L'incontro interculturale e i nuovi scenari di terapia

In questi anni stiamo assistendo a un fenomeno migratorio globale, fatto d’intere popolazioni in fuga dalla propria terra. Guerre, oppressioni, catastrofi naturali, estrema povertà, genocidi e discriminazioni politiche e religiose, sostengono gran parte di questi flussi di persone che comprensibilmente cercano un luogo più sicuro in cui piantare radici e costruire un futuro con le proprie famiglie. I dati attuali ci pongono di fronte quindi all’esigenza di pensare a nuove strategie d’intervento sulle situazioni di emergenza e non generate dai fenomeni migratori, che tengano conto sia delle necessità legate al bisogno immediato di accoglienza e protezione nella patria adottiva, sia di esigenze a lungo termine connesse al bisogno d’integrazione, ai disagi di natura fisica e psicologica vissuti anche in concorso agli esiti emotivi del viaggio migratorio.

 

VERSO UNA DEFINIZIONE DEL PROBLEMA

 

 

Flussi migratori in Italia: qualche statistica.

Milioni di persone tra la Valle Aurina e Lampedusa hanno antenati rumeni, albanesi, marocchini, cinesi o russi. L’isola delle Pelagie è un “porto” multiculturale. In questo territorio le persone cucinano la pasta oppure il Lahmcun, suonano la balalaika oppure il bugarija, pregano Jahwe oppure Allah, recitano le poesie di Ossip Mandelstam oppure di Apti Bisultanov. In Italia le persone possono imprecare in serbo, pregare in ebraico e sognare in albanese. Il nostro Paese è una terra dalla doppia identità, dalle facce “colorate” e talvolta un luogo d’idee contrastanti. L’Italia presenta, tuttavia, un numero relativamente basso d’immigrati se paragonato ad altri paesi occidentali del benessere come Germania, Francia e Regno Unito. Il record assoluto a livello mondiale appartiene invece agli Emirati Arabi Uniti e al Qatar, dove quasi l’ottanta percento della popolazione è composto d’immigrati.

La penisola italiana vive in questo periodo una fase delicata dei flussi migratori. Infatti, si è passati da una fase in cui lo spostamento era dovuto alla ricerca di lavoro a una fase di migrazione dovuta a ragioni di protezione internazionale e alla ricerca di asilo politico. Nigeria, Pakistan e Gambia sono le principali terre di provenienza di quanti cercano la tutela internazionale. I nuovi flussi migratori non danno luogo, dunque, a una presenza destinata a radicarsi sul nostro territorio. Ad esempio dei migranti giunti in Italia nel 2012, solo il 53,4% è ancora presente al 1° gennaio 2017 nel nostro territorio. Il mosaico delle nazionalità è comunque molto variegato e i paesi più rappresentati sono Marocco, Albania, Cina, Ucraina e Filippine.

Secondo i dati ISTAT nel gennaio 2016 circa cinque milioni di questi migranti erano residenti senza passaporto (circa 8,3% della popolazione totale) nel nostro Paese e solo seicento mila di questi si è lasciato naturalizzare. L’età media dell’immigrazione di 38,2 anni, un dato che conquista la quarta posizione nella classifica delle comunità più giovani trai Paesi appartenenti all’Unione Europea. Le persone con identità multiculturale sono dunque una parte stabile del territorio e a esse appartiene, di fatto, il futuro del nostro Paese.

 

Cenni sui processi di adattamento

La migrazione implica un processo psicologicamente molto complesso. Nella fase iniziale la persona coinvolta nel passaggio esperisce una sorta di rimpianto di quanto “lasciato” nella sua terra d’origine; sussistono quindi vissuti di perdita che s’incorporano alla paura verso qualcosa di sconosciuto. Secondo la dottoressa Ernestine Wohlfart, medico psichiatra presso la Charitè di Berlino, il sentimento di perdita si può manifestare in diverse forme. Nelle persone che lasciano liberamente la propria patria, domina uno stato depressivo unito alla colpa rispetto alla scelta di aver abbandonato qualcosa di noto per inseguire qualcosa che è ancora ignoto. Un altro aspetto che caratterizza questo primo stadio è la diffidenza e la sfiducia, unite alle sensazioni dominanti di solitudine, privazione affettiva e mancanza di protezione (“Migration und psichiche Gesundheit “ di E. Wohlfart, 2011).

Nel corso del tempo la persona immigrata comincia a elaborare la nuova condizione di vita in modo diverso. In altre parole, i “confini” tra vecchio e il nuovo mondo diventano meno marcati e più permeabili anche se la persona di fatto inserita, culturalmente, in una patria seconda continua a nutrire dei sentimenti ambivalenti. In questo periodo, secondo la psichiatra, è probabile che si possa arrivare alla consultazione psicologica portando il disagio interiore.

Il tema centrale dell’incontro riguarda spesso il senso dell’esistenza e rivela intrinsecamente le problematiche del passaggio migratorio, le criticità del momento così come il bisogno di ricevere appoggio e sicurezza in rapporto alla continuità della propria storia esistenziale. Domande cruciali in questa fase dell’adattamento sono "Chi sono io veramente?" "Dove mi sento a casa?" "A quali valori mi dovrei orientare?". A distanza di anni la persona accede a un nuovo passaggio evolutivo che gli permetterà di vedere il “lasciato” in modo emotivamente più distanziato e di calpestare quindi nuovi “spazi” psicologici in una condizione di maggiore serenità interiore.

Nuovi scenari di salute e malattia

 

 

Le persone che migrano nel nostro Paese e, in generale, in una patria del “benessere” portano con sé le proprie paure, ma anche tante speranze e desideri. Alcuni di questi nuovi cittadini comunitari attraversano disagi transitori che affrontano con risorse e strategie di coping proprie e già collaudate. Altri invece presentano sofferenze che richiedono una maggiore attenzione anche di tipo clinico. Finora non è certo che il sistema sanitario e i trattamenti medici e sanitari previsti dal nostro Paese siano in grado di accogliere pienamente queste persone e, soprattutto, di far fronte ai loro bisogni di ascolto e di cura.

Ad esempio, per quanto riguarda la disciplina psicologica, nessuno sa esattamente se un buddista del Neu-Delhi potrebbe trarre beneficio dalla terapia comportamentale allo stesso modo di un ragazzo occidentale che è nato e vissuto tutta la sua vita in Italia. “Certamente si sa ancora poco su quanto “buona” sia una tecnica psicoterapeutica che proviene da un altro ceppo culturale. Qui mancano semplicemente gli studi” è quanto riferisce lo scienziato Christian Haasen della clinica universitaria di Hamburg-Eppendorf.

Inoltre, vi è una tendenza diffusa tra i professionisti della salute a operare una sorta di “uguaglianza normativa”, che consiste nel comportarsi come se non sussistessero differenze culturali o etniche tra immigrato e nativo (quest’ultimo, in generale, appartenente ad un retroterra culturale di tipo occidentale). Tuttavia, non appena fraintendimenti o incomprensioni tra il professionista e il paziente prendono piede, questa procedura dell’agire comincia a fare acqua e genera inevitabilmente una “crepa” ancora più grande nelle possibilità di assistere la persona immigrata.

Pertanto l’identità culturale è un aspetto imprescindibile dalla relazione di aiuto, dovrebbe, infatti, guidare una comunicazione efficace in presenza di setting interculturali e offrire lumi nella comprensione del problema, nell’elaborazione di una diagnosi e di un trattamento il più possibile appropriato.

 

Salute mentale del migrante e fattori di vulnerabilità

Il gruppo delle persone immigrate è variegato per nazionalità. Le ricerche che hanno approfondito il tema della salute mentale in questa popolazione specifica sono poche (Schouler-Ocak M. e altri, 2011) e hanno comunque evidenziato problemi metodologici nella “misurazione” del disturbo psicologico.

Lo scienziato Mauro Giovanni Carta dell’Università di Cagliari ha approfondito quali sono le vulnerabilità che possono interessare questi soggetti e renderli più inclini alla malattia mentale. Prima di tutto è fondamentale prendere in esame le circostanze concomitanti della migrazione e porsi delle domande fondamentali riguardo le motivazioni che stanno alla base della decisione di migrare. Ad esempio, sarebbe utile chiedersi se la persona sceglie liberamente oppure no, di lasciare la sua patria. Un’altra questione rilevante è capire se abbandona i propri familiari nella terra di origine, oppure li porta con sé.

Anche i fattori socio-culturali possono influenzare la vulnerabilità del migrante alla sofferenza mentale. Alcune domande potrebbero aiutare a capire se sono presenti particolari scogli culturali e linguistici. Ad esempio, il migrante possiede la lingua del paese di accoglienza oppure gli è completamente sconosciuta? La crepa culturale relativa al concetto di “casa” è rimasta uguale oppure si è modificata di conseguenza al viaggio migratorio? Se sì, in modo rilevante o no?

Un altro fattore fondamentale è la dimensione del soggiorno. Quanto più la condizione esistenziale precedente era precaria e difficile, tanto maggiori sono le probabilità di incorrere in seguito, in una sofferenza psicologica significativa. La dottoressa Jutta Lindert, esperta di migrazione presso la scuola di specializzazione evangelica Ludwigsburg, ha analizzato la salute mentale di quasi ventitremila persone emigrate per ragioni lavorative oppure per ragioni di “sopravvivenza”. I fuggiaschi di guerra, in particolare, soffrirebbero di una percentuale doppia rispetto ai primi di disturbi d’ansia, disturbo post traumatico da stress e sintomatologia depressiva.

Che i profughi, ovvero le persone che sono costrette ad abbandonare il proprio paese in seguito a eventi straordinari (bellici, calamità naturali, etc.), siano una categoria particolarmente a rischio di disturbo psichico, lo rileva anche la psichiatra Mina Fazel dell’Università di Oxford. La scienziata analizza la sofferenza psicologica di esuli di guerra e vittime di violenza collettiva, le quali hanno trovato un luogo di protezione in USA, Nuova Zelanda oppure Norvegia. Il risultato ottenuto è che una persona su dieci soffre di disturbo post traumatico da stress e uno su venti di depressione. Anche se le analisi concordano sul fatto che questa categoria di emigrati è più caricata a livello emotivo rispetto alla popolazione generale, la tesi di una diretta correlazione tra migrazione e malattia mentale non è tuttavia accertata. Le persone con retroterra migratorio non sarebbero quindi psicologicamente più “malati” e non mostrano sofferenze psicologiche significativamente differenti dal resto dei cittadini della loro comunità.

 

Musulmani e rappresentazioni di malattia

Gli immigrati di origine musulmana non conoscono la separazione cartesiana tra psiche e corpo. La loro comprensione di malattia e di malessere, in generale, è di tipo olistico. In altre parole la condizione di malattia non è legata a un organo e, quindi, non è riferita come psichica oppure organica. Il malessere della persona è invece descritto con l’aiuto di alcune metafore (ad esempio, “la mia batteria è scarica”). I modi di esprimersi dei musulmani mettono in difficoltà il professionista della salute, il quale sempre più spesso non sa come approcciarsi con il problema portato dalla persona malata (Psychotherapie für Muslime, Heft 1/2009).

Che questo gruppo di immigrati siano a maggior rischio di somatizzazione, è un dato che non trova riscontro negli studi di settore (Christian Haasen e altri, 2017). Semmai le ricerche rilevano una tendenza dei musulmani alla psicologizzazione del loro sintomo, in altre parole la propensione di questi ad analizzare o interpretare il loro problema dal punto di vista psicologico. Il paziente musulmano potrebbe, ad esempio, riferire che dorme male perche è depresso.

Secondo il dottor Haasen, Il terapeuta prescrive frequentemente esami e somministra medicine in molti soggetti in stato di sofferenza psicologica, contribuendo così a una somatizzazione di questa sofferenza, ma d’altra parte i terapeuti (medici e psicologi), spingono il paziente a riflettere sulla sua esperienza personale e sui traumi e i conflitti che l’hanno caratterizzata, favorendo quindi una psicologizzazione del loro malessere.

Il rapporto che normalmente fornisce il musulmano riguardo il suo disagio è, quindi, difficile da comprendere pienamente. Ad esempio, il paziente di origine turca potrebbe riferire del suo caso “ombelicale” (göbek düsmesi). Il terapeuta si comporta dunque secondo il già citato principio di uguaglianza normativa e convoglia quanto riportato a un organo del corpo come espressione del dolore descritto dalla controparte. Quando la persona riferisce del suo göbek düsmesi, vuole tuttavia portare l’attenzione sul fatto che sta tollerando uno stress esistenziale, in altre parole un forte carico psicofisico che va a influenzare la sua vita. Poiché i professionisti della salute di stampo occidentale non riconoscono il valore simbolico di queste espressioni, i pazienti musulmani vengono “semplicemente”considerati come persone che somatizzano. A incrementare la possibilità di una falsa diagnosi vi è anche l’orientamento di molti musulmani ad abbandonare le espressioni di salute e malattia appartenenti al loro bagaglio di conoscenze per usare dei “neologismi” che sono collegati alla cultura occidentale del paese che li ospita.

Le rappresentazioni soprannaturali giocano a loro volta un ruolo chiave nelle descrizioni che riguardano la salute degli immigrati musulmani, soprattutto di quelli provenienti dalla Turchia e dai Balcani. Meryam Schouler-Ocak, direttrice della clinica universitaria berlinese Charitè, ha svolto un’ampia rassegna di studi sulle rappresentazioni di malattia che hanno questo gruppo di migranti. In particolare, la malattia è considerata da questi come un’”entità” spirituale che fa irruzione nel loro corpo e s’impossessa di questo in modo pervasivo. Le cause dei disturbi psichici sono quindi riconducibili a forze non dipendenti dal soggetto. Inoltre, alcuni musulmani sono convinti che lo sguardo cattivo di un’altra persona (nazar) possa provocare una malattia pericolosa. La minaccia interesserebbe soprattutto coloro i quali provano invidia verso altri individui, visti particolarmente attraenti oppure economicamente benestanti. Altri musulmani sono convinti che non sia solo lo sguardo minaccioso a influenzare negativamente la loro condizione di salute ma anche lo spirito maligno Dschinnen (xhind). Quest’ultimo è in grado di causare paralisi, allucinazioni e persino episodi epilettici nella persona interessata.

Anche nei migranti del ceppo albanese lo spirito soprannaturale gioca un ruolo chiave. Riguardo agli albanesi del sud, l’etnologa Eva Künzler Amacher dell’istituto di antropologia sociale ISEK di Zurigo, riferisce che questi eviterebbero di fare i propri bisogni in cortile perché avrebbero paura di disturbare lo spirito dormiente, il quale potrebbe riversarsi negativamente sulla salute.

 

Musulmani e rappresentazione del terapeuta

Gli studi condotti dallo psicoterapeuta turca Ali Kemal Gün (LVR di Colonia, 2006) rilevano che quasi il 90% dei musulmani cerca un aiuto psicologico nella propria cultura di appartenenza.

Un riferimento importante per il ceppo culturale turco-islamico è l’Hodscha. Costui è considerato da tutti come una sorta di guaritore tradizionale. Esercita la professione d’insegnante presso una scuola di Corano oppure fa il mestiere di oratore in una moschea. L’Hodscha pratica dei rituali religiosi che consistono nel trascrivere su della carta speciale delle sure. Il guaritore avrà cura di piegare la carta contenente le sure “guarenti” e di cucirla con della stoffa nell’abito del suo fedele ponendola in una parte vicina al suo cuore. Le sure hanno quindi la funzione di amuleto e talismano e potranno essere usate per diversi anni prima di perdere il loro effetto guarente.

L’Hodscha utilizza anche altre pratiche di guarigione. Ad esempio, il guaritore musulmano può scrivere le sure su un pezzo di carta che farà sciogliere nell’acqua. Il fedele dovrà bere questo composto liquefatto per ottenere la “guarigione” dalla sua malattia. Altri rituali consistono nel bruciare degli scritti selezionati dal guaritore per provocare un fumo guarente. Ancora, non pochi Hodscha praticano il rituale della legatura e dell’immobilizzazione di polsi e fianchi tramite uno spago avvolgente. Ciò è fatto per alleviare soprattutto le sofferenze di tipo ansioso, oppure per bloccare le parti anatomiche del corpo malato.

Gli studi della terapeuta turca evidenziano, infine, che una parte residua d’immigrati di origine musulmana si affidano alla combinazione di terapie miste: da un lato si appoggiano a un guaritore del proprio ceppo culturale e dall’altro cercano il medico psichiatra con retroterra occidentale. L’Hodscha rappresenterebbe in questo senso la connessione con il sacro che ha la valenza maggiore su ogni terapia (Ali Kemal Gün e altri, 2006).

 

Livello di soddisfazione percepita

Le ricerche sul livello di soddisfazione percepita dal musulmano rispetto alla prestazione di cura ricevuta evidenziano risultati interessanti. In generale l’immigrato che accede al servizio sanitario nella nuova patria si aspetterebbe una maggiore dedizione e vicinanza da parte delle persone che si occupano della sua salute. Questi dati mettono in luce le difficoltà di queste persone nel sentirsi veramente compresi nel bisogno di aiuto, ad esempio, quando si sentono insicuri e fragili a causa del loro malessere (Schouler-Ocak e altri, 2014).

Le analisi qualitative su soggetti immigrati che provengono dal Mediterraneo centrale, mostrano delle peculiarità interessanti. Ci sarebbe tendenza da parte di queste persone a offrire al terapeuta una descrizione sovrastimata dei sintomi, in altre parole di accentuare (spesso in modo drammatico) il livello del loro malessere. In verità il termine “dolore” è utilizzato da questo ceppo culturale per riferirsi a una sensazione collettiva di malumore e di sofferenze dell’anima. Che dietro al bisogno di un paziente africano, che si reca da medico perché sofferente di mal di testa, si possa nascondere un tipo di esigenza diversa dal ricevere un farmaco “analgesico” appare di difficile comprensione per il terapeuta con retroterra culturale occidentale.

Il medico restituisce dunque quanto di coerente richiama la sua prassi operativa e con essa le norme e i codici previsti dalla sua cultura di riferimento. Tuttavia, la prescrizione di riflesso del farmaco porta all’insuccesso della comunicazione e delude chiaramente quest’ultimo che si sente insoddisfatto e non capito pienamente nella sua richiesta di aiuto. A questo proposito, la psichiatra e neurologa Meryam Schouler-Ocak riferisce che i pazienti provenienti dal basso mediterraneo si sentirebbero spesso “fraintesi” nella fase iniziale dedicata all’ascolto e non sufficientemente “accuditi”. Hanno come l’impressione di essere liquidati in velocità e non capiscono perche il medico presti poca attenzione a comprendere quali sono le origini del loro disagio.

Molti migranti dell’Africa Settentrionale sono del parere che sia più “conveniente” drammatizzare la richiesta di aiuto, ad esempio evidenziando i loro malesseri fisici e le loro sofferenze psicologiche in modo diverso. Pertanto riportano i sintomi percepiti utilizzando modi espressivi che sono estranee al loro vocabolario. Dietro l’atteggiamento di cercare di fare effetto con le parole si nasconde la questione fondamentale dell’essere visto, in altre parole il bisogno psicologico del migrante che l’altro, che lo sta ascoltando, si prenda un po’ più cura di lui. Effettivamente gli studi evidenziano che questa necessità personale spesso non è corrisposta (“Guidance health care of migrants” di Schouler-Ocak, Bhugra e Gupta, Eur Psychiatry 2014).

 

Possibilità di incontro interculturale in terapia

 

Tra clichè del terapeuta e possibilità di “false” diagnosi

Molti terapeuti (siano essi medici o psicologi) manifestano difficoltà o inibizioni particolari nel rapportarsi con le persone immigrate e in particolare con profughi di guerra (Ulrike von Lersner e altri, 2014). La titubanza nasce dal fatto che in loro, come in ogni altra persona, operano a livello psicologico spesso in modo automatico degli stereotipi, riferiti a opinioni o credente rigidamente precostituite e generalizzate (cioè non acquisite sulla base di un'esperienza diretta o valutazione personale dei singoli casi) su persone o gruppi sociali estranei alla cultura di riferimento. La cosa più importante è sapere riconoscere e rielaborare criticamente questo modo di percepire ed elaborare l’“altro” che per qualche sua caratteristica sentiamo discordante dal nostro gruppo sociale (Ulrike von Lersner Berlino, 2014).

Il profugo, in particolare, vive un’esperienza momentanea di fuga che irrompe spesso improvvisamente nella sua esistenza, scalfendo la linearità della sua storia di vita. Si tratta quindi di una scelta migratoria non voluta ma necessaria. Quando si entra in contatto per la prima volta con queste persone, si è subito confrontati con una serie di esperienze in gran parte sconosciute alla nostra quotidianità e di vissuti personali si faticano a tollerare per la forza e “veemenza” emotiva con la quale si presentano. E’ questa una delle ragioni per cui spesso l’atteggiamento iniziale del terapeuta è titubante e ansioso. Un'altra ragione che porta ad avere delle “resistenze” nei confronti del profugo è dovuto alla non conoscenza della loro cultura di origine. Effettivamente, tali conoscenze sono assenti anche nella preparazione professionale di un qualunque terapeuta (sia esso un medico oppure uno psicologo) che si trova a svolgere la propria professione nell’ambito di un setting interculturale.

Come già evidenziato nel secondo capitolo (si veda il paragrafo “Salute mentale del migrante e fattori di vulnerabilità”) le sofferenze psichiche dei profughi non si discostano in modo significativo rispetto a quelle del resto della popolazione. I rifugiati di guerra, oppure le persone scampate a un disastro naturale, possono certamente avere vissuto esperienze traumatiche ma ciò non significa che tutte queste persone presentano i sintomi da trauma di rilevanza clinica. Il disturbo post traumatico da stress (DPTS) interessa, precisamente, al massimo un terzo della classe dei profughi immigrati (Ulrike von Lersner e altri, 2014).

Invece, ciò che mette in luce lo studio di Ulrike von Lersner è che i profughi soffrirebbero con maggiore frequenza di sindromi di depressione, dipendenze da alcol e l’abuso di sostanze. Quest’ultima categoria di disturbo riguarderebbe soprattutto la popolazione di origine musulmana.

Normalmente i profughi, alle prime avvisaglie del loro malessere, si recano dal medico di medicina generale oppure direttamente al pronto soccorso. La maggior parte di questi immigrati non sa dell’esistenza di psicoterapeuti presenti nella loro zona. Spesso pensano di avere un malessere di tipo “fisico” e prendono antidolorifici in attesa che sia fatto chiarimento a favore di una diagnosi più precisa.

Il primo contatto con il terapeuta è spesso connotato dall’atteggiamento etnocentrico da parte di questi. L’ enciclopedia Treccani definisce l’etnocentrismo come la tendenza generale a giudicare i membri, la struttura, la cultura e la storia di gruppi diversi dal proprio, con riferimento ai valori, alle norme e ai costumi ai quali si è stati educati. Quasi sempre l’etnocentrismo comporta la sopravvalutazione della propria cultura e, di conseguenza, la svalutazione della cultura altrui (Folkways, 1907). In terapia tale tendenza può avere risvolti negativi per la formazione della compliance, ovvero può andare ad inficiare livello di collaborazione che il paziente presta nel seguire più o meno scrupolosamente le prescrizioni del terapeuta.

La compliance, in effetti, rappresenta un indicatore significativo della collaborazione tra medico e paziente e ha ovvi effetti sulla buona riuscita di una terapia. Si può affermare pertanto che la compliance è un riflesso dell’intesa tra il professionista e il suo assistito e ha una natura prettamente relazionale, quindi va conquistata, consolidata e mantenuta attraverso l’interazione. Un esempio che fa luce su possibili barriere che si possono incontrare nella terapia col musulmano è offerto dal paziente che arriva nel suo studio con l’intera famiglia. Il terapeuta potrebbe mostrare reticenza a lasciare entrare gli altri famigliari del paziente musulmano, dato che lui conosce solo la terapia occidentale e intende continuare a procedere nel modo che lui ha imparato durante la sua formazione professionale (Ulrike von Lersner, 2014).

Un altro caso che fa luce sull’influenza dell’ etnocentrismo in terapia è rappresentato dalla donna musulmana. Frequentemente, queste pazienti presentano sofferenze di tipo ansioso o depressivo e arrivano in consultazione con una chiara domanda di aiuto. Spesso il loro terapeuta è una donna con la pelle bianca e l’abbigliamento “occidentale”. Il più delle volte la terapeuta si sente “chiamata” dalla vocazione a “occidentalizzare” la sua controparte. In altre parole, avverte l’esigenza di uniformare la donna musulmana agli usi e ai costumi occidentali e di “indottrinarla” ai progressi fatti dalla sua cultura di appartenenza nell’ambito dell’emancipazione femminile. In effetti, molte terapeute sia italiane sia tedesche, si sentono mosse in primis da questo bisogno istituzionale di portare uno scatto di avanzamento nelle donne che girano con il volto coperto (riferisce Ulrike von Lersner: “E’ come se le volessero quasi portare fuori dalla loro gabbia”). Spesso quest’atteggiamento di voler a tutti i costi occidentalizzare il paziente gioca un ruolo cruciale nel condizionare la riuscita della terapia. D’altro canto, le donne musulmane tenderebbero da una parte a mostrarsi educate e dall’altra ad assecondare la terapeuta comunicando spesso un messaggio di “dipendenza” dalla relazione.

La dottoressa Ulrike von Lersner riferisce un ulteriore caso esemplificativo. Si tratta della sua esperienza clinica con una donna bosniaca fuggita dalla guerra civile. La paziente in questione era stata a lungo vittima di abusi sessuali collettivi e giungeva in terapia con una chiara diagnosi di DPTS. Inizialmente, la scienziata berlinese si era prefigurata di raggiungere obiettivi tesi modificare l’immagine di sé della donna per renderla più uniforme ai canoni culturali dell’occidente, fondati sull’individualismo e sulla realizzazione di sé.
I traguardi individuati si potevano racchiudere nei seguenti proponimenti:

• “Desidero tornare a essere indipendente”;
• “Vorrei potermi realizzare in un senso più ampio";
• “Vorrei poter prendere la mia vita in mano”.

La paziente bosniaca non conosceva cosa volessero dire queste intenzioni e come si potessero realizzare concretamente. Semplicemente non aveva mai avuto esperienza di queste possibilità di autorealizzazione. Ha cercato tuttavia di adattarsi in modo ossequioso alla terapia, collaborando il più possibile per rispettare le prescrizioni date. La terapia, però, non ha funzionato completamente.
In una fase successiva dell’intervento, quando la dottoressa le ha chiesto esplicitamente quale fosse, secondo lei, l’obiettivo più importante da raggiungere per stare di nuovo bene, la donna bosniaca riferisce quando segue:

• “Desidero essere una buona madre”;
• “Vorrei di nuovo tornare a funzionare per i miei bambini e per mio marito”.

Le risposte fornite hanno permesso di orientare il processo terapeutico verso obiettivi più definiti e soprattutto concretizzabili perché vicini ai valori e alle norme di riferimento della cultura d’origine della paziente. Lo spazio di ascolto ha offerto nuova linfa al trattamento complessivo a prova del fatto che, quando ci si lascia trasportare l’uno con l’altro, l’interazione funziona improvvisamente in modo più fluido e soprattutto proficuo per entrambe le parti.

 

Barriere culturali e buone “pratiche” di terapia

L’esperienza con i pazienti profughi costituisce la base per l’affinamento di competenze interculturali con pazienti con retroterra migratorio. “Ogni terapia è un incontro culturale”, riferisce la psicoterapeuta berlinese Urike von Lersner che richiama l’attenzione sull’auto-riflessione nell’agire quotidiano con queste persone. Si riferisce, quindi, alle azioni del coniare e, in particolare, alle “distorsioni” cognitive che operano spesso in modo inconsapevole nel processo della terapia con i migranti. Sta, di fatto, che queste scorciatoie del cervello, presentandosi sotto la forma di “schemi” fissi di pensiero, non tengono conto di un numero sufficiente d’informazioni prima di essere formulate e portano a un’elaborazione parziale della situazione.

Nello specifico, il lavoro in setting interculturali esige che si diventi sempre più familiari con le culture straniere. Ciò non significa conoscere “a memoria” ogni cultura diversa dalla propria. Questo porterebbe a un impegno troppo gravoso per il terapeuta, sia esso uno psicologo oppure un medico. Sensato è pero, chiedere informazioni supplementari per avere un bagaglio di elementi utili alla buona riuscita della terapia. Per i terapeuti tutto ciò rappresenta senza dubbio una grande sfida. L’approccio vincente che si dovrebbe adottare è il seguente “Io riconosco che non so alcune cose ma lo posso comunque tollerare”. Ciò non vuol dire che si è percepiti incompetenti dalla controparte. Semmai il paziente dovrà imparare ad accettare questo nostro limite ed essere pronto ad accogliere questo elemento come parte integrante dell’interazione con lui.

Le persone immigrate parlano diverse lingue. Il conoscerle non costituisce un presupposto essenziale della terapia. La conoscenza dell’inglese (anche non perfetta) costituisce certamente un elemento di vantaggio così come la possibilità di inserire la figura dell’interprete nella terapia complessiva.

Inoltre è fondamentale che vi sia una “struttura” di supervisione alle spalle del lavoro terapeutico. Intorno al tema del trauma e la possibilità dell’invio a uno specialista competente in materia, domina, in generale, un grande disorientamento Il problema sulla “competenza” sul caso è spesso il fulcro della prima consulenza e occupa l’intero colloquio con il migrante.

L’incontro con queste persone, soprattutto i rifugiati di guerra, richiede ovviamente una preparazione all’ascolto di tipo empatico e soprattutto la capacità di saper tollerare i propri limiti. Infatti, il terapeuta è chiamato ad ascoltare racconti di violenza ed esperienze di vita così spaventose che mai avrebbe potuto immaginare e di cui ovviamente non ha colpa. Il sapere tollerare la frustrazione iniziale di non poter far nulla è per alcuni professionisti della relazione d’aiuto un’impresa difficile. Coltivare missioni salvifiche verso le persone rifugiate che ci chiedono aiuto, appare un obiettivo “surreale” semmai è utile riuscire a porsi delle mete raggiungibili e cercare di stabilire traguardi, anche piccoli, ma fattibili.

D’altra parte è lo stesso paziente immigrato il primo a far sentire il suo agire vano. In generale, soprattutto i richiedenti asili, accedono al sistema d’assistenza tramite associazioni che si occupano di aiuti umanitari e supporto alle vittime di abusi collettivi. Solo una piccola minoranza di loro che sono un po’ meglio integrati e che giungono ai servizi di salute pubblica di propria iniziativa.

Il vissuto che spesso queste persone fanno presente è di sentirsi “immobilizzati” di fronte alle difficoltà di un “sistema” di assistenza spesso complicato, che invece di aiutarli li rende ancora più impotenti. Inoltre, gli organi preposti a raccogliere le loro domande non si muovono tempestivamente. A complicare il tutto, si aggiunge il fatto che i rifugiati di guerra non hanno un’abitazione adeguata dove possono vivere e ricevano razzismo sulla strada. Queste condizioni di disagio possono anche “sfociare” in aggressioni e comportamenti di protesta nei confronti di un paese che sentono non di rado come un nemico.

 

La proposta terapeutica dell’esposizione narrativa (NET)

Uno degli strumenti d’intervento utilizzato nell’ambito dell’aiuto psicologico al migrante potrebbe essere quello proposto nel manuale sulla Terapia dell’Esposizione Narrativa (NET) di Schauer, Neuer, Elbert (2014). Il procedimento terapeutico citato utilizza la narrazione degli eventi traumatici per ottenere un duplice risultato clinico. Da un lato, il processo narrativo permette di diminuire i sintomi collegati al trauma. Dall’altro offre la possibilità di “ricucire” coerentemente la storia del paziente, recuperando così la dignità personale necessaria e la consapevolezza della violazione dei diritti umani subita.

Un evento traumatico, infatti, rende la memoria frammentata e questo causa in molti casi un’alterazione dei ricordi e la difficoltà di collocarli nel tempo, generando il più delle volte una sorta di “annebbiamento” nella capacità di ricordo della vittima, ma anche problematiche sulla veridicità degli eventi e sulle responsabilità degli stessi, elementi che da un punto di vista clinico possono mantenere e peggiorare il disagio psicologico. La NET è un approccio specificatamente sviluppato per trattare il disturbo post traumatico da stress (DPTR). I gruppi sintomatici che caratterizzano il quadro sintomatologico sono fondamentalmente tre, ovvero:

1. Flashback o riviviscenze di eventi traumatici, in altre parole la percezione di rivivere memorie passate intrusive degli eventi traumatici sia durante la notte sia durante il giorno;
2. Evitamento, in altre parole il comportamento finalizzato a evitare stimoli associati agli eventi traumatici, tale strategia comportamentale è spesso accompagnata da sensazioni di de-realizzazione e depersonalizzazione;
3. Attivazione persistente, consistente in una risposta emotiva sproporzionata nella messa in atto della cosiddetta reazione di ” attacco e fuga”.

Il metodo di base della NET comprende i principi della terapia dell’esposizione cognitiva comportamentale e della terapia delle testimonianze. Studi recenti hanno dimostrato come quest’approccio sia particolarmente funzionale per i rifugiati e per i richiedenti asili esposti costantemente a violente collettive (ospitati sia nei campi profughi nei loro paesi di origine che nei centri di accoglienza in Europa).

La NET prende in considerazione la cronologia della vita del paziente seguendo la linea del tempo dalla nascita sino al presente e aiuta a ritessere gli episodi negativi e traumatici integrandoli in modo coerente con l’esistenza del paziente. Durante la terapia il paziente è invitato a rievocare ripetutamente l’esperienza traumatica e a parlarne in dettaglio mentre fa di nuovo esperienza di tutte le emozioni, sensazioni corporee e parti di memoria implicita associate all’evento. Attraverso la NET è data importanza anche al contesto spazio-temporale dell’evento. Nel corso della narrazione le “memorie calde” implicite sono inserite all’interno delle “memorie fredde dichiarative (o esplicite)” permettendo al paziente di sperimentare una sorta di “abitazione” della risposta emotiva alla memoria traumatica. Nel processo narrativo sono riportati, approfondito e discussi anche gli episodi positivi, divenendo essi stessi delle risorse valide per il suo futuro.

La NET ha due obiettivi fondamentali: il primo consiste nella terapia espositiva degli eventi traumatici, con la conseguente riduzione della sintomatologia post traumatica, il secondo consiste nella ricostruzione della memoria autobiografica e di una narrazione coerente del paziente. Attraverso un numero relativamente ridotto di sedute di 90-120 minuti il paziente ricostruisce, con l’aiuto del terapeuta, una narrazione completa e soprattutto coerente della sua biografia. Il focus è proprio il completamento e l’integrazione dei frammenti iniziali di eventi traumatici all’interno di un insieme che includa le esperienze sensoriali, fisiologiche emozionali e cognitive dell’evento.

Il primo passo della terapia consiste nel valutare l’attuale condizione di salute mentale del paziente. In seguito il terapeuta procede attraverso una fase di psicoeducazione sul disturbo postraumatico da stress e sulla sintomatologia attuale vissuta dal paziente. In una fase avanzata dell’intervento si chiede al paziente di narrare gli episodi rappresentativi positivi e negativi attraverso la linea della vita, rappresentata da una corda distesa sul tavolo condiviso da paziente e terapeuta. Il paziente comincia quindi, in senso cronologico (dalla nascita in avanti) a indicare gli eventi positivi ponendovi sopra oggetti espressivi quali fiori e negativi collegandoli con dei sassi. Nelle sedute successive si approfondiscono in dettaglio i singoli eventi identificati dal paziente, facendo particolare attenzione alle descrizioni delle emozioni, delle sensazioni corporee e dei pensieri vissuti dal paziente durante ciascun episodio. Si cerca di ripercorrere così la vita del paziente integrando tutti gli eventi rilevanti ed evidenziandoli in dettaglio.

 

Un caso semplificativo: il paziente minacciato dagli gnomi

La psicoterapeuta Urike von Lersner lavora da diversi anni nella cornice dell'approccio psicologico dell’esposizione narrativa. Parte del suo lavoro consiste nell’elaborare con il paziente, in conformità a un canovaccio prefigurato, le "Linee di vita" ovvero la sua storia biografica arricchita con i punti temporali salienti. I momenti belli sono marcati con fiori e quelli brutti con delle pietre.

Lo scopo della terapia è arrivare a integrare nel “giusto posto” i contenuti traumatici nella memoria biografica dei suoi pazienti. Nell’esperienza del trauma manca, dunque, questo principio di coerenza. Gli eventi e le emozioni connesse al nodo del trauma, infatti, “ronzano” liberi e in modo disordinato nella “stanza” della sua mente. Nel corso del processo narrativo la terapeuta rileva in modo ripetuto l’intensità emotiva con la quale il paziente vive l’esperienza negativa. Il procedimento terapeutico consiste nel riuscire a integrare questi eventi biografici avvertiti dal paziente come intollerabili nelle sue memorie. Il confronto con gli eventi traumatici e la “realizzazione” di non essere più protagonisti della situazione dolorosa, dovrebbero portare a un’educazione positiva di questi.

L’esempio del paziente che si sentiva minacciato degli gnomi dovrebbe riuscire a semplificare come funziona la NET nella prassi operativa.

La psicologa berlinese riceve dal medico di base di un vicino distretto la segnalazione di un paziente (Signor T.) che deve essere curato per un sospetto caso di schizofrenia. Un uomo di quarantasei anni, congolese, si presenta dunque al cospetto della dottoressa previo appuntamento telefonico. Si descrive da subito come una persona che si sente “perseguitata”. Precisamente, l’uomo riporta che alcuni gnomi si agitano durante la notte nella sua camera, s’infilano sotto le coperte e lo insultano regolarmente. Il Signor T. sente queste presenze come delle minacce. A detta del paziente, tali creature stanno escogitando una congiura contro di lui (“Sono stato contaminato da miei antenati”).

Nel corso di un incontro successivo il signor T. comincia a parlare della sua famiglia e in particolare del padre, un medico stregone che, a suo dire, aveva fatto del bene nei confronti degli altri connazionali congolesi. Riferisce che una notte, il padre si era presentato in sogno dicendo che lui doveva continuare a fare del bene al suo prossimo, così come aveva fatto lui durante la sua esistenza in Congo. In verità ciò era stato messo in pratica dal Signor T. fin dalla sua giovane età. Durante gli studi, infatti, egli aveva lavorato in una banca Inoltre aveva aiutato il governo congolese fino al momento della sua cattura.

Il paziente si sente ora tranquillo perché ora vive in una condizione di maggiore sicurezza. Tuttavia, soffre di non potere mantenere la promessa che aveva fatto a suo padre. “Se avessi realizzato quanto mi aveva detto in sogno, gli gnomi sarebbero già andati via da tempo” è quanto riferisce il Signor T. nel corso di un altro incontro con la terapeuta. Nel corso delle analisi successive, risulta che l’uomo non è affetto da schizofrenia, bensì presenta sintomi di natura traumatica ed episodi depressivi di media entità. Gli obiettivi che si sono decisi di intraprendere ruotano intorno ad desiderio espresso dal padre e alle possibili azioni atte a soddisfarlo pienamente.

Con l’aiuto della psicoterapeuta il Signor T. è riuscito a sviluppare l’idea di fondare un’organizzazione per i congolesi esuli che si adoperano per la democrazia del Congo. Nel frattempo l’assalto notturno degli gnomi sul suo letto, così come la presenza di sintomi depressivi, sono andati diminuendo. Ora la sofferenza del trauma può procedere positivamente nella sua elaborazione.

 

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Perché la cultura gioca sempre un ruolo fondamentale nella diagnostica e nel trattamento della sofferenza psicologica? Perché la diagnosi è sempre collocata nell’ambiente di vita della persona. Il sintomo da solo non chiarisce quasi niente. Un paziente può presentare dunque un certo dolore o malessere generale che esprime nel modo in cui è capace. Il “sintomo” può avere diverse cause o assumere precisi significati da approfondire attraverso delle domande. Ancor più, in presenza di setting interculturali, appare imprescindibile porsi delle domande supplementari.

Che cosa sta comunicando il nostro intercultore attraverso il suo racconto? L’identità culturale diventa quindi un’ elemento d’indagine, oltre che un aspetto inderogabile dell’accoglienza in senso psicologico non solo del neo- migrante ma anche di chi vive in una nuova patria del “benessere” da anni e sembra essere ben integrato.

Non meno importante nell’incontro terapeutico è la capacità di saper preservare un atteggiamento professionale. Questo deve essere teso all’abbandonare credenze precostituite e altre possibili congetture che potrebbero in qualche modo, anche in buona fede, compromettere la bontà della relazione d’aiuto. In questo senso la presente trattazione ha cercato di delineare i nuovi scenari della terapia col migrante nell’ottica di strade possibili di “incontro” interculturale.

Un attenzione particolare è dedicata al metodo narrativo che costituisce la base metodologica dell’intervento rivolto alle persone vittime della guerra.

 

BIBLIOGRAFIA

• Bugia D., Gupta S., Schouler-Ocak M., Graeff-Calliess I., Deakin N.A., Qureshi A., Dales J., Moussaoui D., Kastrup M., Tarricone I., Till A., Bassi M., Carta M., “Guidance mental health care of migrants”. Eur Psychiatry. 2014 Feb;29(2):107-15.
• Gün, A. K. „Einheimische und Inländer – Probleme bei bikulturellen psychotherapeutischen Behandlungen,“ in: Strauß, B./Geyer, M. (Hrsg.), Psychotherapie in Zeiten der Globalisierung,2006,Göttingen.
• Haasen C., Levit O., Gelbert A., Foroutan N., Norovjav A., Sinaa M., Demiralay C., „ Zusammenhang zwischen psychischer Befindlichkeit und Akkulturation bei Migranten“. Psychiatrische Praxis, 2007; 34:339-342.
• Hell Daniel, “Wer bestimmt, was krank ist?“, Psychologie Heute, April 2006, 64-69.
• Schauer, Neuer, Elbert, „Terapia dell’esposizione narrativa. "Un trattamento a breve termine per i disturbi da stress post-traumatico”. Giovanni Fioriti Editore (2014)
• Schouler-Ocak M., Aichberger M.C., Heredia Montesinos A., Bromand Z., Temur-Erman S. “Sind Migranten anders depressiv?” Spectrum Psychiatrie 2011;1, 26-28.
• Steinhäuser, T., Martin, L., von Lersner, U., & Auckenthaler, A. „Konzeptionen von „transkultureller Kompetenz“ und ihre Relevanz für die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung. Ergebnisse eines disziplinübergreifenden Literaturreviews“. PPMP-Psychotherapie· Psychosomatik· Medizinische Psychologie 2014, 64, 345-353.
• Träger Eva-Maria, “Jede Therapie ist eine interkulturelle Begegnung“, Psychologie Heute, 04/2017, 58-63.
• Westerhoff Nikolas, „Leben in zwei Welten“, Psychologie Heute, Mai 2009, 71-75.

 

SITOGRAFIA D'INTERESSE

• http://www.stateofmind.it/2015/11/terapia-esposizione-narrativa-rifugiati/
• http://www.istat.it/it/archivio/204296
• http://www.treccani.it/enciclopedia/etnocentrismo/
• http://www.treccani.it/vocabolario/stereotipo/
• http://www.crescita-personale.it/pnl-comunicazione/1727/compliance-rapporto-medico-paziente/2805/a
• http://dizionari.corriere.it/dizionario_italiano/O/occidentalizzazione.shtml

Data pubblicazione: 20 dicembre 2017