Varicocele: una opinione "corrente", cioè ortodossa e basata sui fatti

Definizione

La definizione “classica” di varicocele, tratta direttamente da Wikipedia, ci indica questo come “una patologia varicosa che interessa il sistema vascolare del testicolo ed è caratterizzata da dilatazione ed incontinenza delle vene testicolari (o spermatiche) che hanno il compito di drenare il sangue dal testicolo".

L’ambito della discussione

Data questa “definizione di inizio”, altrimenti non capiamo nulla, ringraziamo il collega Biagiotti che con il suo “Minforma controcorrente” ci dà finalmente l’opportunità di movimentare un campo, quello della infertilità maschile, dove scienza e costume si fondono.

Il “rapido” e non ben documentato intervento del nostro collega fa riferimento forse a due articoli comparsi fra la fine degli anni 90 e l’inizio del 2000 che negavano la validità della chirurgia del varicocele.

Il primo di questi è della scuola di Mainz (Magonza, Germania) che sostiene che la “consulenza” sessuologica sia efficace come l’intervento chirurgico nell’indurre una gravidanza nelle coppie “infertili” in cui il partner maschile sia un portatore di varicocele. Ricordando che tale “consulenza” avveniva, nello studio citato, con una frequenza mensile per la durata di due anni, possiamo allora dire che è da tempo risaputo che una consulenza sessuologica comunque “aumenta” in modo statisticamente significativo il desiderio sessuale di una coppia e quindi il numero di rapporti. 

A conferma di quanto scritto è sufficiente ricordare che un solo black-out elettrico può far aumentare le nascite del 20%, come in Canada nel 2002 quando i fili della elettricità del Quebec caddero sotto il peso del ghiaccio e delle neve. Questo dato da solo è sufficiente a far “ripensare” buona parte della storia della patologia della riproduzione umana, così come un articolo di Moeller degli anni 80, che affermava come la  somministrazione di un intruglio (attualmente ritenuto “tossico” per gli spermatozoi) a base di stricnina e testosterone (elemento afrodisiaco) fosse capace di aumentare  le nascite di un 25% in coppie infertili. 

Il secondo articolo considerato molto probabilmente dal nostro è quello pubblicato dal Cochrane Review System nel 2000, in cui venivano  considerati tutti i portatori di varicocele, anche i varicoceli subclinici, e i pazienti con varicocele ma senza alterazioni seminali. Queste ultime due ”categorie di varicoceli” non vengono oggi più operate, infatti in queste situazioni cliniche  l’intervento è ritenuto inefficace sia secondo le linee guida Europee del 2007 sia secondo quelle Statunitensi del 2008.

I colleghi tedeschi e la Cochrane Review purtroppo non sono stati in questi ultimi anni sempre buoni “profeti”, soprattutto nel campo della infertilità maschile. Infatti le loro affermazioni sull’inefficacia dell’uso delle gonadotropine, sull’uso delle carnitine, sulla “non utilità” della estrazione di spermatozoi con microchirurgia dal testicolo di un maschio azoospermico (TESA, TESE, mTESE) sono state in questi anni smentite dalle numerose ricerche cliniche successive e dalla nostra pratica clinica quotidiana. Anche il metodo dell’evidenza clinica dovrebbe quindi sempre essere sottoposto a “revisione” e constestualizzato.

Il punto di vista attuale

Attualmente sono disponibili due importanti revisioni della letteratura che sostengono la validità della scelta chirurgica in presenza  di un varicocele clinico.

La prima pubblicata dell’Università di Padova insieme all’Università della Sapienza di Roma. Questi primi dati emergono da Dipartimenti con una chiara impostazione chirurgica e quindi potrebbe esserci qualche  interesse di “parte”.

La seconda proviene invece dal Dipartimento di Medicina della Riproduzione dell’Università di Cleveland dove la chirurgia non è la disciplina meglio conosciuta, ma chi conduce gli studi clinici sono in maggioranza medici e biologi della riproduzione che un bisturi l’ hanno visto forse in fotografia. 

Oltre a ciò è noto un miglioramento di circa ottanta “parametri” seminali, dopo un intervento correttivo di un varicocele, oltre naturalmente allo spermiogramma. Tra questi parametri ricordiamo: i radicali liberi dell’ossigeno, la temperatura scrotale, la velocità di flusso ematico, l’ossigeno disciolto nel sangue, il volume testicolare, il “patrimonio genetico” spermatico, le sostanze tossiche sempre a livello testicolare , ecc. 

Ritornando ancora all’opinione “controcorrente” del collega abbiamo visto che in essa si pone in evidenza una serie di altri fattori (dismetabolici, stile di vita, abitudini, fumo, ecc) che nel paziente con varicocele possono alterare comunque la  sua fertilità. In effetti è noto da tempo che la somma delle frequenze delle varie cause di alterazione della fertilità maschile è circa 140%: significa che 4 pazienti su 10 hanno più di una causa capace di “scatenare” un’alterazione della sua fertilità: non si capisce perchè il varicocele debba fare la differenza.
 
Da molto tempo comunque si conosce e si propone sempre una griglia di esami e di procedure ai pazienti infertili atta a portare alla luce tutte le possibili cause evidenziabili di una infertilità.

Varicocele e infertilità

E’ poi ben noto che solo un terzo dei pazienti con varicocele ha problemi a livello del liquido seminale. I dati delle Università di Ann Arbour e di Baton Rouge indicano che il varicocele di per sé non sempre è sufficiente a provocare una dispermia, bisogna che ci sia anche una alterazione della spermatogenesi, cioè il meccanismo che produce spermatozoi. Quando questa alterazione è molto grave l’intervento non è efficace (30% dei casi circa) quando non lo è invece l’ intervento migliora la stessa spermatogenesi nel 70% circa dei casi. 

Tutte queste “problematiche” sono state individuate e presentate al Congresso di Berlino del 2004 della European Society of Human Reproduction and Embriology da Susan Benhoff . Purtroppo dobbiamo pure dire che queste “cause“ sono il problema clinico diagnostico più difficile da risolvere in quanto la tecnica per individuarle prevede anche una biopsia del testicolo destro, ed una serie di esami biologici non “economici”.

La biopsia testicolare è un intervento della stessa portata dell’asportazione del varicocele ma può indurre alterazioni della spermatogenesi e quindi tale procedura è stata subito “cassata” dalla stessa  autrice.

Conclusioni

Per concludere questa breve e sintetica risposta all’”opinione controcorrente” sul varicocele, come diceva Confucio: “l’ uomo intelligente è quello che la pensa come me”.

Questo ritengo non sia però una posizione culturalmente  corretta per valutare un problema della medicina della riproduzione maschile complesso ed ancora aperto come il varicocele. Noi siamo assolutamente convinti che molti pazienti si troveranno d’accordo con il “contro Minforma” in questione in quanto legittima le loro paure verso un intervento chirurgico  ed evita ad un maschio la vergogna di sentirsi infertile. Ormai sono anni che purtroppo vediamo uomini presi letteralmente a scapaccioni dalle  rispettive compagne per entrare in ambulatorio: costoro gli saranno grati.