Anoressia nervosa: le psicoterapie sono efficaci

Dr. Giuseppe MagistraleData pubblicazione: 15 aprile 2014

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Nonostante la psicoterapia sia considerata un trattamento di prima scelta per le pazienti con una diagnosi di anoressia nervosa, non esiste una solida letteratura scientifica a supporto dell'efficacia della "cura con le parole" nel trattamento di tale disturbo. 

Per questo motivo, un gruppo di ricercatori tedeschi si è proposto di studiare l'efficacia di due tipi di psicoterapie manualizzate, una ad orientamento psicodinamico (Terapia Psicodinamica Focale) e l'altra ad orientamento cognitivo-comportamentale (Terapia Cognitivo-Comportamentale Transdiagnostica), su 242 pazienti con una diagnosi di anoressia nervosa.

I risultati di questo studio, denominato ANTOP (The Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients) e pubblicato sulla prestigiosa rivista Lancet Neurology hanno mostrato che la combinazione del trattamento ottimizzato classico della patologia (intervento nutrizionale, internistico, psichiatrico) con una delle due psicoterapie, fornisce risultati di efficacia maggiori rispetto alla sola terapia classica, con delle differenze significative a seconda del tipo di psicoterapia:  la terapia dinamica mostrava un più elevato tasso di "guarigione" nel lungo termine, mentre la terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata più rapida nel trattamento della sintomatologia legata al dimagrimento.

I dati forniti dai ricercatori tedeschi sono di particolare importanza, poiché lo studio ANTOP è ad oggi il più grande studio controllato randomizzato che si sia proposto di studiare l'efficacia di questi due tipi di psicoterapia sull'anoressia nervosa e fornisce una solida prova empirica a supporto dell'efficacia delle psicoterapie nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare.

 

Referenze bibliografiche:

Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatmet as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlledtrial. Lancet. 2014 Jan 11;383(9912):127-37.
Zipfel S, Wild B, Groß G, Friederich HC, Teufel M, Schellberg D, Giel KE, de Zwaan M, Dinkel A, Herpertz S, Burgmer M, Löwe B, Tagay S, von Wietersheim J, Zeeck A, Schade-Brittinger C, Schauenburg H, Herzog W; ANTOP study group.

Autore

giuseppemagistrale
Dr. Giuseppe Magistrale Psicologo

Laureato in Psicologia nel 2011 presso La Sapienza Università di Roma.
Iscritto all'Ordine degli Psicologi della Regione Puglia tesserino n° 2163.

14 commenti

#3
Dr. Alessandro Raggi
Dr. Alessandro Raggi

Che si aggiunge a quest'altro importante studio meta-analitico https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23454220?report=abstract del 2013 (che include risultati di circa 50 ricerche scientifiche) ove - finalmente - si evidenzia ciò che molti clinici sperimentano sul campo: nel trattamento di queste patologie, questo studio e quello da me citato, confermano performance migliori per i trattamenti basati su psicoterapie che utilizzano modelli psicodinamici.

#4
Psicologo
Psicologo

Alessandro, credo ci sia un problema con lo studio che citi. Forse hai sbagliato link.

Lo studio linkato è:

"Specificity of psychological treatments for bulimia nervosa and binge eating disorder? A meta-analysis of direct comparisons."

Riporta i dati di uno studio meta-analitico che riguarda l'efficacia della Terapia Cognitivo-Comportamentale nel trattamento della Bulimia Nervosa e del Binge Eating Disorder. Le conclusioni sono:

1. i trattamenti "bona fide" hanno risultati migliori di quelli "non bona fide" (per "trattamenti bona fide" si intendono quelli condotti da terapeuti adeguatamente formati, basati su principi psicologici ben fondati e pubblicati)
2. i trattamenti cognitivo-comportamentali "bona fide" hanno risultati migliori di quelli NON cognitivo-comportamentali (come ad esempio quelli psicodinamici) di un margine statisticamente significativo, sebbene vi siano dei limiti nei trials presi in esame che limitano la validità interna di tali conclusioni
3. i trattamenti cognitivo comportamentali completi non implicano benefici statisticamente superiori rispetto alle loro singole componenti
4. la distribuzione della dimensione dell'effetto ("effect size") TRA i trattamenti cognitivo-comportamentali (ce ne sono diversi tipi) si attesta intorno allo zero.

Conclusione? Non è supportata una specificità di UN SINGOLO trattamento cognitivo-comportamentale per bulimia e BES.

Ma nello studio non si parla proprio di terapie psicodinamiche (al contrario, si conferma la superiorità dei trattamenti cognitivo-comportamentali).

Ai lettori interessati suggerisco la lettura dell'abstract segnalato dal dott. Raggi, proprio perchè riporta dati... a supporto delle terapie cognitivo-comportamentali!

#5
Dr. Alessandro Raggi
Dr. Alessandro Raggi

Gianluca leggi bene lo studio, non limitarti all'abstract...sei in tempo per oscurare il tuo commento..:) domani o dopodomani, con calma, ti rispondo. un abbraccio.

#6
Dr. Alessandro Raggi
Dr. Alessandro Raggi

"interpersonal therapy" però è una terapia psicodinamica, ossia all'opposto di CBT come forma di trattamento. L'effetto Dodo resiste ancora...

#7
Psicologo
Psicologo

Leggerò bene lo studio, da quello che scrivi sembra possa riportare dati contraddittori rispetto all'abstract. Se così fosse, preferisco lasciare il commento in chiaro, ed eventualmente rettificare!

PS: "Interpersonal Therapy" NON è una terapia psicodinamica, e non è CBT (anche se le somiglia molto, per alcuni aspetti):

"Treatment centers on the patient's outside environment, not on the therapy itself. The scheduling of sessions once weekly accentuates that the emphasis is on the patient's real life, not the office. In sessions therapist and patient review the past week's events. When the patient succeeds in an interpersonal situation, the therapist acts as a cheerleader, reinforcing healthy interpersonal skills. When the outcome is adverse, the therapist offers sympathy, helps the patient to analyze what went wrong in the situation, brainstorms new interpersonal options, and role plays them with the patient in rehearsal for real life. The patient then tests them out."

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1414693/)

Non so cosa ci sia di psicodinamico in questo. Questo è ESATTAMENTE quello che si fa in terapia cognitivo-comportamentale quando si fa, ad esempio, interpersonal problem solving, ovvero si modellano nuove abilità interpersonali prendendo spunto da avvenimenti significativi, per poi rinforzare le abilità che hanno avuto successo e modificare quelle disfunzionali...

Qui il povero Dodo forse si sta facendo un riposino... ^___^

Leggo con calma l'articolo e poi ne riparliamo con maggior cognizione di causa...

A presto!

#8
Dr. Giuseppe Magistrale
Dr. Giuseppe Magistrale

Il povero dodo non riposa facilmente, nello studio c'è una chiara conclusione, come in tutti gli studi meta analitici sulla specificità delle psicoterapie: "These findings provide little support for treatment specificity in psychotherapy for BN and BED", tradotto "Questi risultati forniscono scarso supporto alla specificità del trattamento per BN e BED". Come giustamente nota il Dr. Calì, bisognerebbe leggere tutto lo studio per valutare bene le conclusioni. Il resto sono congetture e interpretazioni di chi legge lo studio (e in questo si può cadere sia in un senso che nell'altro). L'ultimo studio meta-analitico del gruppo di Wampold (che riassume gran parte della letteratura PRECEDENTE), chiarisce meglio il concetto (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23416876) "These analyses, in combination with previous meta-analytic findings, fail to provide corroborative evidence for the conjecture that CBT is superior to bona fide non-CBT treatments." ovvero "Queste analisi, in combinazione con risultati di meta-analisi precedenti, falliscono nel fornire prove a sostegno della congettura che la CBT sia superiore ad altri trattamenti non CBT". Nel riposino di dodo ci sperano in tanti (da molto tempo) perché altrimenti non avrebbe senso partorire una terapia specifica all'anno per ogni tipo di disturbo (di qualsiasi matrice ACT, DBT, CBT-E, DIT, MBT) e aggiungerle al ricettario della salute mentale. Purtroppo la ricerca non giustifica ancora una specificità trattamento per disturbo: se già la validità della diagnosi sintomatiche è assolutamente fallibile (come ha dimostrato il recente flop del DSM V, con alcuni disturbi di personalità che hanno una inter-rater reliability di .20), figuriamoci quanto può essere valido un modello psicoterapeutico che "prescriva" una terapia per una diagnosi. Quando la ricerca giustificherà queste osservazioni, immagino che qualunque clinico dotato di buon senso agirà di conseguenza.

#9
Dr. Giuseppe Magistrale
Dr. Giuseppe Magistrale

Concludo dicendo che suggerire che Dodo non spicchi più il volo è un'esagerazione che non trova giustificazione nei dati di ricerca, e che purtroppo si sente molto spesso. Suggerisco un articolo italiano che secondo me spiega bene i perché e i come le cose rimarranno così per un bel po': http://brainfactor.it/index.php?option=com_content&view=article&id=660:il-dodo-la-regina-rossa-e-turing-sulla-sussistenza-del-concetto-di-validazione-in-psicoterapia&catid=46:integrazioni&Itemid=3

#10
Dr. Giuseppe Magistrale
Dr. Giuseppe Magistrale

Credo che il Dr. Raggi volesse postare la meta analisi (che in realtà è una systematic review) di Shedler pubblicata sull'American Psychologist, che mostra come le terapie dinamiche siano efficaci almeno quanto quelle cognitivo comportamentali e che portino a cambiamenti duraturi: https://www.apsa.org/portals/1/docs/news/JonathanShedlerStudy20100202.pdf . E' uno studio interessante e molto citato e credo che sia spiegato in italiano anche in alcuni articoli presenti su medicitalia

#11
Dr. Alessandro Raggi
Dr. Alessandro Raggi

non ho sbagliato link, però a proposito della psicoterapia interpersonale, adesso dire che è più vicina alla CBT, che alla psicodinamica...è stata creata appositamente, dalle terapie psicodinamiche, per essere confrontabile con approcci più tipicamente standardizzabili come la CBT, ma è di franca derivazione psicoanalitica nei suoi contenuti. Ha qualcosa dalla CBT, certo! E' stata creata appositamente per misurarsi con quest'ultima. Della CBT ha alcuni strumenti di assessment, alcune forme strutturate per le interviste e i questionari, i limiti temporali definiti, Tutto ciò che è utile a renderla pronta per competere nei protocolli di ricerca. I contenuti però sono altra cosa...vengono da Bowlby, da Sullivan, non certo dei cognitivo-comportamentali..(anche se i cognitivi da Bowlby hanno preso poi a piene mani).

Ti posto qualcosa:

"Interpersonal therapy is a descendant of psychodynamic therapy, itself derived from psychoanalysis"

http://www.minddisorders.com/Flu-Inv/Interpersonal-therapy.html

https://en.wikipedia.org/wiki/Interpersonal_psychotherapy

http://interpersonalpsychotherapy.org/about-ipt/



#12
Dr. Alessandro Raggi
Dr. Alessandro Raggi

A proposito buone Feste colleghi, con affetto a tutti voi e ai lettori.

#14
Psicologo
Psicologo

@Giuseppe Magistrale:

tra le terapie che citi, molte (tra cui ad es. ACT e MBT) non sono disturbo-specifiche. E non sono certamente state elaborate in fretta: l'ACT, ad esempio, è la "tecnologia" sviluppata a partire da un corpus teorico molto sostanzioso, ovvero quello della RFT, che condensa (in modo davvero complesso) moltissimi anni di ricerche riguardo il Verbal Behaviour ed i Frame Relazionali.

Non si tratta dunque di "aggiunte" ad un qualche ricettario, bensì della prova che, almeno in CBT, si fa costante ricerca.

Che poi ci possa essere qualcuno che fa anche marketing, questo è assodato. Del resto, il miglior business per il mondo PSI è la formazione di altri PSI...

Non è mio interesse aprire in questa sede il dibattito sull'efficacia delle psicoterapie a confronto. Rilevavo semplicemente come l'abstract linkato non riportasse conclusioni circa le terapie psicodinamiche (se l'articolo per intero lo fa, è altro discorso, ma se linkiamo uno studio in una discussione aperta anche al pubblico, sarebbe utile che fosse interamente accessibile, o che le conclusioni riguardassero ciò che è liberamente accessibile).

@Alessandro Raggi:

Non affermo che l'IPT è più simile alla CBT che alle terapie psicodinamiche. Innanzitutto per un motivo molto preciso: "psicdinamiche" o "CBT", oggi, non significa quasi più nulla.

Per quanto attiene la CBT, della stessa famiglia fanno parte interventi di riattivazione comportamentale, ACT, DBT, terapia cognitiva standard, Schema Therapy, etc. E sono interventi molto diversi tra di loro, a meno di non voler restringere la definizione di CBT al solo modello di Beck e successivi sviluppi.

Così come "psicodinamica", di fatto, non significa quasi più nulla: cosa accomuna Foulkes, Sullivan, Bowlby, i neofreudiani, Bion, Matte Blanco? Davvero molto poco...

Se proprio vogliamo guardare alle caratteristiche elencate nell'articolo che linki, una terapia "psicodinamica" prevede:

- focus su affetti ed espressione delle emozioni
- esplorazione dei tentativi di evitamento di pensieri ed emozioni stressanti
- identificazione di temi e pattern ricorrenti
- discussione su esperienze passate
- focus sulle relazioni interpersonali (questo mi sembra un punto in comune con la IPT)
- focus sulla relazione terapeutica(nell'IPT mi sembra che questo sia molto meno centrale)
- esplorazione delle fantasie

Proprio nel sito dell'International Society for Interpersonal Psychotherapy (che mi sembra quindi parecchio attendibile!), si legge che la IPT usa le seguenti "tattiche":

Interpersonal Triad
Biopsychosocial Model
Interpersonal Inventory
Interpersonal Problem Areas
Interpersonal Formulation
IPT Structure
Non-Transferential Focus of Interventions
Present Focus
Collaboration & Goal Consensus
Positive Regard for the Patient

Fin qui, di psicodinamico ci trovo solo il focus sulle relazioni interpersonali.

E poi elenca le strategie:

Interpersonal Incidents
Communication Analysis
Use of Content and Process Affect
Role Playing
“Common” Techniques

Qui di psicodinamico non ci trovo davvero granchè.

Niente esplorazione della relazione terapeutica e del transfert; niente focus su contenuti inconsci; niente riferimenti a fantasie; niente interpretazioni di difesa, di affetto, niente conflitti.

Quindi, così, ad occhio e croce, direi che "di derivazione psicodinamica" non ci trovo molto.

Ma ammetto di non essere un terapeuta formato specificamente sull'IPT (anche se è un campo in cui, prima o poi, voglio formarmi).

riguardo alle enciclopedie linkate, Wikipedia non la considero una fonte molto attendibile; l'altra, MindDisorders, afferma che la IPT si focalizzi sulla relazione tra terapeuta e cliente e che le difficoltà del cliente derivino dal profondo, e dal passato. Di questo, nel sito dell'International Society for Interpersonal Psychotherapy non c'è alcuna traccia...

Forse commettiamo un "peccato di egocentrismo" nel voler ridurre un modello molto specifico ad una filiazione psicodinamica o ad un "fratellastro" della CBT. Forse è solo un modello a sè, con qualche punto di contatto con questo o quel modello di terapia...

Un saluto a tutti ed Auguri (sebbene tardivi!) per una serena Pasqua!

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