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Terapia dolore cronico e cure palliative

Dr. Otello Poli Data pubblicazione: 26 dicembre 2012 Ultimo aggiornamento: 29 dicembre 2012

Nuovamente viene affrontato l'argomento del dolore cronico e delle cura palliative.

Informazioni e normative.

Già un prima passo viene, oramai, da lontano: la legge 39/1999; quindi il definitivo riconoscimento del giusto rilievo e la definizione delle normative finalmente giunge con la legge 38/2010. Quest'ultima in particolare garantisce l'accesso al paziente a cure palliative ed alla terapia del dolore. Prescrizioni su ricettario "rosa" in unica copia afferente al SSR. Possono, alfine, essere prescritti farmaci oppioidi con una semplice ricetta redatta in una sola copia.

Il dato preliminare ed al medesimo tempo fondamentale è il "riconoscimento del dolore come vera e propria entità nosologica" non più considerata solamente con un epifenomeno, come un sintomo assieme ad altri. Ciò è fondamentale in quanto accanto alle patologie che generano dolore in "senso stretto" esistono stati dolorosi severi oramai cronicizzati.

Ciò offre al paziente ed al medico specialista in medicina del dolore una vasta gamma di approcci, finalmente riconosciuti dalla noma, dalla legge dello Stato.

Avremo così: dolore acuto (ad esempio, post operatorio, post traumatico; ecc.) e dolore cronico. Quest'ultimo, a sua volta, andrà a suddividersi in "benigno non neoplastico" (e di questo valutiamo la entità e la estensione del fenomeno: circa il 25-33% della popolazioni Italiana è affetta da dolore cronico severo non neoplastico) ed in "neoplastico".

Gli approcci saranno così molteplici.

1) Farmacologico, secondo la così detta scala a "3 gradini" come da linee guide dell'OMS. Dai FANS (ancora largamente abusati in Italia), agli anti-epilettici/anti-dolore neuroropatico (Carbamazepina, Oxacarbazepina, Gabapentin, Pregabalin, Clonazepam), ad alcuni anti-depressivi (Amitriptilina, Duloxetina, Velafaxina, che contribuiranno, inoltre, al trattamento della comorbilità più frequente ovvero i disturbi disforico/depressivi), fino agli oppiodi (di potenza diversa, a seconda della necessità).

Questi, oltre all'azione anti-dolore, da studi recenti hanno mostrato avere un effetto neuro-modulatore recettoriale sul midollo spinale che nel tempo giunge fino a "cancellare" la memoria del dolore dalle vie e le sinapsi midollari medesime.

Di recente è stata approvato dalla Commissione Sanità Regionale Toscana l'uso dei cannabinoidi (THC) nel trattamento del dolore e nelle cure palliative.

2) Altri approcci, non farmacologici: -le già citate tecniche di blocco antalgico nei nervi pericranici nelle patologie dolorose cervico-cranio-facciali e delle radici spinali nel trattamento del rachide doloroso/disfunzionale; -tecniche bio-tech quali la Scrambler Therapy (nuovo approccio messo a punto dal Bio-Ingegnere Prof. Giuseppe Marineo) della quale si dirà in un prossimo articolo (qui accenneremo che trattasi di strumentazione bio-tech capace di generare neuroni "virtuali" che connessi semplicemente alle aree cutanee ove il paziente avverte più intenso ed inabilitante il dolore inviano, dalla periferia al SNC, stimoli che vengono decodificati cognitivamente come "assenza di   dolore");                   -all'impianto di di neurostimolatori da posizionare nel contesto del SNC (in particolare a livello del midollo spinale dove agiscono lungo le vie spino- talamiche ed i cordoni posteriori).

Avventurandoci nel discorso concernente le Cure Palliative va rammentato come queste per lo più riguardino quei pazienti affetti da malattie non più responsive a trattamento.

Verranno in particolare prese in cosiderazione questioni quali: il trattamento del dolore cronico, inteso spesso oramai altrimenti inabilitante, l'aspetto psicologico, relazionale ed empatico del paziente e dei caregivers con la finalità di poter fornire la miglior qualità di vita residua nell'avvicinarsi del momento del "fine vita".

Aiutare, al fine, il paziente a mantenere la "propria dignità di persona".

Autore

otellopoli
Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1984 presso Università La Sapienza Roma.
Iscritto all'Ordine dei Medici di Roma tesserino n° 35412.

4 commenti

#1
Utente 855XXX
Utente 855XXX

Nevralgia post erpetica
Buongiorno, ho scritto sul sito e le sollecito una risposta
Mia madre,che vive a Taranto,ha 73 anni e ad aprile 2013 è stata colpita dal fuoco di Sant'Antonio,sviluppatosi,a macchia di leopardo,nella parte superiore dx dell'addome,fino alla zona inferiore della mammella dx compresa,nella parte laterale dx (fianco e seno) fino a metà schiena (lato dx).
Lei soffre anche di dolori reumatici,schiacciamento delle ultime 2 vertebre,ha problemi di ipertensione e,perciò,da qualche anno assume,al dì, 1 pillola di triatec 250, 1 di amlodipina 10 e 1 di omeprazen 1.
Non è chiaro quando l'Herpes sia passato,perchè il dolore è stato sempre continuo. Al posto delle bolle iniziali sulla pelle sono presenti ancora oggi,fine ottobre 2013, delle macchie,più o meno arrossate,(a volte le macchie sono più chiare, e sembra stiano guarendo,altre,quando il dolore è più vivo,si arrossano molto).
Il medico ha detto che è una nevralgia post erpetica e l'ha curata prima con la Lyrica 75 (prima settimana 1 pillola, poi 2,poi 3). La Liryca, però,le portava tremori,stanchezza, spossatezza e,perciò, prima è tornata a prenderne 2,poi,un altro neurologo, l'ha sostituita col Gabapentin 300,da assumere 3 volte al dì + i cerotti "Versatis 5%" che mette 1 volta al giono per 12 ore ed interrompe per le 12 ore successive. Il dolore si attenua,e ora finalmente,riesce a dormire la notte,ma è comunque presente,più o meno in modo latente(soprattutto alla schiena e a volte, anche contemporaneamente e in modo acuto,sotto e lateralmente al seno, nelle zone in cui sono presenti le macchie).Non può stare, però, molto in piedi,non può uscire e,se e quando lo fa,poi sta malissimo per i successivi giorni e il sollievo dei medicinali,diventa davvero minimo,perciò da mesi, ormai,a giorni alterni,si aiuta con le bustine di antidolorifici (nimesulide,oki,ecc).Ha usato anche la borsa di acqua calda o del ghiaccio,ma poi o la parte si arrossava di più o si acutizzavano i suoi dolori reumatici e perciò ha smesso.
Va detto che mia madre,pur essendo una donna forte,che non si lascia facilmente abbattere,ha una soglia del dolore bassissima e,inoltre,avendo i problemi alla schiena,non potrebbe stare a lungo distesa,ma dice che in piedi o seduta sente più dolore,come un peso o come se la parte si addormentasse... portandole un dolore più acuto e insopportabile.Nonostrante ciò,comunque, continua a badare alla casa,cucinare e,come ho detto,appena il dolore si attenua esce fa la spesa...
Attualmente i dolori si stanno facendo più persistenti e gli antidolorifici,non l'aiutano più molto.
Il medico di famiglia,come altri medici consultati,affermano che ci sono solo cure palliative e queste che assume sono le migliori: il dolore può durare anche un anno e che prima o poi andrà via da solo!
Non esistono centri per la terapia del dolore che la liberino per un tempo più lungo dalla sofferenza,considerato che i cerotti (che sono ottimi) funzionano per qualche ora,ma poi il dolore lentamente riprende?
Grazie

#2
Dr. Otello Poli
Dr. Otello Poli

Gent.le utente, dopo una eruzione di herpes zoster può seguire senza soluzione di continuità dolore urenete (neuropatico) ditpo nevralgia post herpetica. Le discomie cutanee così come il dolore possono persistere molto a lungo. Non concordo circa "le cure palliative": quelle sono un'altra cosa. Si faccia seguire da uno specialista in neurologia esperto in terapia del dolore. Il Gabapentin è un buon farmaco. L'attuale dosaggio se ho ben capito è 900 mg/die. Da indicazione in scheda tecnica questo può arrivare fino a 1800/3600 mg/die. Pensi quanto spazio di trattamento c'è ancora a disposizione. Il Gabapentin può essere associatoad altri farmaci ad esempio Cymbalta e la nevralgia post herpetica è sensibile al trattamento con Scrambler Therapy.
Dr. Otello Poli

#3
Utente 855XXX
Utente 855XXX

La ringrazio molto per la consulenza, le informazioni e i consigli. Purtroppo fino ad oggi a Taranto non ho notizia di neurologi particolarmente esperti nella terapia del dolore. Inoltre, com'è noto, ciò che funziona con un paziente non funziona con un altro... Mia madre fin'ora ha seguito diverse terapie ...
Ho trovato molto interessante l'informazione circa lo Scrambler Therapy, anche se non so se c'è chi pratica questo trattamento dalle mie parti.
Credo che sarebbe molto utile diffondere maggiormente questo tipo di informazioni e di terapie che si possono impiegare per la nevralgia post herpetica: che è una malattia poco nota e, chi ne è affetto (soprattutto mi sembra di capire si tratti di anziani) si trova con l'ulteriore difficoltà di non sapere bene a quale specialista rivolgersi e, sottolineo, circolano pochissime informazioni/consulenze utili al riguardo.
La ringrazio davvero tanto e La invito ancora ad affrontare e a diffondere, attraverso il suo blog, le informazioni inerenti questa malattia , così altamente debilitante.

#4
Dr. Otello Poli
Dr. Otello Poli

Nella nevralgia post herpetica particolare efficacia sembrerebbero rivestire sempre con crescente "evidenza" i cerotti medicati con Lidocaina a 5%.

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