RM e TC non sono sfere di cristallo

Dr. Giovanni Migliaccio Data pubblicazione: 19 ottobre 2013

Leggiamo molto spesso nei consulti come tali esami vengano prescritti con estrema superficialità non solo dai medici generici,ma anche da qualche specialista del settore.

L'utilità di questi indispensabili esami è quasi nulla se non si intuisce la  diagnosi.
Il sospetto diagnostico deve scaturire primariamente dall'esame clinico, accurato e coscienzioso.
La conferma o la smentita di una ipotesi diagnostica la si verificherà con l'esame oculatamente richiesto.

La prescrizione di esami come TC o RM o entrambe solo per "vedere cosa c'è" è insensata oltre che inutile e dispendiosa per la spesa sanitaria di cui facciamo finta di preoccuparci.
Un atteggiamento di questo tipo accomuna tali esami alla sfera di cristallo dei maghi, ma quel che è peggio i medici, che così agiscono, ai maghi.

Per poter indicare una terapia (medica, fisoterapica o chirurgica) è indispensabile e imprenscindibile lo studio diretto del paziente che consiste in

1) conoscere la storia clinica dello stesso
2) eseguire un accurato esame clinico
3) visionare gli esami clinici e strumentali eventualmente già eseguiti
4) valutare la necessità di ulteriori approfondimenti
5) indicare la terapia più idonea

E' essenziale dare precise indicazioni al medico radiologo sul sospetto diagnostico per cui quell'esame viene richiesto, quindi visionare (e saper leggere) le immagini di tali esami perchè non tutto ciò che il radiologo, giustamente e correttamente, descrive può avere rilevanza clinica.
L'indicazione al trattamento terapeutico deve scaturire dalla valutazione della congruità della sintomatologia con quanto si evidenzia agli esami strumentali e/o di laboratorio.

Se, per es. un'ernia lombare è silente, mentre una a livello cervicale non lo è, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici, si decide la terapia.

Né il medico dovrebbe cedere alle insistenze di un paziente che richiede un esame solo perchè il suo parrucchiere glielo ha suggerito o perchè ha letto da qualche parte che un mal di testa deve essere diagnosticato con tali esami o per sentirsi tranquillo.

Un breve esempio, ma significativo.
Se io sono un buon cacciatore uso il fucile con un solo colpo per colpire il faggiano, ma se non lo sono, userò un bazooka.
Col bazooka sicuramente prenderò il faggiano, ma sarà meglio abbandonare le velleità da cacciatore.

Che cosa intendo dire?
Se io prescrivo una RM total-body per un mal di testa accompagnato, per es, da stipsi, può darsi che scopra un tumore da qualche parte del corpo, ma potrei non scoprire altre patologie che non si dignosticano solo con TC ed RM.

Conclusione: Un esame prescritto e fatto a casaccio non serve a nulla.

 

Autore

giovannimigliaccio
Dr. Giovanni Migliaccio Iscritto decedutoNeurochirurgo

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1979 presso UNIVERSITA' DI NAPOLI.
Iscritto all'Ordine dei Medici di Milano tesserino n° 31889.

21 commenti

#1
Dr. Chiara Lestuzzi
Dr. Chiara Lestuzzi

Sottoscrivo!
Da ecocardiografista, devo dire che purtroppo lo stesso accade (e con enorme maggior frequenza, visto il minor costo dell' esame e la semplicità di chiederlo per) l'ecocardiogramma che viene chiesto:
= da pediatri che "sospettano" di aver sentito un soffio (io dico: chiedi una visita; il cardiologo si spera sappia sentire se il soffio c'è e distinguere un soffio innocente da uno patologico)
= da medici generici per pazienti che hanno avuto un dolore toracico, una sincope vaso-vagale, delle palpitazioni, o hanno un'ipertensione di primo riscontro... in moltissimi casi senza aver chiesto neanche un ECG (più economico e più ricco di informazioni)
= da cardiologi che hanno visitato un paziente che evidentemente non ha problemi di rilievo (magari ha avuto delle palpitazioni tempo prima in un periodo di stress, e al momento della visita sta ormai benissimo), ECG normale, obiettività cardiologica negativa, "per completare le indagini" (in realtà -a mio parere- per condividere la responsabilità e coprirsi le spalle, nello sciagurato caso che succeda poi qualcosa al paziente). E questo è molto grave.

#2
Dr. Umberto Donati
Dr. Umberto Donati

Sono completamente d'accordo con Giovanni. Bisognerebbe che i MMG sapessero dire di no a richieste inappropriate o che fossero indotti a farlo. Sono stanco anch'io di rispondere a consulti di utenti che dichiarano "ho deciso di fare una RMN per capire perché ho male", copiano il referto e poi ci chiedono "cosa posso fare x alleviare il dolore? Ipotizza un intervento chirurgico?". Il presidente della SIRM (Società Ital. Radiologia Medica) ha illustrato bene la situazione: leggete qui (riservato ai medici) http://www.dottnet.it/articolo.aspx?id=12962

#4
Utente 258XXX
Utente 258XXX

Gentili Dottori, una curiosità: spiegate ai pazienti "reali" quello che molto chiaramente avete esposto qui a favore di noi utenti "virtuali"?
Buona notte!

#5
Specialista deceduto
Dr. Giovanni Migliaccio

Gentile Utente 258701,
non ho ben compreso la Sua domanda!
Lei ritiene che in un blog o nelle risposte che si danno nei consulti, utilizziamo un modo diverso di comunicazione e informazione?
E perchè mai sarebbe cosi?
Per quanto mi riguarda (ma credo che sia così per la maggior parte di noi)consigli di questo tipo vengono forniti sia ai pazienti "virtuali" che a quelli "reali", con la differenza, imprenscindibile, che ai "virtuali" non si possono nè prescrivere esami nè indicare terapie.
Anche la prescrizione di una aspirina fatta senza conoscere il paziente è un reato perseguibile penalmente (falso ideologico).
(E a questo proposito non riesco a comprendere perchè l'aspirina sia vendibile come farmaco da banco).

Inoltre questo blog è consultabile da tutti ed è aperto alla discussione pubblica, attraverso la quale chi è interessato può intervenire con domande e richieste di chiarimenti.

Buon giorno e buona domenica

#7
Dr. Chiara Lestuzzi
Dr. Chiara Lestuzzi

Caro utente 258761, non solo quando un paziente viene a fare un ecocardiogramma con indicazione inappropriata glielo dico, ma anche -se in base ai disturbi che riferisce di aver avuto- suggerisco quale è l' esame più indicato.
Talvolta però mi trovo di fronte a pazienti che hanno espressamente richiesto al medico curante degli esami che LORO ritenevano utili (di solito, un ecocardiogramma per essere sicuri che non avranno un infarto. Poi, se l'esame è normale, chiedono "Allora le coronarie sono a posto?". E io rispondo che l'ecocardiogramma NON è l'esame più indicato per vedere le coronarie. Il medico sbaglia se acconsente a prescrivere un esame inappropriato, ma è comprensibile quando si trova di fronte un paziente che insiste. Comprensibile ma non scusabile: in questi casi dovrebbe dire: "Non ritengo necessario questo esame. Se vuole lo faccia a sue spese, privatamente".
Non solo: se un medico ha l' ABITUDINE di prescrivere esami inutili per ovviare alla sua insicurezza, gli telefono e lo invito a correggere il suo comportamento,

#14
Dr. Chiara Lestuzzi
Dr. Chiara Lestuzzi

E qui un esempio dei rischi che si corrono facendo troppi esami "di routine": osservare CASUALMENTE qualcosa che non è perfettamente normale (rientra però nelle varianti della norma: come dire che un adulto molto basso non è definito necessariamente un nano, a meno che non abbia una patologia che ha impedito l'accrescimento) ma NON è patologico (al di fuori di uno specifico contesto clinico) e scatenare nel paziente ansia e richiesta di ulteriori esami, con il rischio di innescare un circolo vizioso.

https://www.medicitalia.it/consulti/cardiologia/333129-controllo-di-routine-e-riscontro-lievissima-separazione-dei-foglietti-pericardio.html

Ricordo un caso paradigmatico: un' aspirante donatrice di sangue -giovane e sana- fa un elettrocardiogramam di routine, che rivela una piccola anomalia (nel 99% dei casi solo una variante del normale). L'ematologo però chiede la visita cardiologica. Io classifico l' ECG come non patologico ma visitando la giovane sento un soffio cardiaco che non mi preoccupa molto. Tuttavia, visto che ho l'ecocardiografo a portata di mano, ne approfitto per completare con un eco che mi aspetto risulti normale, per togliere ogni dubbio. e in effetti il cuore è perfettamente normale, ma guardandolo da sotto le coste visualizzo nella porzione di fegato che normalmente è inclusa nel campo una formazione anecogena che normalmente non si vede. A quasto punto devo chiamare in soccorso l'ecografista addominale, che la individua come cisti benigna...
Partendo da una stupida alterazione ECG, ogni esame ha escluso un problema ma ne ha cretao un altro...

#15
Utente 258XXX
Utente 258XXX

Gentili Medici,grazie per la disponibilità!. Chiarissimi. Da semplice paziente ho l'impressione che alcuni professionisti sanitari abbiano smarrito la via "Il sospetto diagnostico deve scaturire primariamente dall'esame clinico, accurato e coscienzioso.La conferma o la smentita di una ipotesi diagnostica la si verificherà con l'esame oculatamente richiesto."
Magari potreste proporre un corso ECM per MMG sull'argomento.
Grazie, saluti.

#16
Utente 323XXX
Utente 323XXX

Mi permetto, gentili dottori, un corollario provocatorio...
Che ne pensate degli "screening di massa" allora?
Milioni di donne ogni anno si sottopongono a mammografia SENZA ALCUN SOSPETTO DIAGNOSTICO! E quindi? Che dire poi delle ASL che promuovono campagne di ecografia addominale?
e il consiglio, dato frequentemente, di sottoporsi a colonscopia periodica (non mi ricordo se ogni 3 o 5 anni) sopra i 50 anni per prevenire il CCR?
E' ben noto il problema dell'overdiagnosi, ed è ben nota la correlazione dell'overdiagnosi con le campagne di screening di massa?
Ne vogliamo parlare, oltre a parlare delle ipocondria dei pazienti e della "medicina difensiva"?

#17
Utente 258XXX
Utente 258XXX

Caro utente 323495 per quanto riguarda la diagnosi precoce di carcinoma mammario mi risulta che la cadenza sia di due anni; nel mio ambiente di lavoro su una trentina di donne grazie a questo servizio offerto gratuitamente dalla ASl sono stati individuati 5 ca ad uno stadio da consentire una chirurgia conservativa del seno; pongo inoltre in evidenza che la diagnosi precoce non previene l'insorgenza del cancro, ma consente solo di scoprirlo già presente, la prevenzione quando possibile la si ottiene con l'adozione di corretti stili di vita.
Non mi risulta che l'ecografia abbia controindicazioni di sorta.

#18
Specialista deceduto
Dr. Giovanni Migliaccio

Egr utente n.323495 lo screening per la diagnosi precoce di una patologia non è paragonabile all'esame diagnostico prescritto a casaccio. Sono due "atteggiamenti" completamente diversi e opposti.
Il primo, come dice l'utente 258701 (verosimilmente un medico senologo), ha grande importanza per la diagnosi precoce, ovvero di scoprire un tumore in una fase in cui (per dirlo con parole semplici) si può curare e comunque dare al/alla paziente un periodo lungo e anche lunghissimo di sopravvivenza che non avrebbe se la diagnosi fosse fatta in uno stadio avanzato.
Inoltre tali indagini, seppur fatte su una intera popolazione di individui potenzialmente a rischio, non sono indagini a casaccio, ma seguono un preciso protocollo.

E' pertanto cosa ben diversa da quella di richiedere una RM o peggio una TC dalla testa ai piedi (total body) per un mal di testa o un mal di pancia o un formicolio al piede.
Infine l'ipocondria del paziente non migliora prescrivendo una batteria di esami, ma inviandolo allo psichiatra.
La cosiddetta medicina preventiva ha il rovescio della medaglia, perchè se io prescrivo un esame dannoso e inutile senza spiegarne i motivi clinici, sarei responsabile di eventuali danni arrecati al paziente o quanto meno di danni economici arrecati all'erario.

O almeno così dovrebbe essere!


#19
Utente 258XXX
Utente 258XXX

Egr. Dr.Migliaccio
......dare al/alla paziente un periodo lungo e anche lunghissimo di sopravvivenza che non avrebbe se la diagnosi fosse fatta in uno stadio avanzato.
IO SONO UNA PAZIENTE ONCOLOGICA! primo carcinoma mammario a 33 anni (possibile origine genetica, anche se non ho fatto il test) poi il 2° a 47 anni e il 3° a 48 anni, quindi quadrantecomia e successiva mastectomia bilaterale.
Sono rimasta con il dubbio se con uno stile di vita più salutare iniziato fin da bambina (ATTIVITA' FISICA + alimentazione anticancro = PREVENZIONE) mi sarei risparmiata tutto questo, impedendo alle cellule malate di progredire nella trasformazione, fermandole ad uno stadio pre-canceroso.
Buona serata.

#20
Specialista deceduto
Dr. Giovanni Migliaccio

Gentile signora,
sull'argomento, meglio di me Le potrà rispondere un oncologo, ma non credo che ci siano diete e stili di vita sicuramente validi per la prevenzione dei tumori. Se così fosse tale malattia sarebbe stata debellata da un bel pezzo. In ogni caso il nostro Sito si avvale di eccellenti oncologi, uno dei quali, il dr.Salvo Catania, oncologo e senologo di chiara fama è molto attivo nei consulti e a lui si può rivolgersi per notizie più qualificate.
La ringrazio di essere qui intervenuta.

#21
Utente 258XXX
Utente 258XXX

In effetti le informazioni sulla prevenzione primaria in oncologia le ho trovate su questo sito.
Ringrazio Lei per questa News, dalla parte del paziente condivido le Sue considerazioni.

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