La prevenzione del carcinoma della cervice uterina

La prevenzione del carcinoma della cervice uterina consiste nella diagnosi precoce mediante Pap test, che ha lo scopo di individuare tempestivamente le lesioni precancerose, da inviare al 2° livello, cioè alla Colposcopia.

Nelle nazioni che hanno avviato programmi di screening organizzati basati sull’offerta del Pap-test alle donne di età compresa tra i 25 ed i 64 anni, si è assistito nelle ultime decadi a un importante decremento dell’incidenza di questa neoplasia.

Generalmente il tempo che intercorre tra l’infezione e l’insorgenza delle lesioni precancerose è di circa cinque anni, mentre la latenza per l’insorgenza del carcinoma cervicale può essere di decenni. Per questo, la prevenzione del carcinoma è basata su programmi di screening, che consentono di identificare le lesioni precancerose e di intervenire prima che evolvano in carcinoma.

Nel pap test anormalo si possono riscontrare le seguenti alterazioni citologiche per le quali la donna verrà invitata ad eseguire ulteriori accertamenti.

 

1. ALTERAZIONI DELLE CELLULE SQUAMOSE (cellule del rivestimento esterno della cervice o esocervice):

• AS-CUS (Cellule Squamose Atipiche di Significato Non determinato)
• ASC-H (Cellule Squamose Atipiche, non possibile escludere HSIL)
• SIL DI BASSO GRADO (Lesione intraepiteliale squamosa) di basso grado o displasia lieve
• SIL DI ALTO GRADO (Lesione intraepiteliale squamosa) di alto grado o displasia moderata/grave, carcinoma in situ
• CARCINOMA SQUAMOSO

 

AS-CUS (Cellule Squamose Atipiche di Significato Non determinato)

Rappresenta la situazione più frequente di anormalità citologica. Con questo termine si indica la presenza di cellule squamose che hanno un aspetto atipico, ma di significato indeterminato, cioè non riferibile con certezza ad una malattia specifica. Solo raramente, infatti, questa modificazione è attribuibile ad uno stato pre-tumorale, molto spesso invece è dovuta a infiammazioni o alla naturale condizione di menopausa. Nella maggior parte dei casi il successivo esame colposcopico è negativo ed è sufficiente eseguire una terapia antinfiammatoria od ormonale.

 

ASC-H (Cellule Squamose atipiche, non possibile escludere HSIL)

È una situazione di anormalità citologica simile all'ASC-US, ma meno frequente della precedente e che, talora, esprime la possibilità di una patologia più importante.

 

SIL DI BASSO GRADO (Lesione Intraepiteliale Squamosa di basso grado o displasia lieve)

È la condizione più frequente dopo l'ASCUS. Con SIL di basso grado si indicano lievi cambiamenti, nella forma e nella dimensione, delle cellule squamose della superficie epiteliale, cioè del rivestimento esterno del collo dell'utero, raccolte sul vetrino. In molti casi si associano anche altre tipologie di alterazioni che fanno supporre la presenza di un virus HPV (Human Papilloma Virus).

 

SIL DI ALTO GRADO (Lesione Intraepiteliale Squamosa di alto grado o displasia moderata/grave)

Rappresenta circa l'8% dei pap-test anormali. Significa che le cellule squamose, raccolte sul vetrino al momento del pap-test, presentano significative modificazioni rispetto alla normalità. Anche in questo caso spesso si rilevano alterazioni che fanno supporre la presenza di un virus HPV.

 

CARCINOMA SQUAMOSO

Questo esito è raro, rappresenta infatti meno dello 0,2% dei pap-test anormali. Con questa definizione si indicano severi cambiamenti delle cellule squamose della superficie epiteliale del collo dell'utero. Il dato deve però sempre essere confermato con altri accertamenti. 

 

2. ALTERAZIONI DELLE CELLULE GHIANDOLARI (cellule del rivestimento interno della cervice o endocervice):

• AGC (Cellule Atipiche Ghiandolari)
• AGC verso neoplasia (Cellule Atipiche Ghiandolari per le quali non è possibile escludere la neoplasia)
• AIS (Adenocarcinoma In Situ)
• ADENOCARCINOMA (endocervicale, endometriale, nos)

 

AGC (Cellule Atipiche Ghiandolari)

È un referto piuttosto raro. Con questo termine si indica la presenza di alterazioni non ben determinate nelle cellule ghiandolari che rivestono il canale cervicale (AGC endocervicale), la cavità uterina (AGC endometriale) o di cui non è possibile individuare la sede (AGC-NOS).

 

AGC VERSO NEOPLASIA (Cellule Atipiche Ghiandolari per le quali non è possibile escludere la neoplasia)

Meno frequente della precedente e che, talora, esprime la possibiltà di una patologia più importante.

 

AIS (Adenocarcinoma In Situ)

Con questa definizione si indicano severi cambiamenti delle cellule ghiandolari superficiali che rivestono il canale cervicale. Questo esito è molto raro (meno dello 0,1% dei pap test anormali).

 

ADENOCARCINOMA (endocervicale, endometriale, nos)

È molto raro (meno dello 0,1% dei pap test anormali). Con questa definizione si indicano severi cambiamenti delle cellule ghiandolari che rivestono il canale cervicale (adenocarcinoma endocervicale), o la cavità uterina (adenocarcinoma endometriale), o di cui non è possibile individuare la sede (adenocarcinoma nos). In ogni caso sono necessari altri accertamenti diagnostici.

 

La colposcopia è un esame semplice, indolore, che consente una migliore visione di eventuali aree "anormali" sulla superficie del collo dell'utero. Si esegue mediante il colposcopio, strumento inventato da Hinselman nel 1925, dotato di lenti di vari ingrandimenti che consentono di osservare la superficie della cervice. Il colposcopista evidenzia il collo dell'utero e le pareti vaginali con lo speculum, come al momento della esecuzione del pap-test.

Quindi applica dapprima una soluzione di colore trasparente a base di acido acetico e poi una soluzione di colore scuro a base di iodio. Successivamente valuta la reazione di questi liquidi sui tessuti, guardando attraverso le lenti di ingrandimento del colposcopio. L'esame non provoca dolore; i liquidi usati possono, a volte, causare un lieve fastidio o bruciore.

Quando la colposcopia non evidenzia le alterazioni sospettate dal pap-test può essere utile eseguire, in caso di infiammazione o di carenza ormonale, una terapia con farmaci adeguati ed è comunque necessario effettuare, a distanza di tempo, un pap-test di controllo ed una eventuale ulteriore colposcopia, per confermare la reale assenza di alterazioni.

La colposcopia è anormale quando, dopo l'applicazione dell'acido acetico sulla superficie del collo dell'utero, si osservano aree bianche, o con disegno di mosaico o puntato, o vasi sanguigni irregolari.
In questi casi si parla di "aree di trasformazione anormale", definite di grado 1 o grado 2 a seconda dell'intensità dell'alterazione evidenziata. Per giungere ad una diagnosi precisa si effettua, durante la colposcopia, una biopsia sulle aree che presentano le alterazioni più significative.

La biopsia è negativa quando non si riscontrano lesioni. In questo caso si evidenzia una discordanza con gli esami effettuati in precedenza (pap-test e colposcopia). La donna viene invitata ad un controllo successivo per ripetere il pap-test e la colposcopia con tempi diversi a seconda degli esiti degli accertamenti precedenti alla biopsia (primo pap-test). Il controllo serve per essere sicuri che il collo dell'utero sia effettivamente sano.

La diagnosi di "Condiloma" indica che è presente un'infezione virale sul collo dell'utero attribuibile al Papilloma Virus (HPV). Spesso è associata ad una displasia lieve o CIN 1. Il Condiloma regredisce spontaneamente in una percentuale molto alta di casi, per cui la donna può scegliere, in accordo con il medico, di eseguire solo i controlli periodici con il pap-test e la colposcopia, oppure può decidere per una terapia chirurgica con la quale si elimina o si asporta l'area anormale visualizzata dalla colposcopia.

Se la biopsia evidenzia: Displasia cervicale o CIN (Neoplasia Intraepiteliale Cervicale), questa lesione è considerata pre-tumorale perchè ha la possibilità di trasformarsi, nel tempo, in un tumore del collo dell'utero. Per classificare i diversi stadi di gravità della displasia cervicale o CIN si usano tre aggettivi a seconda della profondità della lesione riscontrata nel tessuto prelevato:

• lieve, o CIN 1, quando l'alterazione riguarda solo una piccola parte dello strato/spessore di cellule che riveste il collo dell'utero;
• moderata, o CIN 2, quando l'alterazione riguarda la metà dello strato/spessore di cellule che riveste il collo dell'utero;
• grave, carcinoma "in situ" o CIN 3, quando l'alterazione riguarda tutto lo strato/spessore di cellule che riveste il collo dell'utero.

 

Le displasie lievi o CIN 1 spesso rimangono invariate nel tempo e possono regredire spontaneamente. Le displasie moderate e gravi, se non curate, possono più frequentemente persistere od evolvere verso il carcinoma. È comunque importante sapere che l'eventuale trasformazione in un tumore avviene in un tempo ampio, misurabile in anni.

Solo in alcuni casi, lo sviluppo in tumore può essere molto rapido. Attualmente si consiglia di asportare in ogni caso la lesione displastica moderata o grave per impedire l'eventuale trasformazione in tumore, mentre per le forme lievi, che possono regredire con maggiore probabilità, è possibile avere un atteggiamento di attesa. 

L’Adenocarcinoma in situ (AIS) ha la possibilità di trasformarsi nel tempo, in tumore delle cellule ghiandolari del collo dell'utero. Per quanto riguarda la prevalenza dell’infezione da Hpv in Italia, i dati disponibili su donne di età compresa tra 17 e 70 anni, che afferivano a controlli ginecologici di routine o a programmi di screening (pap-test), mostrano una prevalenza del 7-16% (7-11). Nelle donne con diagnosi di citologia anormale la prevalenza sale invece al 35% (12), per arrivare al 96% in caso di diagnosi di displasia severa o oltre (Cin2+) (13).

In accordo con le linee guida internazionali, in Italia il pap-test è raccomandato ogni tre anni, per le donne di età compresa tra 25 e 64 anni. Secondo i dati dell’Osservatorio nazionale screening l’adesione ai programmi organizzati di screening della cervice è andata aumentando nel tempo. Nel 2004, questi programmi hanno infatti avuto come popolazione target il 64% delle donne italiane di 25-64 anni, rispetto al 16% nel 1998.

L’adesione all’invito resta però insufficiente (38%), se confrontata con i livelli raccomandati dalle Linee guida europee e dalla Commissione oncologica nazionale (85% del target). Esistono inoltre importanti variazioni geografiche di adesione all’invito, con un trend in decremento da Nord a Sud (46% al Nord, 36% al Centro, 24% al Sud) (14).

 

Molte donne, tuttavia, effettuano il pap-test pur non aderendo a programmi di screening organizzato. Dallo studio Passi risulta infatti che il 78% delle donne in età da screening ha eseguito almeno un Pap-test a scopo preventivo e che circa il 70% lo ha effettuato negli ultimi 3 anni. 

Recentemente nella prevenzione secondaria del cervicocarcinoma è stato introdotto il test HPV, che permette di scoprire la presenza del DNA virale e diagnosticare la presenza di dell’infezione da HPV.

Esistono in particolare 2 tipi di test HPV:

• HC2 o Hybrid capture 2, che diagnostica la presenza o assenza di HPV ad alto rischio,

• PCR o Polymerase Chain Reaction, che tipizza il tipo di HPV presente

   

Rispetto al Pap test tradizionale il test HPV è più sensibile, ma meno specifico, quindi non deve essere effettuato nelle donne al di fuori di precisi protocolli diagnostici.

L’HPV DNA test richiede una corretta informazione delle pazienti da parte medici, perché sui mezzi di informazione spesso esse trovano nozioni fuorvianti, che le spingono ad eseguirlo su spinte commerciali e questo può avere conseguenze pericolose sulla loro salute, fisica e psichica.

Bisogna spiegare chiaramente alle donne che essere HPV positive non significa essere ammalate.

Il test è indicato solo sul collo dell’utero e non sul partner maschile.

Tale test è controindicato sotto i 30 anni, in considerazione della storia clinica dell’infezione, che guarisce spontaneamente nella stragrande maggioranza di casi. Se venissero subito inviate subito a Colposcopia, come si fa col Pap test, le donne positive all’HPV DNA test, si correrebbe il rischio di un’aumento ingiustificato di colposcopie, biopsie e trattamenti chirurgici indiscriminati in donne giovani, desiderose di prole, con danni iatrogeni, quali ad esempio stenosi cicatriziale cervicale o incontinenza cervicale e quindi aborto e parto pretermine.

Le attuali indicazioni del test sono:

• Screening solo in donne oltre 30 anni di età (l’intervallo di screening deve ancora essere validato)

• Triage delle ASCUS (mandando a Colposcopia solo le HPV- positive)

• Follow-up delle lesioni intraepiteliali dopo trattamento

L’adozione dell’HPV test come test di screening pone grossi problemi organizzativi, poiché, per ridurre i costi, richiede la centralizzazione della lettura del test in pochi laboratori di grosse dimensioni e quindi la riconversione degli attuali centri di citologia.

Per riuscire nello scopo, prima di introdurre questo test come screening di massa, bisognerà formare adeguatamente sia i ginecologi che i medici di medicina generale, perché possano correttamente.

Un altro punto importante sarà la comunicazione corretta alle donne del significato di un eventuale test positivo, per evitare inutili allarmismi o, al contrario, perdita delle pazienti al follow up.

 

Data pubblicazione: 30 aprile 2014