Utente 530XXX
Gentili Dottori, mio fratello di 46 anni è stato sottoposto ad intervento di duodenocefalopancreasectomia per adenocarcinoma duttale pancreatico. La diagnosi istologica è: "Adenocarcinoma duttale pancreatico ben differenziato associato a carcinoma indifferenziato con cellule giganti similosteoclastiche, infiltrante il parenchima pancreatico fino allo strato muscolare esterno della parete duodenale. Invasione angiolinfatica peritumorale (anche di rami venosi di medio calibro). Infiltrazione perineurale diffusa. Tutti i margini di resezione sono liberi. Non evidenza di neoplasia ai linfonodi reperiti. Non lesioni significative duodeno-gastriche."
E' stato poi sottoposto a chemioterapia preventiva con Gemcitabina 1000 mg 1mq? gg 1,8,15 ogni 28 gg., per 6 cicli. (sei mesi da metà novembre a metà maggio 2008).
E' stato successivamente sottoposto a TAC, e a PET con isotopi 18F-FDG dalla base cranica alle pelvi, il 24 settembre 2008, il cui risultato è: "L'analisi delle immagini ha evidenziato un'area di iperaccumulo (SUV 4.1) riferibile ad un pacchetto linfonodale addominale situato in corrispondenza della sede anatomica della testa del pancreas. Tale reperto, già segnalato dalla recente TC, appare compatibile con localizzazione secondaria della patologia eteroformativa di base.
Conclusione: quadro PET/TC riferibile alla presenza di lesioni sostitutive ed elevata attività metabolica."

Stiamo ora aspettando una visita dall'oncologo, ma tante sono le domande che non ho potuto fare (presenza di mio fratello) o non ho saputo fare al momento opportuno.
Riguardo all'istologico del dopo intervento, cosa vuole dire "adenocarcinoma ben differenziato associato ad adenoc. indifferenziato" ecc? ci sono due forme di tumore? E' una cosa molto negativa? Infatti, nonostante i "margini di resezione liberi" e linfonodi indenni", il chirurgo che l'ha operato ha fatto capire che non ci sono possibilità di guarigione vista anche la giovane età.

Riguardo al referto della PET, non capisco bene se si tratta di metastasi o di recidiva. ("lesioni sostitutive?"). Ma mi pare di capire che non và assolutamente bene e che ci si debba preparare al peggio. Ho sentito dire che quando questo tipo di tumore "ritorna", le speranze sono quasi nulle e la chemio o radio non sono molto efficaci, e che l'aspettativa di vita è molto breve.
Mi potete dare qualche spiegazione e/o consiglio per affrontare al meglio quello che verrà? Sono molto angosciata e vorrei tanto trovare un modo per alleviare le pene di mio fratello.
Grazie infinitamente dell'aiuto che vorrete darmi.

[#1]  
Dr. Carlo Pastore

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Cara Amica,

purtroppo le neoplasie pancreatiche come mi è capitato spesso di scrivere in questo forum sono una evenienza assai problematica. Esse sono dotate di notevole aggressività e tendono a metastatizzare precocemente. Il referto PET parla di una colonizzazione dei linfonodi locali (pacchetto linfonodale intende una serie di linfonodi che si sono "fusi" insieme dato il coinvolgimento da parte della malattia pancreatica). Nel tumore pancreatico di partenza "convivevano" due tipologie istologiche ma si trattava sempre di una neoplasia del pancreas. Ora si tratta di programmare una nuova terapia. Se la malattia evidenziabile con le metodiche di immagine è confinata in prossimità del pancreas si potrebbe pensare ad una combinazione chemioterapia più radioterapia. Si tratta di scegliere uno schema terapeutico che sia differente dal precedente (poichè verosimilmente le cellule residue sono resistenti alla gemcitabina). Localmente può essere anche abbinabile l'ipertermia in qualità di potenziamento. La valutazione della componente neuroendocrina della neoplasia (mediante dosaggio della CgA od octreoscan) sarebbe utile per verificare se si può abbinare anche l'octreotide.

Tienici aggiornati, un caro saluto

Carlo Pastore
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Dr. Carlo Pastore
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[#2] dopo  
Utente 530XXX

Gent.ssimo Dr. Pastore, innanzitutto grazie per la sua celere risposta che mi ha molto aiutata a non "brancolare nel buio".
Ma ho tante altre domande... procedo, confidando nella sua pazienza:
Quindi siamo già ad una metastasi ai linfonodi, o si tratta di una fase (la colonizzazione) che precede la formazione di metastasi? (in quest'ultimo caso magari ci sarebbero più speranze).
Lo stadio della malattia dopo l'intervento era stato classificato T3 NO MO, ora presumo sia cambiato?
Mio fratello per ora sta bene, non ha dolori, lavora e mangia.
Che lei sappia esistono in Italia centri all'avanguardia o le cure per questo tipo di tumore sono più o meno standardizzate?
Se è vero come sembra che per il tumore al pancreas la chemio e la radioterapia non sono efficaci, con quale giustificazione incoraggerò mio fratello ad affrontarle (ho il forte sospetto che si opporrà), per la sua esperienza esistono delle guarigioni o almeno dei riscontri positivi?
Della octreotide non ho mai sentito parlare, ho guardato un pò in internet, ma non ci ho capito molto, è un farmaco che allevia i sintomi?.
Mi deve veramente scusare per questa sfilza di domande, che immagino saranno simili a tante altre, ma per noi (al di quà dello schermo), la risposta è unica e preziosa.
Grazie ancora e buon lavoro

[#3]  
Dr. Carlo Pastore

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Cara Amica,

scusami per il ritardo nella risposta ma purtroppo ho problemi con la linea internet casalinga causa trasloco. Il coinvolgimento linfonodale depone per uno sconfinamento della malattia. Non si parla di metastasi a distanza ma di metastasi linfonodali quindi di coinvolgimento locoregionale. Chemioterapia e radioterapia sono senza dubbio utili ed efficaci nel contrastare e ritardare la progressione anche se molto difficilmente in una neoplasia pancreatica possono portare alla guarigione. Le cure sono più o meno standardizzate quindi resta solo da trovare un centro ed un medico di cui avere fiducia. L'octreotide contrasta l'avanzamento della eventuale componente neuroendocrina che si può riscontrare in questi tumori; è quindi una cura specifica a basso impatto tossico da abbinare eventualmente a chemioterapia e radioterapia. Da ultimo delle applicazioni di ipertermia possono giovare ulteriormente. Non esitare a chiedere altre informazioni se ti occorrono.

Un caro saluto

Carlo Pastore
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[#4]  
Prof. Filippo Alongi

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La radioterapia potrebbe sicuramente trovare un suo spazio di applicazione(sulle sedi PET captanti, possibilmente in associazione a chemioterapia, come giustamente sottolineato dal collega.
Prof. Filippo Alongi
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Direttore Radioterapia Oncologica, Ospedale S.Cuore Don Calabria di Negrar(Verona),

[#5] dopo  
Utente 530XXX

Grazie di cuore ad entrambi!
Ora stiamo aspettando che l'oncologo che ha visionato il referto PET chiami per un appuntamento.
Vi informerò di ciò che proporrà, così potrete (se vorrete) dirmi se siete d'accordo.
P.S. Ma perchè non si possono togliere chirurgicamente i linfonodi interessati?
Grazie ancora
Cari saluti e buon lavoro. (anche buon trasloco!)

[#6]  
Prof. Filippo Alongi

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Cara signora dal punto di vista oncologico, togliere delle metastasi linfonodali in quella sede sarebbe una procedura chirurgica indaginosa, rischiosa per il paziente e senza un vantaggio clinico reale di eradicare, in tale condizione,la malattia tumorale complessiva. Ci tenga aggiornati.
Prof. Filippo Alongi
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[#7] dopo  
Utente 530XXX

Grazie mille per la sua velocissima risposta.
Ancora saluti e buon lavoro.

[#8] dopo  
Utente 530XXX

Gentili Dottori, sono ancora qui a chiedere.
Questo "iperaccumulo (SUV 4.1.) del pacchetto linfonodale addominale" rilevato dalla recente PET, è indiscutibilmente sempre segnale di attività tumorale, o potrebbe essere segno di infiammazione?
L'oncologo che ha in cura mio fratello gli ha prescritto markers tumorali e, successivamente, ha ventilato un ciclo di radioterapia.
Ancora non sono riuscita a sapere che tipo di macchinari per radioterapia hanno a disposizione nella mia città, so' solamente che si tratta di un nuovo reparto, saranno quelli più idonei a curare una localizzazione così profonda?
Non ho alcuna conoscenza a tale proposito, ma ho letto che ci sono tanti tipi di tecniche ma non tutti gli ospedali sono attrezzati, ad esempio per la tomoterapia (o adroterapia?). Potete dirmi qualcosa riguardo questo?.
Grazie mille e buon lavoro

[#9]  
Prof. Filippo Alongi

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Cara Signora,
L'iperaccumulo PET in assoluto può essere addebitabile a ripresa di malattia o a infiammazione della stessa regione. E' chiaro che il SUV pare abbaastanza alto e contestualizzandolo alla storia clinica è verosimile che possa trattarsi di malattia tumorale. La radioterapia, possibilmente in associazione a chemioterapia(Xeloda o 5FU o gemcitabina) a dosi sensibilizzanti, potrebbe essere una opzione percorribile. Relativamente alle apparecchiature, dopo una definizione del volume di trattamento (preferibilmente con FDG/PET di centratura)la radioterapia potrebbe essere effettuata a dosi di 50-54 Gy con un normale LINAC(acceleratore Lineare con energie da 18 MV), frequentemente presente ormai in tutti i centri di radioterapia.
La tomoterapia può essere utilizzata in casi di ipofrazionamento o con controllo del movimento(noi abbiamo un protocollo in 15 sedute ad esempio), ma non è detto che ne lsuo caso sia indispensabile. Gli ADRONI invece li lasci stare, non sono ancora attivi in Italia e non sempre sono adatti a tutti i casi di radioterapia.
Prof. Filippo Alongi
Professore associato di Radioterapia
Direttore Radioterapia Oncologica, Ospedale S.Cuore Don Calabria di Negrar(Verona),

[#10] dopo  
Utente 530XXX

Grazie GRAZIE grazie!
Ora mi è un pò più chiara la situazione.
Cari saluti e buon lavoro.

[#11] dopo  
Utente 530XXX

Gentili Dottori, oggi mio fratello è stato contattato dal radioterapista che gli ha prospettato un ciclo di radioterapia stereotassica-body presso un vicino centro(così fà richiedere nell'impegnativa, mentre nella lettera per l'oncologo scrive che sarà inviato per eventuale radiochirurgia, ma non sono due cose diverse?).
A questo scopo hanno fissato a breve un appuntamento per una TAC con m.d.c. e una CT - PET per stadiazione/centraggio.(tutto nello stesso giorno, sarà troppo il carico di sostanze tossiche?).
Il Radioterapista ha detto che "l'iperaccumulo rilevato dalla recente PET (SUV 4.1)è basso, quindi c'è il dubbio. Ma d'altronde i recenti valori del CA 19.9 sono aumentati (240), per cui è consigliabile, se non necessario, fare questo ciclo."
Non ho ancora le idee chiare. Dubbio in che senso, che potrebbe non trattarsi di tumore? in questo caso c'è il rischio che compaia un tumore da radiazioni?
(queste cose non le ho chieste per non turbare mio fratello).
Che significa stereotassica? Quando ho chiesto ha risposto che si tratta di tomoterapia, 5 sedute, una via di mezzo tra radioterapia e radiochirurgia.
A questo punto mi chiedo se non era consigliabile la radiochirurgia vera e propria, quella con una sola applicazione, di cui però ho solo letto, magari con sistemi robotizzati, ma so che nel Centro di riferimento non la usano.
Ho sempre paura che il medico consigli quello che conosce e di cui si occupa, è naturale, ma magari non è sempre il meglio.
Potete dirmi cosa pensate di quanto prescritto sopra?
P.S. non hanno parlato di chemioterapia.
Grazie per il vostro tempo, tanti cari saluti.

[#12]  
Prof. Filippo Alongi

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Le allego il link di questo argomento, scritto da me, in questo sito. Viene spiegata cos'è la radioterapia con Tomoterapia a guida metaboliva(cioè con guida PET).
www.medicitalia.it/02it/notizia.asp?idpost=31783

Aggiungo che per sterotiassi si intende una modalità di radioterapia batata sull'utilizzo di coordinate riproducibili per effettuare trattamenti in poche frazioni con alta precisione, per volumi piccoli.

La radiochirugia effettua invece il trattamento in una singola seduta, ma vista la sede profonda e la vicinanza con gli organi a rischio concordo con chi preferisce dilazionare la dose in almeno 5 sedute.
Prof. Filippo Alongi
Professore associato di Radioterapia
Direttore Radioterapia Oncologica, Ospedale S.Cuore Don Calabria di Negrar(Verona),

[#13] dopo  
Utente 530XXX

Gentili Dottori, il radioterapista riferisce che i risultati dell'ultima PET/TAC del 24 ottobre, cui è stato sottoposto mio fratello, sono rimasti pressocchè invariati rispetto all'ultima PET del 24 settembre e TAC di giugno 08. (SUV 4.2 rispetto al precedente 4.1).
Hanno deciso per tomoterapia in 15 sedute, mentre in un primo tempo avevano parlato di 5.
Il volume del pacchetto linfonodale interessato è rimasto invariato, nella TAC si parlava di "presenza di multiple linfoadenomegalie mesenteriali nell'alto addome, la maggior parte del diametro max di 20 mm. nella sede precedentemente occupata dalla testa del pancreas", nella PET si parla di "iperaccumulo riferibile al pacchetto linfonodale addominale in corrispondenza della sede anatomica della testa del pancreas".
Cosa fa propendere per 5 o 15 sedute?
Il radioterapista ha detto che con 15 hanno avuto buoni risultati.
Scusate la completa ignoranza, ma durante la radioterapia può succedere che frammenti di linfonodo/tumore bombardati se ne vadano in giro allontanandosi dalla sede attuale, generando tumori in altre sedi?
Grazie infinitamente per il tempo che mi vorrete dedicare.
Cari saluti

[#14]  
Prof. Filippo Alongi

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Caro utente,
anche noi al San Raffaele di Milano abbiamo un protocollo in 15 frazioni (siamo stati i primi in Italia, tra l'altro ad utilizzare la tomoterapia con ipofrazionamento). Il fatto di propendere per 5 o 15 sedute dipende dalle dimensioni del tumore, dalla vicinanza con gli organi a rischio e quindi dalla sede anatomica della lesione, nonchè dalle condizioni del paziente.
In 5 frazioni il trattamento (IPOFRAZIONAMENTO più estremo) è più rischioso, in termini di effetti collaterali, in base alle condizioni precedentemente descritte. In 15 sedute c'è la possibilità di dilazionare la dose risparmiando maggiormente gli organi a rischio(intestino, fegato, reni,ecc).
Relativamente al suo timore di una diffusione post-radioterapia io mi sento di escluderla. La radioterapia non è una terapia caustica, brutale, ma si basa su una uccisione selettiva delle cellule tumorali rispetto alle cellule sane che invece possono recuperare il danno da raggi (al costo di effetti infiammatori acuti e fibrotici tardivi). Comunque sono concetti che le saranno stati espressi con dovizia al momento della firma del consenso. Se non è stato così ha tutto il diritto di chiedere specifiche delucidazioni a chi vi segue.
Cordiali saluti
Prof. Filippo Alongi
Professore associato di Radioterapia
Direttore Radioterapia Oncologica, Ospedale S.Cuore Don Calabria di Negrar(Verona),

[#15] dopo  
Utente 530XXX

Grazie di cuore. Lei mi è sempre di grande aiuto, anche perchè non sempre è facile fare tutte le domande oltretutto davanti a mio fratello che, al contrario di me, non chiede mai niente.
Cari saluti e buon lavoro.