungere a rinforzo della tua visione chirurgica anticipata
che il dolore cronico è oggi spesso percepito come un dolore prolungato nel tempo: in realtà la variabile tempo induce delle modificazioni morfologiche delle strutture che attengono al dolore a livello centrale e questo spiega la difficoltà di cure nel paziente portatore del dolore cronico( definito tale a tre mesi dall'esordio).
Andrebbe poi allargato l'orizzonte di questa patologia confrontandosi con i dentisti che spesso vedono questi pazienti e che solo tardivamente diagnosticano la nevralgia trigeminale.
Il paziente finisce per perdere molti dei suoi denti o avere bite gnatologici o nuove dentiere prima di ricevere la giusta diagnosi ed avviato ad un piano di cure generalmente farmacologico.
Il punto è che alternative vere basate su dati certi non sono conosciute e trovo pertanto utile la apertura di un dibattito da parte tua.
Un cordiale saluto

Il dolore cronico riferito al nervo trigemino può avere molteplici origini, di cui una buona parte, almeno statisticamente, è l'origine orale.
Tale origine può avere, essenzialmente, due cause: quella da malocclusione (comprendendovi i restauri protesici inadeguati) e quella da bruxisno (serramento o digrignamento dei denti).

Quest'ultima, inquadrabile fra le patologie del sonno, anche se può essere un fenomeno diurno, è una causa spesso misconosciuta.
Il primo approccio farmacologico citato va in questa direzione, incidendo con la carbamazepina, proprio riducendo la contrattilità muscolare.

E' il passaggio successivo che mi lascia perplesso: si passa alla neurochirurgia senza considerare la possibile origine orale del problema, molto frequente, da noi gnatologi affrontata pressocché quotidianamente.
Problema che viene spesso risolto con degli adeguati restauri protesici, o con una terapia gnatologica adeguata (bite), o una terapia specifica volta ad eliminare il problema bruxistico.

Temo che nel reparto di neurochirurgia arrivino pazienti "disperati", in cui tutte le pratiche terapeutiche adottate non hanno avuto adeguata risposta.
E non sono, però gli stessi pazienti che vediamo noi dentisti.

Temo quindi che la rispsota data nella news possa essere mal interpretata da un lettore non in possesso degli elementi culturali per poterla interpretare e valutare.

Caro Armando,

hai perfettamente ragione, la creazione dei pattern centrali di dolore cronico è il problema reale con cui confrontarsi. A Pisa stiamo cercando di creare un percorso ad hoc per i pazienti con nevralgia trigeminale essenziale in cui sono coinvolti neurologi, neurochirurghi e neuroradiologi al fine di stabilire un programma terapeutico su misura del singolo caso.

Sono fiducioso nell'improvement che può apportare un approccio multidisciplinare al problema.

Un saluto

gentile Sergio

Io ho parlato di nevralgia trigeminale essenziale, se hai una malocclusione od il bruximo la nevralgia è secondaria.

Se provi un bite o fai una terapia per il bruxismo ma il paziente non migliora credo che di solito invii il paziente ad un neurologo, giusto? Inoltre la carbamazepina altera la soglia di eccitabilità nervosa agendo quindi sulla trasmissione del dolore piuttosto che sulla contrattilità muscolare, quindi una risposta positiva alla carbamazepina non vuol dire che il paziente soffra di bruximo.

Il mio discorso comunque vale solo per le nevralgie essenziali, in cui certamente poi rimane da dimostrare il conflitto in fossa posteriore ma questo è un altro argomento che credo meriti un post a parte.

Caro Nicola, è giusto il tuo concetto e il ribadire l'accento su quel "essenziale".

Ti invito però a considerare nella pratica clinica, e questo è il punto cardine del mio contributo, che la diagnosi "essenziale" può essere erronea, almeno come capita troppo spesso alla mia osservazione.
Una diagnosi di nevralgia "essenziale" dopo che un dentista senza conoscenza gnatologica ha escluso le cause orali, vale come il due di bastoni a briscola di coppe.
Una esclusione di causa orale dovrebbe essere posta solamente da persona competente nell'argomento, non da un dentista qualsiasi.

Comunque si, un paio di nevralgie del trigenino non sono riuscito a trattarle e sono afferite, nella mia carriera, al neurologo.

Caro Sergio,

Dopo aver stabilito che la nevralgia è essenziale bisogna dimostrare il conflitto neurovascolare in fossa posteriore. Al giorno d'oggi ci sono gli strumenti di imaging giusti per una valutazione morfologica della fossa posteriore. Ad ogni modo questo aspetto diagnostico è molto interessante e merita un approfondimento. A breve pubblicherò un post sull'argomento.

A presto

Gentilissimo ottore le chieo un consulto, nel senso sono quasi 1 anno con olori alla rachide cervicale spala dx la quale devo essere operata , iperestesia parte destra volto,ipostenia arti inferiori 4 5 bilaterali,protusione lombare l5 s1 prendo lirica da 75; allora ho dolori alla rachide allucinanati quasi nn muovo pi la testa ,gamba destra nn la sento qusi piu con tic nervosi, e movimenti involontari, il mio neuochirurgo mi ha fatto fare tutte le rmn ma dice che nn puo far niente di andare da un neurologo.
lei cosa ne pensa?