Aspettativa di vita in pazienti operati all'aorta ascendente

Salve,
Per quanto riguarda la protesi in dacron, la sua durata è certamente superiore ad una vita!
Le suture fatte per ancorarla spesso vengono rinforzate alle estremità con strisce di teflon e con una colla speciale. Se tengono all'inizio, quando il processo infiammatorio intorno alle siture si completerà è quasi impossibile che possano cedere col tempo.
A parte questo le dimensioni dell'aorta, associate ad una valvola bicuspide, la mettono a rischio di una dissezione dell'aorta, ovvero una lacerazione del vaso che è un evento drammatico!
Cordiali saluti

Dr. Rocco Leone
Cardiologo Cardiochirurgo
Az.Osp.Univ. Sangiovannieruggi Salerno

Le protesi aortiche in Dacron resistono benissimo nel tempo; ho diversi pazienti operati molti anni fa e non hanno problemi.

I problemi riguardo alle suture riguardano i soggetti con sindrome di Marfan, che hanno una debolezza congenita dei tessuti dell' aorta. Ma sono problemi che riguardano principalmente il momento dell' intervento.

Se l' intervento prevede altre procedure (reimpianto delle coronarie, sostituzione della valvola aortica) bisogna considerare anche le possibili complicanze di queste.

In particolare, vista la sua giovane età e la presenza di un' aorta bicuspide, bisogna valutare se valga la pena di sostituire solo l' aorta (in tal caso con la prospettiva di un nuovo intervento tra qualche anno se la valvola bicuspide degenerasse ulteriormente e dovesse essere sostituita, cosa abbastanza probabile), o di fare un intervento di Bentall (impianto di un tubo valvolato).

Nel caso di intervento di Bentall, ci sono sempre due opzioni: valvola biologica (che però ha una durata limitata nel tempo e potrebbe aver bisogno di nuova sostituzione tra 15-20 anni) o valvola meccanica che dura per sempre ma richiede la terapia anticoagulante con Coumadin o Sintrom per tutta la vita (quindi: controlli periodici della coagulazione e aggiustamenti terapeutici, attenzione nella dieta e -soprattutto- aumentato rischio di emorragie).

In ogni caso la sua probabilità di avere bisogno di un nuovo intervento cardiochirurgico nei prossimi 20 anni è abbastanza alta, a meno che non metta una protesi con valvola meccanica.

Ma io personalmente non sono molto favorevole all' idea di iniziare una terapia anticoagulante il una persona giovane e sportiva, visto che anche traumi non particolarmente violenti possono causare ematomi e problemi.

Prima di decidere se operarsi, e quale tipo di intervento fare, discuta molto bene con il cardiochirurgo le varie opzioni, e valuti la soluzione migliore per lei (anche considerando che è una persona sportiva).

Dr. Chiara Lestuzzi
Cardiologia, Centro di Riferimento Oncologico (CRO), IRCCS, Aviano (PN)

Grazie Dott.ssa Lestuzzi e Dott. Leone, per le risposte tempestive.

Vorrei fare con Voi ulteriori considerazioni in merito al problema.

Da quando ho scoperto la patologia, circa 7 mesi fa, mi sono documentato tanto e sto continuando a farlo, ho chiesto udienza ad alcuni dei migliori cardiochirurghi in circolazione, e ho letto pubblicazioni scientifiche autorevoli, anche il lingua inglese.

La conclusione a cui sono giunto è che l'approccio all'aneurisma della aorta ascendente non è univoco, almeno per gli elementi che compongono la mia situazione, ovvero in presenza di bicuspidia con valvola normofunzionante.

C'è chi dopo i 45 mm è propenso ad intervenire e c'è chi attende almeno i 50 mm, ovviamente con adeguato follow-up.

Tra chi è propenso ad intervenire, per la ragione che menzionava il Dott. Leone, c'è sicuramente il rischio dissezione, che non definirei drammatico, ma tragico, e non vi nascondo che per questa paura un mese fa ero pronto all'intervento, di sola sostituzione dell'aorta ascendente, per rispondere parzialmente alla Dott.ssa Lestuzzi. Non essendo però convinto del tutto ho voluto chiedere altre due consulenze, e sto parlando di centri d'eccellenza, i quali hanno definito prematuro l'intervento consigliandomi un successivo controllo TC a un anno dal precedente.

Ora, perchè questa difformità di pareri ?

La difformità dei pareri dipende dal fatto che non esistono dati univoci in merito. A parte l'attuale certezza di necessità di intervenire su un'aorta con diametro da 50 mm in su,per il resto la misura dell'aorta in senso assoluto non è sufficiente a porre indicazione chirurgica. La familiarità e la predisposizione genetica, Il peso corporeo, lo stile di vita, l'ipertensione arteriosa mal controllata ma soprattutto la progressione rapida della dilatazione devono far propendere per il trattamento chirurgico che attualmente, in centri con elevata esperienza, è gravato da una bassa incidenza di complicanze. Ovviamente eventuali patologie associate di interesse cardiochirurgico (disfunzioni valvolari o coronaropatie) faranno propendere per il trattamento chirurgico. Altrimenti un attento monitoraggio del diametro aortico anche soltanto con ecocardiografie seriate, eseguite possibilmente in Centri esperti meglio se dallo stesso operatore, un adeguato controllo della pressione arteriosa, un peso vicino al peso ideale, uno stile di vita equilibrato anche dal punto di vista dell'emotività può procrastinare l'intervento fino a quando il vaso non raggiunga dimensioni ritenute "critiche".
Rispondo alla collega Leuzzi che il mio precedente intervento si limitava a risposte tecniche su domande specifiche del paziente, non essendo a conoscenza nè dell'età del paziente e nè di altre notizie utili a porre indicazione chirurgica. Personalmente seguo diversi giovani pazienti da alcuni anni ai quali era stata posta indicazione chirurgica e che io non ho fatto operare se non quando si sono create condizioni unanimemente accettate. Nel nostro Centro attualmente evitiamo di impiantare protesi meccaniche se non quando la riparazione della valvola nativa è impossibile (siamo stati fra i primi centri in Italia ad eseguire l'intervento di David sulle valvole native) su specifica richiesta del paziente, preferendo sempre più l'uso di protesi biologiche che, a mio personale parere, oltre ad essere attualmente più durature credo che in un futuro non lontano sarà possibile "sostituire " con una tecnica percutanea.

Rileggendo con attenzione la sua storia clinica ribadisco nel suo caso l'utilità di un monitoraggio periodico ecocardiografico in un solo centro con esperienza, meglio se con lo stesso operatore. L'esame TC, sebbene molto accurato, spesso sovrastima la dimensione dell'aorta per una scorretta misurazione della stessa (nella mia ormai ventennale esperienza mi è capitato spesso di dover rimisurare personalmente il diametro aortico dalle immagini TC). Se le dimensioni così ottenute dovessero mantenersi stabili credo che lei possa attendere per l'intervento.

Grazie per la risposta Dott. Leone.

Avrei però altre domande da porle :

1. Se la TAC è l'esame "principe" per la valutare una dilatazione aortica come mai è così "frequentemente" "imprecisa". Voglio dire, il referto cartaceo riporta max 48 mm, ma la misurazione effettuata a posteriori dai cardiochirurghi che ho consultato parla di max 46 mm. Forse perchè il refertante ha avuto accesso ad immagini che non sono presenti su CD ? O forse perchè la misurazione non è stata fatta perpendicolarmente al flusso del sangue e quindi la "fetta" sulla quale è stata fatta la misurazione è venuta inevitabilmente più allungata ?

2. Pensa veramente che siano sufficienti ecografie seriate per monitorare la dilatazione senza ricorrere alle TC ? Se si, mi sarebbe di grande conforto.

3. Simpaticamente, le chiedo : come fa a conoscere la mia storia clinica se in questo post ho inserito solo informazioni sommarie ?

4. Tra i fattori di rischio rapportati alle attuali dimensioni dell'aorta, a prescindere se di 46 o 48 mm, ci potrebbe essere il fattore crescita che dal 2010 ad oggi, da Eco, risulta essere cresciuto di circa 9 mm. Non avendola seguita in questi anni, per nefaste ragioni che non sto qui a spiegare, l'incognita è non sapere quando è cresciuta, e di quanto, in questi anni 5 anni. Perchè ipotizzando un accrescimento di 0.5 cm nell'ultimo anno sarei più che candidabile ad intervento elettivo, o sbaglio ?

Avrei comunque piacere di contattarla in privato per approfondimenti in quanto mi è parso di capire che ha grande esperienza in materia.

Grazie per l'attenzione che vorrà dedicarmi.

Cordiali Saluti

Certamente la TC è l'esame principe nella valutazione dell'aorta toracica, tuttavia la lettura dell'esame e la misurazione del diametro aortico può essere non corretta. l'esempio che porto ai miei pazienti è quello della fetta di salame che anziché essere tagliata perpendicolarmente viene tagliata in obliquo: il risultato è ben noto a chi taglia le fette che in questo modo ne farà una più grande per sé!
A parte la battuta, la misurazione dell'aorta può risentire dell'errore metodologico. L'ecocardiografia, se eseguita in maniera altrettanto corretta, può dare informazioni sufficienti al cardiochirurgo sul timing e sul tipo di intervento. Se vuole contattarmi personalmente può trovare i miei riferimenti sul sito www.cardiochirurgiasalerno.com

Si Dott. Leone, conosco la storia della "fetta di salame"...

La ringrazio sentitamente per la disponibilità e l'attenzione dimostrata, la contatterò sicuramente tramite i riferimenti del suo centro che ho visto essere un'eccellenza a livello internazionale.

Poi dicono il Sud..

Cordiali Saluti

Mi permetto di aggiungere la mia opinione -da ecocardiografista- sull' imaging.

La metodica più precisa in realtà è l' angio. risonanza magnetica, perché permette di fare una ricostruzione tridimensionale ed evitare l' effetto "fetta di salame" che è possibile con la TAC, ma anche con l' ecocardiografia.

Oltre all' effetto del taglio, una variabile non trascurabile è come vengono prese le misure dell' aorta all' eco, visto che sono stati suggeriti diversi metodi: misurare solo il calibro interno, includere nella misura le pareti aortiche (lo spessore può essere anche di >1 mm), oppure includere lo spessore di una sola parete. Quindi è essenziale fare gli esami di follow-up sempre nello stesso laboratorio, anche per permettere di confrontare esami successivi. E -una volta individuato il centro cardiochirurgico a cui affidarsi in caso di intervento- è sicuramente meglio che gli ecocardiogrammi li faccia un ecografista che collabora con il cardiochirurgo.

Io dopo 30 anni e più di ecocardiografia sono sempre un po' in ansia quando devo misurare un' aorta con l' eco transtoracico e prendere delle decisioni in base alle mie misure. Il transesofageo è sicuramente più preciso.

Però l' angio-RM è un esame costoso.

A mio parere fare un' angio-RM e confrontare le misurazioni con quelle ottenute all' eco è la cosa migliore. Se le misure corrispondono, si può continuare con i controlli eco.

Gentilissima Dott.ssa Lestuzzi,

GRAZIE di cuore per le preziose informazioni che ha fornito.

Per la prima volta credo che abbia fatto luce riguardo la diagnostica per imaging, almeno per le informazioni che avevo io finora.

In definitiva si può affermare che non esiste un esame "principe", ma che tutti sarebbero utili per la diagnosi più completa e corretta possibile.

Nella mia ignoranza pensavo che fosse la TAC e non la RM a fornire immagini tridimensionali, quello che però non mi spiego è come mai i cardiochirurghi contattati non mi abbiano mai proposto una RMN a completamento della diagnosi, tenendo per buone Eco e TAC, ed anzi, visto che la TAC ho effettuato sembra non essere così attendibile a detta di alcuni, mi toccherà rifarla fra sei mesi.

Le invece consiglierebbe in ordine :

1. Eco Transesofageo
2. Angio-RMN

e confronto di entrambe con Eco Transtoracico ?

Grazie per la disponibilità e l'attenzione.

Cordiali Saluti

Ogni esame ha i suoi pro e i suoi contro:

L' eco transtoracico è il più economico e semplice da fare. La qualità dipende anche dalla conformazione toracica: in certi soggetti le immagini sono molto belle e riproducibili in esami successivi, in altri sono scadenti
L' eco transesofageo dà immagini di qualità sicuramente superiore (ma in gran parte dipendenti dall' apparecchiatura e dall' abilità dell' operatore), ma è semi-invasivo, non è programmabile così facilmente.
La TAC permette di fare misure più standardizzabili e di valutare l' intera aorta, ma dipende molto anche dall' espèerienza e dalla cura del radiologo che esegue le misure. Costa di più, richiede la somministrazione di un mezzo di contrasto iodato e l' uso di radiazioni (per cui non è un esame da ripetere troppe volte)
La RM è un esame estremamente accurato (anche qui con differenze legate all' apparecchiatura) , non utilizza radiazioni, ma è molto costoso e la disponibilità di posti macchina è limitata.

Quanto ai cardiochirurghi, ogni metodo fornisce immagini diverse, che vanno "ricostruite" mentalmente in una forma anatomica nel momento in cui si deve intervenire chirurgicamente. Ognuno ha più o meno familiarità con una determinata tecnica e quindi può preferire una o l'altra.
Aggiungiamo che per il cardiochirurgo è diverso valutare immagini ottenute da un laboratorio del suo ospedale (e che può discutere eventualmente con la persona che ha fatto l'esame, se ha dei dubbi) o da un laboratorio esterno.

Per questo suggerivo di individuare il cardiochirurgo a cui preferisce affidarsi, e fare gli esami nel suo ospedale o presso centri che il cardiochirurgo stesso suggerisca.

"..e fare gli esami nel suo ospedale o presso centri che il cardiochirurgo stesso suggerisca."

La TAC "contestata" è stata eseguita proprio nel centro del mio cardiochirurgo di riferimento, di fama internazionale, ma questo punto chiederò a lui dove poter ripeterla in un centro diverso e più affidabile per la radiologia.

Sbaglio se dico che un centro comunque valido nella cardiochirurgia potrebbe avere una radiologia non altrettanto all'altezza ? Soprattutto se quest'ultima non è dedicata alla cardiochirurgia ma a tutte le specialità seguite dal centro ?

Dico questo perchè ci sono cliniche dedicate non solo alla cardiologia/cardiochirurgia, ma con un'unità operativa per la cardiochirurgia validissima, come quella a cui mi sono rivolto. In questi casi, forse, il problema è che la stessa cardiochirurgia condivide macchinari, medico e tecnico radiologo con altre specialità, quindi non dedicati alle patologie del cuore, con i potenziali errori di valutazione di cui parlavamo, dovuti, bontà loro, all'inesperienza o alla formazione non ottimale.

Altre cliniche invece (o unità operative di cardiochirugia di ospedali pubblici), sono dedicate alla cardiologia, ed hannio una loro radiologia dedicata, dove il margine d'errore è molto basso.

Grazie ancora

Sbaglio se dico che un centro comunque valido nella cardiochirurgia potrebbe avere una radiologia non altrettanto all'altezza ? Soprattutto se quest'ultima non è dedicata alla cardiochirurgia ma a tutte le specialità seguite dal centro ?


Non sbaglia.
Di solito se ci sono problemi il chirugo va direttamente dal radiologo a discutere le immagini, ma è anche vero che se l' ospedale ha tante specialità il radiologo magari si occupa prevalentemente di altre cose (le angio-TAC comunque non si fanno spessissimo). Al di là della bravura e della fama del cardiochirurgo, vale anche quanti interventi sull' aorta faccia. Ci sono chirurghi che sono particolarmente abili in alcuni campi (es. plastica mitralica, o by-pass) e -ricevendo molta casistica di questo tipo- magari operano meno aorte (anche se la patologia dell' aorta è abbastanza comune); altri che sono bravissimi sull' aorta e meno bravi su altro. Se il volume di interventi di un determinato tipo è alto, si forma spesso un team multidisciplinare specializzato in un particolare tipo di intervento e -soprattutto- vedendo molta casistica la qualità delle scelte migliora.

La scelta del cardiochirurgo non è facile: ci sono, per fortuna, molti cardiochirurghi di ottimo livello, tecnicamente capaci di fare qualsiasi intervento (e di solito sulla chirurgia dell' aorta non ci sono moltissimi problemi). Il problema è a monte, nelle scelte: quando operare, che tipo di intervento fare, capire le esigenze pratiche del paziente, che è una persona, non un' aorta!

Per esempio, certi pazienti preferiscono rimandare il più possibile l' intervento, altri vivono con tanta ansia i controlli periodici che per loro è meglio operare anche un po' in anticipo (fuori il dente, fuori il dolore). Oppure hanno altre patologie che potrebbero peggiorare e rendere più difficile in futuro l'intervento.

Io ho fatto operare pazienti con una stenosi aortica non ancora gravissima, ma che avevano un tumore a bassa malignitè e la prospettiva di dover iniziare delle terapie antineoplastiche lunghe, per cui abbiamo ritenuto meglio fare l' intervento in piena efficienza.

Le faccio un esempio: anni fa ho fatto diagnosi di stenosi aortica severa in un signore quarantenne che faceva dei controlli di routine per operarsi all' anca. Subito si è posto il problema: operare prima l' anca (che al paziente dava molti problemi) o l' aorta (che non gli dava alcun disturbo)? L' anestesista e l' ortopedico preferivano un paziente senza cardiopatia, per il rischio operatorio. Secondo problema: all' epoca, di routine i cardiochirurghi impiantavano a tutti i pazienti giovani valvole meccaniche, che sono indistruttibili. Ma li condannavano all' anticoagulazione a vita. In questo particolare paziente l' ortopedico avrebbe preferito non avere un paziente anticoagulato.

Il paziente era un idraulico, che bazzicava i cantieri e aveva buone probabilità di farsi male. Ed era un ansioso.

Alla fine gli ho fatto due "Preventivi": A) valvola meccanica, nessun reintervento, anticoagulazione e conbseguenti controlli periodici e rischi connessi. B) Valvola biologica, anticoagulazione per tre mesi, vita tranquilla, molto probabile necessità di un nuovo intervento cardiochirurgico dopo 10-20 anni.

Ci ha pensato su, e ha deciso per la biologica. Quando l'ho detto al cardiochirurgo lui era perplesso (paziente giovane; tutti usavano le meccaniche!) e allora gli ho detto, visto che casualmente eravamo tutti coetanei (lui, il paziente e io): "Se TU adesso ti dovessi cambiare una valvola, saresti disposto a cominciare la trafila dell' anticoagulante? IO no! vado a sciare e in montagna, mi scoccia fare i controlli del sangue, stare attenta a quel che mangio..." E lui, pensandoci su, ha concluso che -in effetti- neanche a lui sarebbe piaciuto avere una meccanica e avrebbe preferito ri-opearsi più avanti ma vivere normalmente nel frattempo.

Alla fine il paziente ha fatto l'intervento mettendo la valvola biologica, dopo tre mesi si è operato all' anca e per molti anni -a parte i controlli ecocardiografici annuali- si è dimenticato di essere un "malato".

Se il paziente fosse stato un frate o un pacifico professore o impiegato senza nessuna velleità sportiva e col terrore degli ospedali, gli avrei suggerito la meccanica.

Quindi: tra i vari bravi cardiochirurghi che ha considerato, decida quale è più in grado di mettersi nei suoi panni e di accompagnarla nelle scelte, tenendo presente appunto diverse variabili al di là dell' anatomia.

Carissima Dott.ssa Lestuzzi,

ha fatto un'analisi perfetta.

Quando dice : "Il problema è a monte, nelle scelte: quando operare, che tipo di intervento fare, capire le esigenze pratiche del paziente, che è una persona, non un' aorta!", ha perfettamente ragione.

Gli esempi che mi ha riportato sono emblematici, e sono d'accordo con lei quando dice che la scelta del cardiochirurgo va fatta tenendo presente diverse variabili al di là dell' anatomia, ed è quello che ho fatto finora.

Premessa : sono un tipo abbastanza ansioso e non sto vivendo benissimo questo "limbo", questo stand-by per capire cosa fare, quando fare e con chi fare.

Paradossalmente, sto mantenendo come riferimento il primo cardiochirurgo a cui mi sono rivolto, di cui ho massima e comprovata stima, guarda caso è quello che mi ha chiesto di effettuare la TAC presso il suo centro, purtroppo non dedicato solo alla cardiochirurgia, con i conseguenti dubbi che mi porto dietro in merito alla bontà del referto dell'esame diagnostico di cui abbiamo già parlato.

Al di là di questo, è il professionista che mi da più sicurezza, nonostante sia l'unico (in verità sono due, ma facendo parte entrambi dello stesso gruppo ospedaliero credo condividano la stessa "politica" terapeutica anche se operanti in due centri diversi) che da subito si è espresso per intervenire ora sull'aorta dilatata, conservando la valvola bicuspide normofunzionante, posticipando un eventuale, ma non si sa quanto probabile, forse mai necessario, intervento sulla valvola, che potrebbe degenerare precocemente, ma anche no. Ognuno è fatto a modo suo con la genetica che ne consegue.

Ne ho consultati altri, altrettanto autorevoli, che mi hanno consigliato di attendere monitorando periodicamente la situazione.

Ho 45 anni, da sempre sportivo, normoteso, peso forma, senza patologie, ora, per la sua esperienza, le chiedo : operando ora solo l'aorta ascendente, cosa comporterebbe, in termini di rischio operatorio, un successivo intervento sulla valvola, fra 10/15/20 anni ? Potrei essere un possibile candidato alla TAVI, quindi con tecnica mini-invasiva ?

Già ora per la sostituzione dell'aorta mi è stata proposta la ministernotomia, specializzazione del chirurgo di riferimento.

Grazie ancora per la sua squisita disponibilità.

Cordiali Saluti

La TAVI... già nei relativamente pochi anni da quando è stata introdotta in clinica le indicazioni sono cambiate tanto: chissà che cosa sarà tra 10 anni o più!

Se l' aorta può essere riparata in ministermotomia è già bene, anche in vista di un possibile reintervento a distanza.

Gentilissima Dott. Lestuzzi,

prossimamente, seguendo anche il suo consiglio, mi recherò nel centro di fiducia per eseguire, nella stessa giornata, Eco-transtoracico e RM Cardio + Cine RM con valutazione delle diametrie aortiche.

Pensa sia un buon punto di partenza per stabilire un percorso terapeutico corretto ?

Grazie per la Sua disponibilità.

Sì, penso che sia la cosa migliore!
Dovrà fare poi un colloquio con il cardiochirurgo esponendogli bene le sue esigenze di vita (attività sportiva, lavoro) e psicologiche.

Le faccio molti auguri

Gent.ma Dott.ssa Lestuzzi,

a fronte dei risultati degli esami diagnostici menzionati, ho ricevuto due pareri totalmente discordanti da altrettanti cardiochirurghi di comprovata esperienza.

Domanda : il cut-off della linea guida più recente che da indicazione a intervento preventivo su aneurisma dell'aorta ascendente, in bicuspidia, a quanto corrisponde?

Per familiarità, criterio a favore di intervento preventivo, cosa si intende?

Evento nefasto occorso a un familiare di primo grado, tipicamente genitore, causato dalla stessa patologia? Mio padre a 67 anni ha subito un intervento in endoscopia per aneurisma all'aorta addominale, ma in elettiva.

Grazie per l'attenzione che vorrà dedicarmi.