Utente 116XXX
Gentile dott.,
negli ultimi 2 mesi mio figlio, di 30 mesi - sempre in concomitanza di raffreddore e tosse - ha avuto 3 episodi importanti di apnea notturna (di cui 1 laringospasmo) accompagnate da cianosi perilabiale e seguiti da ricovero in ospedale per accertarne le cause. Effettuati numerosi esami tra cui neurologici, allergologici, cardiologici..l'unica anomalia è stata cosi refertata in RM encefalo:"aumento di segnale che interessa diffusamente i seni mascellari, le cellule etmoidali, i recessi inferiori dei seni frontali, la regione petro-mastoidea di destra su base flogistica.Marcato ispessimento del tessuto adenoideo a livello della volta rinofaringea con associato modesto ispessimento del palato molle con conseguente stenosi delle coane sostenuta da un aumento volumetrico delle tonsille palatine".
Abbiamo effettuato visita otorinol. che - senza visionare la RM - ha consigliato: test del sudore + bentelan 1mg 2cpr x 2v/die x 7gg + rinelon spray x 1 mese. Tra 20 gg TAC per seni paranasali", sostenendo che la sua endoscopia nasale NON aveva rilevato ipert. adenoidea nè presenza di muco(mah!).
Preciso che il bimbo DA SEMPRE respira a bocca aperta ma non russa, suda molto quando dorme, "impallidisce" se beve un bicchiere d'acqua d'un fiato o corre.Da novembre - nonostante lavaggi nasali e aerosol- ha naso chiuso e orecchio dx e tonsille infiamm. e abbiamo fatto già 2 cicli di antibiotico (+ 1 di cortisone per il laringospasmo) di cui l'ultimo appena concluso. Ad oggi sembra che il bimbo stia meglio, nel senso che non ha muco nè tosse o febbre tuttavia le tonsille mi sembrano infiammate e qualche volte porta il ditino nell'orecchio destro.
La cura cortisonica mi sembra eccessiva per il bambino, che ha già problemi di esofagite, ma ignoro se sia NECESSARIA per curare i disturbi che le ho descritto e prevenire altre apnee.
Quindi non so se sia il caso di iniziare il cortisone o aspettare il prox raffreddore "importante" facendo nel frattempo lavaggi nasali+rinelon+aerius sciroppo per il perenne "naso chiuso"?
I sintomi che le ho descritto, unitamente alle apnee e al referto RM, sono compatibili con ipertrofia adenoidea (con indicazione all'intervento chirurgico)?
Grazie

[#1] dopo  
Dr. Agnesina Pozzi

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"Mah" lo dico anch'io con lei...
Una TAC.. e irradiazione di ghiandole in crescita... nonostante una RMN che NON HA VOLUTO vedere e nonostante un referto così chiaro ed esplicito? ..Sinceramente cambierei Otorino.

E' evidente che una ipertrofia tonsillare ed adenoidea che non abbia base allergica e coinvolga il palato molle chiudendo completamente le coane non ha bisogno di ulteriori indagini.

Il cortisone sarebbe utile se il tutto fosse sostenuto da un problema di allergia e comunque se c'è anche iperplasia non serve.
Credo sia il caso di valutare un intervento

Cordiali saluti
Dott.Agnesina Pozzi



[#2] dopo  
Utente 116XXX

Grazie per la cortese risposta.
Oggi abbiamo anche fatto il TEST del SUDORE che è risultato negativo.
Siamo in attesa di NUOVA visita orl.
Approfitto della sua diponibilità per chiederle un consigli:
Oggi (forse perchè mi sono permessa di uscire di casa e ha respirato un pò d'aria "aperta" nel tragitto per l'ospedale!!!) il bambino presenta nuovamente sintomi da "inizio raffreddore" (naso che cola - muco trasparente- starnuti)... cosa posso fare nell'immediatezza (oltre a lavaggi con acqua fisiologica e aerosol con clenil)per "bloccare sul nascere" quel semplice raffreddamento senza aspettare che si complichi e risparmargli un nuovo ciclo di antibiotici/cortisone?


Grazie.

[#3] dopo  
Dr. Agnesina Pozzi

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Il Clenil E' cortisone...
L'antibiotico non serve.

Lo tenga al caldo e quanto prima faccia fare valutazione operatoria in quanto l'ostruzione nasale nei piccolissimi è causa di broncospasmo riflesso che può essere entro certi limiti pericoloso e poco rispondente a terapie di sorta..

Purtroppo non possiamo rispondere per regola di questo sito a più richieste sullo stesso post. Non mi consideri maleducata. Se ha altre domande dovrà aprire un altro consulto.

Per gli esiti della situazione ci farà piacere essere aggiornati su quest stessa pagina.

Cordiali saluti
Dott.Agnesina Pozzi.

[#4] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Gentile Signora, nel suo racconto lei descrive in sostanza una situazione di ostruzione lasale-osinusite cronica.
La risposta dell'Otorino laringoiatra, che "NON aveva rilevato ipert. adenoidea nè presenza di muco" può essere stata insufficiente, ma forse non é detto.
Resta il fatto che, nonostante i trattamenti medici effettuati , il problema non ha purtroppop trovato soluzione.
Abitualmente il concetto di Disturbo Ventilatorio viene associato a conformazioni anatomiche sfavorevoli, in particolare a livello di adenoidi, tonsiulle, setto e turbinati, correggibili tradizionalmente per via chirurgica, cosa che nel suo caso lo specialista non ha ritenuto di proporre.
Può peraltro esistere anche un Disturbo Ventilatorio di tipo essenzialmente funzionale, legato allo schema respiratorio orale, che per vari motivi il paziente può aver assunto talvolta fin dall’infanzia, che non é necessariamente legato alla presenza di problemi anatomici.
In presenza di uno schema di Respirazione Orale Primaria (ROP) una considerevole quota di aria inspirata salta il fisiologico filtro costituito dall'epitelio nasale ciliato e investe, non preriscaldata e umidificata nelle fosse nasali e nei seni, la mucosa faringea. Oltre a favorire l’irritazione di quest’ultima con meccanismo anche solo fisico, la mancata filtrazione nasale favorisce l’introduzione di agenti patogeni di vario tipo, anche perché il transito orale aggira il filtro costituito da interferon, macrofagi e trasporto muco ciliare , presente nelle mucose rinosinusali. Il mancato transito dell’aria inspirata attraverso il naso e soprattutto attraverso i meati medi e superiori, dove sboccano gli osti delle cavità sinusali, da un lato impedisce di fatto l’aspirazione assieme all’aria sinusale dell’abbondante quantità di Ossido Nitrico (potente antibatterico, antivirale e antiasmatico) che nei seni viene prodotto, dall’altro impedisce il ricambio aereo all’interno dei seni: anche la mancanza di ventilazione é una delle cause di rinosinusite.
Quando il paziente, per qualunque motivo (specie quando si riduce l’autocontrollo o durante il sonno) apre la bocca, l’aria inspirata può scegliere di fatto due vie di passaggio, il naso o la bocca. Fra le due, per un principio generale di meccanica dei fluidi, è portata a preferire il transito con minori resistenze, che porta necessariamente alla scelta della via orale. Questo comporta di conseguenza l’esclusione della via nasale, pur in assenza di ostacoli meccanici di tipo anatomico, congeniti o dovuti a patologie acquisite quali l’ipertrofia adenotonsillare (che anzi, dalla respirazione orale può anche essere favorita). Si configura in questo modo un Disturbo Ventilatorio delle cavità nasali e paranasali. La ventilazione nasale è di fondamentale importanza per il ricambio dell' aria all'interno dei seni paranasali: in assenza di ventilazione, infatti, vi si verifica una sostanziale ipossia, con modificazioni del PH, del metabolismo della mucosa e della flora batterica, che prima da transitante diviene stanziale e poi seleziona ceppi anaerobi normalmente assenti.
Tale condizione porta all'edema e alla sofferenza della mucosa, e alla diminuzione della funzione ciliare.
Tutto ciò favorisce l’insorgenza di rinosinusite e di ostruzione nasale.
Spesso lo schema respiratorio orale é favorito dalla presenza di una malocclusione dentaria e di una scorretta postura della mandibola, che potrebbero essere anche la causa del dolorte all'orecchio, dell'apnea e del laringospasmo : per questo le cosiglio di comnsultare anche un dentista esperto in problemi delle alte vie respiratorie, che però abbia esperienza anche con bambini molto piccoli.

le suggerisco di dare un'occhiata a questi articoli, nell'ipotesi che possa riconoscere qualche aspetto simile nel suo bambino :

http://www.medicitalia.it/minforma/Odontoiatria-e-odontostomatologia/983/Problemi-di-naso-chiuso-a-volte-la-causa-sta-in-bocca

www.studiober.com/pdf/Respirazione_Orale_e_Malocclusione.pdf
(attendere con pazienza quando si vuole aprire il link: è molto pesante)

www.studiober.com/pdf/Tosse_Medico_Pediatra.pdf (attendere con pazienza quando si vuole aprire il link: è molto pesante)

Cordiali saluti ed auguri
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
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[#5] dopo  
Dr. Agnesina Pozzi

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Caro Collega
grazie della tua erudita disquisizione però credo che agli utenti bisogni parlare in modo più semplice.

Quello che ribadisco con fermezza è che in questa situazione (cit.referto): "Marcato ispessimento del tessuto adenoideo a livello della volta rinofaringea con associato modesto ispessimento del palato molle con conseguente stenosi delle coane sostenuta da un aumento volumetrico delle tonsille palatine" la sinusite è una conseguenza, così come il pericoloso broncospasmo riflesso, sempre possibili apnee( notturne e non) o più articolatamente, e in generale, il disturbo ventilatorio riferito.

Date le basi ostruttive del problema (documentate chiaramente dalla RMN), allarmanti in un bambino così piccolo e che tra l'altro possono come ben sai compromettere anche la funzione uditiva,

l'ostacolo dev'essere rimosso senza troppi complimenti e quanto prima.

La malocclusione eventuale, qualora presente troverà trattamento in seconda istanza.

Con tutto il rispetto
Cordiali saluti
Dott.Agnesina Pozzi

[#6] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Gentile Collega, se " l'ostacolo dev'essere rimosso senza troppi complimenti e quanto prima" ricordo che le Linee guida italiane sull'adenotonsillectomia raccomandano la considerazione dello stato ortodontico prima di decidere l'eventuale intervento: é quanto ho suggerito di fare.
Credo di aver dato a questa raccomandazione una contributo personale , citato in bibliografia nella Linee guida stesse ( 66bis.Villa M P, Bernk opf E, Pagani J et al. Randomized controlled study of an oral jaw -position¬ing appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children w ith malocclusion. Am J Respir Crit Care M ed 2002; 165: 123-)
Per quel che riguarda l'ostruzione stessa, fra la rinoscopia e la diagnostica per immagini, l'orientamento attuale mi sembra privilegi la prima.
Nemmeno il coinvolgimenton dell'orecchio dà immediate indicazioni all'intervento, a meno che l'ostruzione adenoidea non riguardi l'orifizio tubarico, cosa che la rinoscopia avrebbe dovuto evidenziare.
Non mi pare si sia evidenziato broncospasmo.
Infine, il mio "cosiglio di consultare anche un dentista esperto in problemi delle alte vie respiratorie, che però abbia esperienza anche con bambini molto piccoli" non preclude nessun'altra indagine concomitante che aiuti a dirimere i dubbi che ad oggi persistono.
Con altrettanto rispetto.

Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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[#7] dopo  
Dr. Agnesina Pozzi

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Sono d'accordo con te ma il bambino non ha generici disturbi ricorrenti di ventilazione nasale, russamento e sinusiti conseguenti che darebbero tutto il tempo di indagare come giustamente suggeriscono le linee guida.. ma distress respiratori, apnea notturna, broncospasmo e laringospasmo...che vogliamo fare..perdere tempo ad indagare le malocclusioni o ricercarle eventualmente dopo aver ripristinato una situazione che al momento ha tutti i crismi per essere definita rischiosa e quindi urgente?
La RMN dal punto di vista ostruttivo non presenta dubbi da dirimere. I dubbi sono suppongo solo dell'Otorino che ha visto il piccolo ad oggi.

Cordiali saluti
Dott.Agnesina Pozzi

[#8] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Probabilmente non hai capito l'intervento intercettivo che si può attuare in questi casi, sempre che , la visita che ho suggerito, ne confermi l'indicazione.
Qui di seguito puoi aprire anche la storia di un caso particolarmente significativo

http://www.studiober.com/ita/casi.php?id=14

Nel mio sito, alla pagina “Casi significativi” http://www.studiober.com/ita/casi.php , ne trovi altre, di OSAS, OMAR, Parotite , Asma Rinoisinusite, ecc.

Il più bel caso di OSAS: http://www.studiober.com/ita/casi.php?id=6

buon lavoro.
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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[#9] dopo  
Dr. Agnesina Pozzi

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Grazie dei link, sicuramente andrò a vedere; vi troverò
preziose ed aggiornate direttive diagnostiche.

Buon lavoro anche a te.
Dott.Agnesina Pozzi

PS Ogni tuo intervento nei consulti pediatrici sarà gradito per l'apporto altamente professionale, che sia ben chiaro..

[#10] dopo  
Utente 116XXX

Gentile dott,
rieccoci qui.
Gli ultimi mesi sono trascorsi in tranquillità al mare e, ora che si avvicina l'autunno ricominciamo a preoccuparci dei malanni stagionali...
Quest'anno sarà anche il primo di "materna" .... immagini cosa ci aspetta!

Pensa che nel nostro caso possa essere utile - in aggiunta/al posto di somministrare VACCINO ANTICATARRALE + VACCINO ANTINFLUENZALE già prescritti per i mesi di settembre e ottobre dal nostro otorino - un ciclo di "cure termali"?
Il Centro presso cui effettueremmo il trattamento, propone, per i problemi delle prime viee aeree:
Terapie inalatorie;
Aerosol;
Doccia nasale;
Humage.

Potrebbe essere utile effettuare uno o più dei citati trattamenti verso le metà di ottobre o anche novembre per giovarne maggiormente nei mesi più freddi?

Grazie.