Coledoco - 14.07.2013 | MEDICITALIA.it

Buona sera, le scrivo per mia mamma di 68 anni, alla quale è stata tolta la coliciste perchè aveva dei calcoli all'età di 28 anni. Subito dopo questo intervento è stata nuovamente operata perchè un calcolo era rimasto nel coledoco e il coledoco è stato aperto e poi richiuso.
A distanza di tanti anni, durante un'ecografia vedono che la via biliare intraepatica è dilatata. Inizia, circa un anno fa, ad avere dei disturbi, rialzo della temperatura, malessere, intestino non regolare, mancanza di appetito. Questi disturbi di solito passano nel giro di qualche giorno da soli o con l'assunzione di ciproxin. Negli ultimi tempi questi disturbi aumentano di frequenza, in pratica ogni 15-20 giorni insorgono.
Viene sottoposta a risonanza e successivamente a ecoendoscopia.
Le riporto il risultato di quest'ultima:

Eame condotto con videoendoscopio convex fino alla II porzione duodenale. Pancreas di morfologia ed ecostruttura normale. Dotto di wirsung a decorso e calibro regolari. Coledoco di diametro 10 mm con dilatazione dell via biliare intraepatica, il dotto termina a livello della papilla con apetto stenotico del tratto terminale in assenza di alterazioni della parete. Il quadro endoscopico è compatibile con un quadro di scleroddite.

L'esame è stato fatto al policlinico Le Scotte di Siena dal dott. Macchiarelli, con il quale avevano preso accordi per ripetere tra circa sei mesi una Colangio RM.

Qualche giorno fa la situazione è precipitata, nel senso che è insorta febbre alta, fino a 39, diarrea forte e malessere generale. Fatti esami sangue di cui riporto i risultati che risultano essre fuori dai parametri:

B-VES 43
MCH 32,1
LINFOCITI 21,4
MONOCITI 15,2
EOSINOFILI 0,
S-CALCIO 10,3
S-AST (GOT) 68
S-ALT (GPT) 94
S-FOSFATASI ALCALINA (ALP) 116
S-GAMMA GT (GGT) 138
S-PROTEINA C REATTIVA 5,58

S-BILIRUBINA FRAZIONATA (0,69) BILIRUBINA TOTALE (0,28) BILIRUBINA DIRETTA (0,28)
BILIRUBINA INDIRETTA (0,41) RISULTANO NELLA NORMA.

S-SIERODIAGNOSI TUTTI NEGATIVI

Vorrei sapere se può darci un appuntamento per una visita per avere un suo parere, anche perchè all'osp di siena le hanno ventilato l'ipotesi di un intervento che dovrebbe servire a rendere più facile il passaggio della bile, definendolo però un intervento rischioso per le complicanze che potrebbero insorgere.

Grazie e resto in attesa di una risposta.

Francesca

14.07.2013 02:01

[#1]

entro 24 ore

Dr. Felice Cosentino Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo 71.3k 2.3k 74

Appare evidente che il coledoco distale si presenta ristretto e che sua madre ha frequenti episodi di colangite. La soluzione e quella di eseguite una ERCP per aprire il tratto e, soprattutto , per fare una diagnosi definitiva sulla natura del restringimento. Non credo ci siano altre soluzioni. E' questo che le è stato proposto ?

Cordialmemte

Dr Felice Cosentino Gastroenterologo Endoscopista - Milano (Clinica la Madonnina), Monza (Wellness Clinic Zucchi)- Reggio C (Villa Sant'Anna)

[#2]

dopo 7 ore

Utente

Intanto grazie per la sua risposta. Credo sia questo che ci è stato proposto anche se hanno parlatpo di intervento in laparoscopia. Hanno però anche detto che è un intervento rischioso, perchè può avere complicazioni per cui prima dell'ultimo episodio di febbre alta ci avevano detto di rivalutare la situazione tra sei mesi. Domani cercheremo di contattare di nuovo il medico che fino ad ora l'ha seguita per sapere di preciso che intende fare. Dagli esami fatti fin'ora non avevano capito cosa fosse a rendere difficile il passaggio della bile ma, l'avevano rassicurata abbastanza sul fatto ceh non fossero patologie maligne. Mia mamma soffre anche di tiroide di Hashimoto (credo si scriva così) e un'ipotesi era anche che la malattia autoimmune avesse colpito anche le vie biliari, purtroppo però gli esami per capire questo deve ancora farli.
Per favore mi dica che ne pensa, sono molto impaurita che sia una cosa grave.
grazie

Francesca

[#3]

entro 24 ore

Dr. Felice Cosentino Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo 71.3k 2.3k 74

Assolutamente NIENTE laparoscopica. Il primo tempo è sempre l'endoscopia (ERCP) e solo in caso di insuccesso si potrà pensare alla laparoscopica anche se vi è ancora un'altra possibilità meno invasiva della chirurgia, la PTC (colagiografia percutanea transepatica) eventualmente associata all'endoscopia. Quindi, si faccia spiegare bene dai colleghi come vorrebbero procedere. Non concordo, inoltre, sulla rivalutazione fra sei mesi considerando, come lei scrive, che sua madre ha episodi di colangite ogni 15 - 20 giorni.

Mi tenga a sua disposizione.

Cordiali saluti

[#4]

dopo 4 ore

Utente

Grazie di nuovo, mi farò spiegare bene che tipo di intervento intenderebbero fare. Avevano parlato di rivalutare la situazione tra sei mesi, ma mia mamma aveva le analisi a posto e non si era sentita così male come adesso. Nel caso facessero la ERCP e avesse successo, mi dice i rischi e i tempi di ripresa che in genere ci sono? E poi mi domando come mai nè la risonanza nè la ecoendoscopia sono riusciti a vedere cosa crei la parziale ostruzione. E' possibile? O non sono state eseguite perfettamente?
grazie ma sono davvero preoccupatissima.

[#5]

entro 24 ore

Dr. Felice Cosentino Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo 71.3k 2.3k 74

Ė probabile che la causa dell'ostruzione sia un processo infiammatorio a carico della papilla di Vater (lo sbocco del coledoco e del wirsung in duodeno), ma deve essere risolto. Al link troverà delle informazioni sull'intervento endoscopico:

https://www.medicitalia.it/minforma/gastroenterologia-e-endoscopia-digestiva/757-la-colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica-ercp.html

Cordialmente

[#6]

dopo 9 giorni

Utente

Buonasera dottore, 2 giorni fa hanno sottoposto mia mamma a ercp senza successo. Non sono riusciti ad aprire la stenosi. L intenzione inizialmente era di riprovare ma lunedì notte è insorta l pancreatite acuta che pare in lieve miglioramento oggi. A questo punto non so se avranno intenzione di riprovare anche perché per ora non ne parlano ma io sono molto dubbiosa perché penso che se non dovesse riuscire di nuovo e insorgesse un altra pancreatite sarebbe un guaio serio. Lei che ne pensa? Forse andrebbe fatto passare un po di tempo magari a casa? Aspetto con ansia un suo consiglio. Grazie mille.

[#7]

entro 24 ore

Dr. Lucio Pennetti Chirurgo generale, Chirurgo vascolare 1.2k 27

Gentile utente,avendo seguito il suo consulto e in attesa del parere del Collega Cosentino,le esprimo il mio parere.Credo che la lunghezza della stenosi impedisce la risoluzione endoscopica del problema e pertanto si dovrebbe pensare ad una derivazione biliodigestiva(by-pass tra via biliare e il duodeno o ansa digiunale)per consentire un efficace passaggio della bile ed evitare le colangiti.Trattandosi di una forma anitterica(in assenza di ittero)e avendo sofferto dell'episodio pancreatiitico,sarebbe meglio attendere sotto adeguata terapia.Alla luce del decorso e nuova valutazione(ecografia-colangioRM)si deciderà il da farsi.Ripetere a breve una ERCP(anche con scarse probabilità di successo)comporta qualche rischio.
Saluti

[#8]

entro 24 ore

Dr. Felice Cosentino Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo 71.3k 2.3k 74

Gentile utente, concordo con il collega Pennetti nel non eseguire immediatamente una nuova ERCP. Sarei però perplesso sulla soluzione chirurgica fino a quando non abbiamo certezza della lunghezza della stenosi della via biliare. Se, come dice nel suo consulto, si tratta di una sclero-oddite la soluzione potrebbe essere ancora endoscopica, eventualmente eseguendo un intervento combinato radiologico-endoscopico. Ovviamente, bisogna adeguarasi alla valutazione ed all'esperienza dei colleghi che la stanno seguendo.

Cordialmente

[#9]

dopo 1 giorno

Utente

Grazie per le vostre risposte. Ieri, le hanno fatto un' ecografia e hanno visto che oltre alla stenosi c'è anche un calcolo di 3 mm nel coledoco che fino ad oggi non era stato visibile. I medici hanno detto che una volta risolta la pancreatite la manderanno a casa x ristabilirsi e poi vorrebbero tentare un altra ercp che secondo loro è la cosa giusta da fare. Nel frattempo ieri mia mamma stava benino, oggi ha febbre fino a 38. Sono molto preoccupata. I medici dicono che i valori del pancreas sono migliorati ma non li ho potuti vedere x riportarveli. Durante la ercp il medico ha iniziato a tagliare la papilla ma eramolto piccola e si è dovuto fermare. Inoltre il mezzo di contrasto rendeva ben visibile il dotto di wirsuing mentre non si opacizzava il coledoco.
che ne pensate?

[#10]

entro 24 ore

Dr. Felice Cosentino Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo 71.3k 2.3k 74

Concordo sulla ripetizione della ERCP anche a seguito dell'evidenza del calcolo. Quanto descritto in corso della prima ERCP è un evento che puô verificarsi.

Auguroni e ci giorni.

[#11]

dopo 4 ore

Utente

Torno ora dall ospedale e hanno fatto una tac con mezzo di contrasto a mia mamma. La pancreatite sta regredendo. Hanno visto che nella cavità addominale ha una piccola sacca di aria che forse è uscita dal duodeno ma non hanno visto il foro che se c'è è minuscolo. Quindi è di nuovo a digiuno e demoralizzata. Hanno detto che dalla tac il coledoco nella parte finale appare sottile come un capello per cui adesso escludono la ripetizione della ercp. Semmai hanno parlato di far passare un filo dalla via biliare che arriverebbe alla parte finale dilatandola. Siamo in attesa di un consulto con un chirurgo. Lei che ne pensa? Grazie

[#12]

entro 24 ore

Dr. Felice Cosentino Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo 71.3k 2.3k 74

A questo punto cambia la situazione e ritengo anch'io opportuno il parere del chirurgo. Se la ERCP è ritenuta a rischio è comunque necessario, prima di passare eventualmente la mano al chirurgo, fare una diagnosi di natura della stenosi e, da come descrive, si è optato per una colangio grafia transepatica per raggiungere, studiare e dilatare la papilla. Nel contempo si potrebbe anche procedere con la ERCP sulla guida di un catetere passato in duodeno dal radiologo. È quanto ho riportato nella mia replica #8.

Attendiamo il parere del chirurgo.

Saluti

[#13]

dopo 9 giorni

Utente

Buonasera purtroppo non sono riusciti neppure con la colangiografia transepatica a arrivare alla stenosi e il chirurgo avrebbe voluto anche fare una biopsia che non è stata fatta al momento. Mi saprebbe indicare i maggiori centri di eccellenza italiani x queste patologie perché a questo punto ritengo doveroso sentire un altro parere. Grazie molte. Abitiamo in toscana.

[#14]

entro 24 ore

Dr. Andrea Favara Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale 26.6k 662 233

Il collega Cosentino, che per modestia non lo dice, dirige a Milano uno di questi centri, anche se un po' scomodo dalla Toscana.

Dottor Andrea Favara

http://www.andreafavara.it

[#15]

dopo 40 minuti

Utente

Grazie. Del centro di Pisa che ne pensate? Per noi sarebbe più vicino. Comunque in qualche modo ci spostiamo.

[#16]

entro 24 ore

Dr. Lucio Pennetti Chirurgo generale, Chirurgo vascolare 1.2k 27

Anche se un po' scomodo,c'è comunque il vantaggio non solo della competenza del collega Cosentino(concordo con il dott. Favara)ma da non sottovalutare che conosce la storia clinica della paziente.
Saluti