Sindrome dell'ulcera solitaria del retto: non una semplice proctite
La sindrome dell’ulcera solitaria del retto è una condizione rara, ma diagnosticata con crescente frequenza, soprattutto nei pazienti con stipsi cronica da ostruita defecazione o con proctite persistente. Si manifesta con sanguinamento, tenesmo, dolore e stipsi. Il trattamento è principalmente conservativo, mentre l’opzione chirurgica viene presa in considerazione solo dopo il fallimento delle terapie non invasive. Nei casi più gravi, caratterizzati da sanguinamento rettale continuo, può essere indicata anche una colostomia temporanea.
Cos'è l'ulcera solitaria del retto?
L'Ulcera Solitaria del Retto (U.S.R.), rappresenta spesso un segno o meglio una conseguenza di una sindrome più complessa definita come stipsi da defecazione ostruita comprendente:
- sanguinamento rettale,
- perdita di muco,
- tenesmo,
- dolore addominale e perineale con stipsi,
- alterazione delle abitudini intestinali.
Cause
La reale causa della sindrome dell'ulcera solitaria non è nota, le ipotesi eziologiche sono diverse. Tra queste il prolasso della mucosa anteriore del retto, con disordini del pavimento pelvico ed invaginazione occulta del retto. Problematiche queste che evolvono in molti anni di sforzo durante la defecazione, per più volte al giorno, con formazione di un prolasso sempre maggiore che s'incunea nel canale anale. Questo provoca la sensazione di dover defecare senza una reale necessità, per cui i continui sforzi privi di evacuazione aumentano l'entità del prolasso già esistente di mucosa rettale.
A quanto detto si associa spesso un'anomala contrazione del pavimento pelvico con iperattività del muscolo pubo-rettale, che esercita un effetto laccio sul retto, impedendo ulteriormente la normale defecazione e determinando un insulto ischemico sulla mucosa impegnata nel canale anale.
Tale fenomeno determinerebbe nel tempo, prima una ipertrofia dell'apice del prolasso fino alla formazione di una vera e propria ulcera. Quest'ultima una volta formatasi, autososterrebbe il meccanismo, con ulteriore stimolo di evacuare per il manicotto mucoso infiammato costantemente presente nel canale anale.
Epidemiologia
La sindrome dell'ulcera solitaria del retto è una condizione rara, ma con l'introduzione della defecografia e più recentemente della defeco risonanza, la diagnosi viene formulata più frequentemente. L'età media della diagnosi iniziale è tra i 30 ed i 50 anni e la frequenza nei due sessi è di circa 3 a 1 più incidente nella donna.
Sintomi e segni
I principali sintomi della USR sono:
- sanguinamento,
- perdita di muco,
- dolore rettale,
- stipsi da ostruita defecazione.
Il sanguinamento di lieve entità avviene soprattutto durante lo sforzo o la defecazione, anche se possono raramente accadere sanguinamenti massivi che necessitano di trasfusioni.
La perdita di muco è dovuta all'invaginazione o al prolasso rettale completo.
È più comune sicuramente la stipsi rispetto alla diarrea paradossa.
L'incontinenza anale è più frequente in chi ha un prolasso completo. In questi pazienti c'è una prevalenza di soggetti con problematiche psichiatriche.
Alla visita il retto può presentarsi pieno di feci dure. Alla rettoscopia può esserci un piccolo prolasso mucoso anteriore, l'introduzione dello strumento risulta solitamente molto dolorosa e in circa il 50% dei casi, sulla parete anteriore del retto più spesso dai 6 ai 12 cm dal margine anale è visibile una zona edematosa con alla sommità un'ulcera. Negli altri casi può essere presente o una lesione polipoide, oppure ulcere multiple o in un terzo dei casi un'area granulare iperemica come da proctite.
Diagnosi
La diagnosi è istologica, inizialmente è stata denominata colite cistica profonda, per la fibrosi della tonaca propria con erosione o ulcerazione della mucosa rettale e formazione di aree cistiche alle volte confluenti in laghi mucosi.
All'istologia ovviamente si arriva con biopsie effettuate durante la colonscopia, che rivelano in circa la metà dei casi l'ulcera alle volte associata anche ad una stenosi rettale. La defecografia o la defeco risonanza mettono in evidenza un prolasso rettale completo, oppure una invaginazione occulta.
L'ecografia endoanale dimostra un aumento del diametro del muscolo sfintere esterno con il puborettale, rilevando una degenerazione del muscolo sfintere interno con un’ iperattività dei muscoli striati già menzionati.
La diagnosi differenziale va principalmente fatta con il carcinoma del retto, quindi con la proctite gonococcica o sifilitica, va escluso il linfogranuloma venereo ed il morbo di Crohn.
Terapia
Il trattamento può essere inizialmente sicuramente conservativo, con l'introduzione di dieta ad alto quantitativo di fibre ed acqua, quindi evitare di stare molto tempo in bagno a spingere nel tentativo di evacuare. Il biofeedback può essere utile in caso di ostruita defecazione.
Quando tutti i trattamenti medici falliscono può essere indicata in prima battuta una terapia ambulatoriale: iniezione di tossina botulinica nelle fibre del pubo-rettale con gadget per la dilatazione anale dove c'è un ipetono sfinterico.
I trattamenti chirurgici veri e propri, raramente espletati, con maggior percentuali di successo sono la rettopessia con associata in casi altamente selezionati la resezione anteriore del retto, la sola resezione anteriore e l'intervento di Delorme (plastica del prolasso).
La colostomia è a volte utilizzata come soluzione più spesso temporanea, ma a volte anche permanente, per permettere di far guarire l'ulcera.