L’attività fisica è fondamentale a tutte le età, ma in particolare per i bambini ed i giovani, visto che una pratica sportiva regolare favorisce la loro crescita ed un corretto sviluppo a lungo termine.

 ATTIVITA’ SPORTIVA ED ASMA BRONCHIALE

 L’attività fisica è fondamentale a tutte le età, ma in particolare per i bambini ed i giovani, visto che una pratica sportiva regolare favorisce la loro crescita ed un corretto sviluppo a lungo termine. E’ stato più volte dimostrato che praticare una disciplina sportiva ha degli effetti positivi sia psicologici che sulla salute fisica vera e propria, inoltre ha dimostrato un miglioramento a carico del sistema cardiovascolare, respiratorio e muscolare. I bambini che intraprendono una attività fisica con allenamento regolare frequentemente modificano la loro dieta, riducendo così sovrappeso ed obesità. Attraverso la stimolazione del sistema nervoso ed immunologico, l’attività fisica può migliorare anche le difese immunitarie e ridurre il numero delle infezioni.

 I bambini e gli adolescenti che invece passano molte ore davanti alla televisione o al computer hanno più probabilità di ammalarsi di malattie croniche, come il diabete o l’ipertensione, nella successiva età adulta.

 

» Foglietti illustrativi farmaci per asma

 

Quando un bambino si ammala frequentemente, spesso i genitori annullano l’attività sportiva, pensando che privare il bambino di una partita di calcio in inverno all’aria aperta lo preservi dalle infezioni virali o batteriche. Al contrario è stato dimostrato che i bambini che si allenano regolarmente sono meno suscettibili alle infezioni delle vie aeree superiori.

Una certa attenzione deve essere riservata ai bambini asmatici, visto che nei soggetti predisposti l’asma da sforzo è particolarmente frequente. Il fenomeno è dovuto alla ventilazione, che aumenta in modo significativo durante l’attività fisica, sia per numero che intensità dei respiri, determinano un raffreddamento dei bronchi ed una perdita d’acqua nella mucosa bronchiale. Questi fenomeni causano, in particolare negli allergici, la liberazione di alcuni mediatori da parte delle cellule infiammatorie presenti nei bronchi. Questi mediatori sono i responsabili del broncospasmo, che generalmente si verifica subito dopo un esercizio molto intenso e non durante l’esercizio alla sua massima intensità.

Diagnosi di asma indotto da esercizio 

 

La pratica sportiva rappresenta, attualmente, un'attività che è entrata a far parte della vita quotidiana della maggior parte degli individui. È considerata, infatti, nella nostra cultura un importante momento di aggregazione sociale anche per persone con le più svariate condizioni cliniche tra le quali l'Asma bronchiale. L'esercizio fisico è un potente fattore scatenante, tanto che circa l'80% degli asmatici, particolarmente se giovani, manifesta una riacutizzazione della malattia durante l'attività sportiva. Oltre il 30% degli atleti che praticano attività agonistica soffre di malattie allergiche e di asma da esercizio fisico. L’opinione comune è che le malattie allergiche a carico delle vie aeree rappresentino un fattore limitante la pratica sportiva. Questo può comportare, soprattutto nei bambini o nei giovani, problemi psicologici, anche rilevanti. Tuttavia, i dati epidemiologici riguardanti coloro che svolgono attività agonistica ad alto livello sono rassicuranti e indicano che le malattie allergiche e soprattutto l'asma, purché opportunamente trattate, non rappresentano alcun limite all’attività sportiva anche agonistica.

Nel giovane asmatico quando il trattamento farmacologico appropriato è in grado di controllare la sintomatologia respiratoria, l'attività sportiva può contribuire al miglioramento degli indici di funzionalità respiratoria.

Per una corretta diagnosi di asma bronchiale da sforzo è innanzitutto fondamentale eseguire una spirometria. Se è già presente una significativa ostruzione bronchiale, si ripete la spirometria dopo 15 minuti dalla somministrazione di un broncodilatatore a breve durata d’azione, vale a dire il salbutamolo. L’asmatico generalmente è reversibile, vale a dire si verifica un significativo incremento dei parametri di funzionalità respiratoria nell’immediato.

Se la spirometria è normale, per una corretta diagnosi di asma si esegue un test provocativo da sforzo fisico. Il bambino o adolescente deve eseguire un esercizio intenso, in genere portandolo al 95 % della sua frequenza cardiaca massimale. Si può usare qualsiasi tipo di esercizio, anche se la corsa è preferibile. Si esegue una spirometria prima dell’esercizio, quindi generalmente 5-8 minuti di corsa molto intensa, quindi si ripete la spirometria dopo 3, 6, 10 e 15 minuti dalla fine dell’esercizio. Si parla di asma indotto da sforzo quando i valori della spirometria, in particolare la quantità d’aria espulsa forzatamente in 1 secondo, si riducono di più del 10 % rispetto ai valori di partenza. Il test da sforzo ha una elevata specificità, ma una bassa sensibilità, in particolare perché nei laboratori di Pneumologia non sempre si riproduce la reale condizione di quando il bambino corre sui prati o sui campi all’aria aperta a basse temperature.

L’asma da sforzo è caratterizzato da una dispnea espiratoria (il bambino fa fatica a buttare fuori l’aria) subito dopo un esercizio pesante. Se la difficoltà respiratoria si verifica durante l’esercizio e il bambino ha una difficoltà inspiratoria (fa fatica a tirare dentro l’aria), potrebbe trattarsi di una disfunzione delle corde vocali. La diagnosi precisa è molto importante, perché in questo caso i farmaci antiasmatici non sono di nessuna utilità. Per diagnosticare questa malattia, si dovrebbe dimostrare durante un test da sforzo un vero e proprio rumore da stridore inspiratorio.

 Trattamento dell'asma da sforzo

Una diagnosi precoce di asma da sforzo è importante per iniziare un trattamento ottimale. L’obiettivo è che il bambino asmatico sia in grado di partecipare alle attività di educazione fisica scolastiche e di allenarsi e praticare uno sport agonistico agli stessi livelli dei coetanei. Un controllo ottimale dell’asma da sforzo è ottenibile con un trattamento antiinfiammatorio. Generalmente si usano dei cortisonici per via inalatoria a basso dosaggio, che garantiscono una buona tollerabilità, uno scarso assorbimento sistemico ed un’ottima efficacia. La dose può variare a seconda della gravità. Se permane la difficoltà da sforzo, un ulteriore miglioramento si può ottenere usando un broncodilatatore a breve durata d’azione prima dell’esercizio. Farmaci alternativi agli steroidi, in particolare se vi è presenza di rinite allergica, sono gli antileucotrienici, farmaci che si assumono come trattamento regolare.

Quando un iniziale trattamento con steroidi inalatori non consente un buon controllo della sintomatologia, si può usare un trattamento regolare combinato, magari nello stesso inalatore, di broncodilatatori a lunga durata d’azione e steroidi inalatori

 Trattamento dell'asma negli adolescenti

Anche a questa età si prediligono gli steroidi inalatori, con l’aggiunta dei broncodilatatori a breve durata d’azione come pre-medicazione allo sforzo, oppure con l’uso dei broncodilatatori a lunga durata d’azione associati agli steroidi inalatori nei casi di asma grave. Per molti anni l’uso di questi farmaci è stato strettamente regolamentato, si temeva anche il soggetto sano potesse trarne vantaggio, prefigurando così il reato di doping. Successivamente è stato dimostrato che gli steroidi inalatori ed i broncodilatatori a lunga durata d’azione non migliorano il rendimento sportivo. Attualmente non vi sono restrizioni per quanto riguarda l’uso degli steroidi inalatori, degli antileucotrienici e della maggior parte dei broncodilatatori (salbutamolo, salmeterolo, formorterolo). L’uso della terbutalina è consentito solo fornendo la dimostrazione di una diagnosi precisa di asma bronchiale. E’ importante che i medici che seguono atleti asmatici siano costantemente informati sulle diverse normative che regolamentano l’uso dei farmaci.

Anche gli aspetti nutrizionali posso essere importanti nella gestione dell’asma da sforzo: un recente studio ha dimostrato che la dieta mediterranea, ricca di vitamine e di sostanze anti-ossidanti, è in grado di migliorare i sintomi asmatici.

Anafilassi da sforzo 

Circa il 10 % degli episodi di anafilassi sono causati dall’esercizio fisico, con una tempistica diversa: si può infatti manifestare all’inizio, durante o subito dopo lo sforzo. L’anafilassi indotta da esercizio fisico è caratterizzata da una fase che precede la reazione vera e propria, caratterizzata da astenia, calore, prurito ed eritema generalizzato sulla pelle. Vi può essere una fase successiva con urticaria gigante ed angioedema. Infine la fase conclamata presenta un importante interessamento delle vie aeree con comparsa di tosse, stridore laringeo e broncospasmo. Nei casi più gravi, la fase conclamata comprende anche un coinvolgimento del tratto gastrointestinale (nausea, vomito, diarrea, dolori crampiformi) e del tratto cardiovascolare (ipotensione e collasso). I sintomi durano dai 30 minuti alle 4 ore e non sono correlati all’intensità dello sforzo. La sintomatologia è molto irregolare, si può manifestare con intensità diverse pur con esercizi assolutamente uguali. I fattori favorenti sono il clima caldo o freddo, l’umidità elevata, il ciclo mestruale, l’alta concentrazione di pollini, la familiarità per atopia. L’anafilassi da sforzo fisico in alcuni casi è legata all’ingestione di alcuni alimenti prima dell’allenamento, in particolare uova, molluschi, crostacei, grano e derivati, riso, vegetali come sedano, lattuga e finocchi, frutta come pesca, uva, mela, nocciola, castagna.

La diagnosi è sostanzialmente clinica e deve tener conto di alcune malattie molto simili, come ad esempio l’orticaria da sforzo e l’allergia alimentare. L’orticaria colinergica può verificarsi anche durante l’esercizio fisico, ma è tipicamente associata ad un aumento della temperatura corporea. Inoltre è caratterizzata da micro-manifestazioni cutanee pruriginose, mentre l’orticaria dell’anafilassi da esercizio fisico è a larghe bolle. Infine l’orticaria colinergica può essere associata a dispnea da spasmo delle piccole vie aeree, ma a nessun angioedema pericoloso per la vita.

L’orticaria da freddo è una manifestazione della pelle che si manifesta dopo esposizione a basse temperature (bagno in acqua fredda, esposizione ad ambiente freddo). La bassa temperatura può causare un rilascio massivo di istamina con comparsa di sintomi sistemici, sino ad arrivare alla lipotimia ed allo shock.

Nell’anafilassi da esercizio fisico l’adrenalina è la terapia fondamentale, che è disponibili in siringhe auto-iniettanti. Per prevenire l’anafilassi da esercizio fisico si consiglia comunque di evitare l’assunzione dell’alimento responsabile nelle 4 ore precedenti l’esercizio fisico, di allontanare l’eventuale farmaco responsabile, di sospendere l’attività fisica in periodi troppo caldi o troppo freddi, con elevata umidità o con alta concentrazione di pollini. Nessuna terapia farmacologica si è dimostrata completamente efficace.

Per concludere l’anafilassi da sforzo è una patologia attualmente rara, la cui incidenza sembra però aumentare per la maggiore tendenza a praticare attività fisica. La sua storia naturale non è ancora stata chiarita definitivamente, ma sembra che la frequenza degli attacchi tenda a stabilizzarsi o a diminuire con il passare del tempo. La terapia d’elezione è quella classica dello shock anafilattico, associata alla sospensione immediata dell’esercizio fisico. Per questo motivo la conoscenza da parte del medico e del paziente dei fattori causali e scatenanti assume un ruolo cruciale per prevenire questa sintomatologia.

Gli atleti vincenti contro l'asma olimpica

Paula Radcliffe, Federica Pellegrini Mark Spitz, Miguel Indurain … cosa hanno in comune ? Non solo il fatto di essere tra i più grandi atleti di tutti i tempi, ma anche quello di soffrire di asma. Un’inchiesta sul British Medical Journal, la prestigiosa rivista medica britannica che ha dato spazio ad argomenti di medicina dello sport in preparazione e per tutto il periodo delle Olimpiadi di Londra, ha rilevato che a partire dagli anni ’70 si sono moltiplicate le diagnosi di asma fra gli atleti olimpici.

Attualmente l’asma bronchiale è la patologia più frequente certificata dagli atleti agonisti sia alla Olimpiadi invernali che in quelle estive. Si può pensare ad un eccessivo uso di farmaci, visto che alcune medicine in grado di controllare la malattia (i broncodilatatori e gli steroidi) sono anche in grado di migliorare le prestazioni sportive. Si possono anche vedere gli aspetti positivi, dal miglioramento della diagnosi e delle terapie, alla possibilità di superare grazie allo sport una malattia a volte invalidante.

Certamente gli atleti d’elite, che sono sottoposti ad una elevata ventilazione durante l’esercizio e coloro che sono esposti a condizioni ambientali sfavorevoli (aria fredda, pollini durante la stagione pollinica, cloro nelle piscine coperte) hanno maggiori probabilità di danneggiare l’apparato respiratorio, in particolare l’epitelio di superficie, durante le gare agonistiche e gli allenamenti.

Il broncospasmo può infatti essere scatenato dall’esercizio fisico e dalla respirazione a frequenza elevata. Certe categorie di atleti, tipicamente i nuotatori o chi si allena e gareggia su strada, podisti o ciclisti, sono esposti ad agenti chimici irritanti contenuti nell’acqua delle piscine o nell’aria inquinata.

Uno ulteriore studio pubblicato dal British Journal of Sports Medicine, ha dimostrato che quasi un atleta su dieci tra quelli che negli anni hanno partecipato alle Olimpiadi soffre d'asma o di ipersensibilita' delle vie aeree, di gran lunga le malattie croniche più rappresentate. La malattia non è quindi un ostacolo, anzi: chi ha questo problema risulta anche raggiungere più spesso il podio.

Lo studio, condotto dalla University of Western Australia, si è basato sull'uso degli inalatori contro l'asma autorizzati dalle autorità antidoping durante le ultime cinque edizioni dei Giochi, sia invernali che estivi, trovando una prevalenza intorno all'8%. La probabilità, hanno spiegato gli autori, è maggiore per gli sport di resistenza: nel triathlon sale al 25%, isulta del 17 % in ciclismo, nuoto e pentathlon, mentre è' minima negli sport di tiro, nella boxe e nella lotta (circa il 2%).
La patologia, si legge nell'articolo, non sembra però limitare gli atleti: "A Pechino ad esempio il 19% dei nuotatori faceva uso di inalatori, percentuale che sale al 32% se si considerano i vincitori delle gare, mentre nel ciclismo le percentuali erano del 17 e del 29%". Secondo l'autore principale, Kenneth Fitch, non c'entra però l'uso dei farmaci: "Non c'è nessuna prova che gli inalatori diano un vantaggio sportivo - afferma - è più probabile che ci siano delle cause genetiche legate sia all'asma che alle migliori performance".

I broncodilatatori per via inalatoria (i cosiddetti puff) sono uno dei capisaldi per la cura dell’asma e l’Agenzia mondiale antidoping (World Anti-Doping Agency, WADA) li ha liberalizzati nel 2010. Un’ampia revisione della letteratura scientifica ha escluso che possano influenzare le prestazioni sportive, fatta eccezione per una sola molecola, il clenbuterolo. Il nome di questo farmaco è uscito dai libri di farmacologia e si è guadagnato un posto sulle pagine dei giornali quando ha fatto vittime, quanto a squalifiche, tra i ciclisti del Giro d’Italia e del Tour de France. Il bando permane per tutti i broncodilatatori e per i cortisonici assunti per bocca, quindi per via sistemica. Anche la tosse è estremamente frequente negli atleti che si sottopongono a sforzi intensi, specialmente in coloro che partecipano a sport invernali, raggiungendo percentuali maggiori del 70 %. La tosse, oltre all’asma, può anche essere determinata da patologie delle alte vie respiratorie (riniti, laringiti, sinusiti), dal reflusso gastroesofageo o dall’esposizione ad irritanti.

Raccomandazioni per il trattamento dell'asma indotto da esercizio negli atleti

Il trattamento dovrebbe seguire le linee guide generali per il trattamento dell’asma. Quando degli atleti riportano dei sintomi di asma da sforzo ed altri sintomi respiratori cronici, deve essere fatta una corretta diagnosi, misurando la reattività bronchiale con il test da sforzo o con altri metodi indiretti.

  1. L’asma indotta dallo sforzo, senza altre manifestazioni cliniche di asma, può essere controllata dall’uso di β2-agonisti a breve durata d’azione assunti 10-15 minuti prima dell’esercizio. Per coloro che riferiscono solo dei sintomi da sforzo, ci si può limitare ad una terapia al bisogno, come pre-medicazione allo sforzo.

  2. L’asma da sforzo, combinata con altri sintomi asmatici in altri momenti della giornata, può essere controllata dall’uso regolare di farmaci anti-infiammatori, che possono essere combinati con β2-agonisti a breve durata d’azione assunti 10-15 minuti prima dell’esercizio. Il trattamento antinfiammatorio preferito sono i cortisonici inalatori a dosi basse-moderate.

  3. In alcune circostanze, come ad esempio gli atleti che riferiscono asma da sforzo ma con dei test che non soddisfano i requisiti diagnostici, possono essere usati gli antileucotrienici

  4. Nel caso l’uso regolare dei cortisonici inalatori non consenta un buon controllo della sintomatologia durante lo sport, si può aggiungere:

  1. un broncodilatatore β2-agonista prima dell’esercizio o

  2. un β2-agonista a lunga durata d’azione

  3. un antileucotrienico in aggiunta ai corticosteroidi inalatori

  1. In alcuni pazienti, è necessaria la combinazione di steroidi inalatori, β2-agonisti a lunga durata d’azione ed antileucotrienici per controllare i sintomi correlati all’esercizio.

Nel caso di scarso controllo della sintomatologia, pur con un adeguato trattamento farmacologico, si consiglia di rivedere la diagnosi ed i possibili fattori di scatenamento. Un’altra possibile spiegazione spesso deriva dall’errata o insufficiente assunzione dei farmaci da parte degli atleti.

Gli atleti asmatici possono ottenere dei buoni risultati anche ai massimi livelli agonistici se si riesce ad ottenere un buon controllo della sintomatologia asmatica. Peraltro l’uso sistemico dei farmaci antiasmatici è consentito per via inalatoria in coloro che dimostrano, tramite i test di reattività bronchiale o di broncodilatazione, di essere affetti da asma bronchiale.

Normativa antidoping

Ha destato molto scalpore la foto di Chris Froome, campione di ciclismo vincitore del Tour de France 2013, che assume uno spray per l'asma durante il recente Giro del Delfinato. Il Team Sky, squadra del ciclista, per fugare ogni dubbio sull'assunzione di sostanze vietate ha successivamente precisato la condizione del ciclista: “Chris Froome usa un inalatore sin da quando era ragazzino per curare la sua asma. Il prodotto è stato approvato dall’Uci, la federciclo mondiale, e non richiede una specifica esenzione terapeutica (Tue, in termine tecnico: quando l’atleta ha un problema serio che richiede un uso più intenso e frequente di una sostanza, ndr)”. La sostanza è il salbutamolo, contenuta nel comune Ventolin.

La fidanzata di Froome, Michelle Cound, spiega: “Nessuna esenzione richiesta, lo usa da quando era bambino”. E Froome ha aggiunto che non aveva alcun certificato al Tour 2013.

Effettivamente i beta – 2 agonisti Salbutamolo, Salmeterolo e Formoterolo non sono vietati se assunti per inalazione e a dosi terapeutiche. Inoltre, anche l'uso dei glucocorticosteroidi per via inalatoria è consentito. Quindi, non è necessario richiedere alcuna esenzione a fini terapeutici (EFT) per tali sostanze, usando i dosaggi terapeutici per l'asma senza abusarne.

Sono vietati tutti gli altri beta – 2 agonisti broncodilatatori (compresa la Terbutalina) e il loro uso richiede una EFT. Per tutti i beta – 2 agonisti vietati si applica quanto segue:

1) La domanda di EFT per la Commissione antidoping deve includere un fascicolo medico contenente quanto segue:

- Anamnesi completa, presenza di sintomi tipicamente legati all’asma (oppressione toracica, respiro affannoso, tosse, respiro sibilante) durante e dopo l’esercizio fisico, incluso affaticamento, tempo di recupero eccessivamente prolungato e prestazioni fisiche al di sotto della norma, nonché comparsa e gravità dei sintomi in relazione all’esercizio, incluso l’alleviamento dei sintomi al cessare dello stesso e altri fattori che possono influenzare la situazione (ad esempio condizioni ambientali o infezioni del tratto respiratorio);

- Una relazione completa dell’esame clinico più recente incentrata in particolare sull’apparato respiratorio;

- Una relazione sulla spirometria completa, in particolare sulla capacità vitale forzata e sulla misurazione del volume di espirazione forzato in un secondo (FEV1), mentre la sola misurazione del picco massimo di espirazione (PEF) non sarà accettata;

- Se è presente un’ostruzione delle vie respiratorie a riposo, la spirometria dovrà essere ripetuta dopo l’inalazione di beta - 2 agonisti a breve durata d’azione per dimostrare la reversibilità della costrizione bronchiale (tuttavia, l’assenza di risposta ai broncodilatatori non esclude una diagnosi di asma);

- Se è assente l’ostruzione reversibile delle vie respiratorie a riposo, sarà necessario un test di provocazione bronchiale per stabilire l'iperreattività delle vie respiratorie. La provocazione bronchiale potrà avvenire tramite l’inalazione di aria fredda e secca, della metacolina oppure da sforzo. I test di provocazione bronchiale più comuni includono l'inalazione di metacolina o mannitolo, test di iperpnea volontaria eucapnica, aerosol salino ipertonico, esercizi massimali sul campo o in laboratorio;

- Nome esatto, specializzazione, indirizzo (incluso numero di telefono, email e fax) del medico esaminante;

- Si raccomanda di presentare a sostegno della domanda – anche se non è obbligatorio - un rapporto riportante i valori dei picchi di flusso, l’ora in cui sono stati registrati, i sintomi, la possibile esposizione a sostanze allergeniche, ecc.

2) La domanda EFT deve inoltre indicare se l’atleta assume dei farmaci per l’asma che sono permessi (ad es. glucocorticosteroidi per via inalatoria o Salbutamolo, Salmeterolo o Formoterolo per via inalatoria).

3) Le EFT per l’asma avranno una validità di quattro anni per i casi di asma cronica e di asma indotta dall’esercizio fisico. Per il rinnovo dell’EFT dovranno essere presentati all’Unità Antidoping della UEFA i risultati degli esami annuali svolti - durante il periodo di validità del certificato - da un medico specializzato o da un medico che abbia esperienza nella cura dell’asma negli atleti, i risultati ripetuti dei test di funzionalità dei polmoni e, preferibilmente, un rapporto dettagliato con i picchi di flusso registrati.

Dal punto di vista formale Froome ha quindi ragione, può usare il salbutamolo al bisogno per prevenire il broncospasmo, ma l'asma è una malattia infiammatoria, quindi ci si deve anche preoccupare, dopo una corretta diagnosi, di una cura regolare di fondo.

Il trattamento ottimale dell’asma bronchiale intende infatti ridurre l’iperreattività bronchiale e mantenere un controllo ottimale della malattia, per consentire all’atleta di partecipare liberamente all’allenamento, all’attività sportiva ed alle gare. La terapia anti-infiammatoria con corticosteroidi inalatori è attualmente il più importante ed efficace nella gestione dell’asma e per controllare l’asma indotta da esercizio. Già dopo una settimana di steroidi inalatori, è stato dimostrato nei bambini che l’asma da sforzo migliora significativamente, ma per ottenere una significativa riduzione anche nella caduta dei flussi spirometrici è necessario un ulteriore trattamento di 3-4 settimane. Gli steroidi inalatori possono anche aumentare gli effetti protettivi dei broncodilatatori inalatori, potenziandone l’efficacia.

Dopo una corretta diagnosi di asma bronchiale, è pertanto indicato l’uso regolare, quotidiano, di una bassa dose di steroidi inalatori per ridurre l’infiammazione e la reattività bronchiale, consentendo all’atleta di qualsiasi livello e di qualsiasi età di poter svolgere l’attività sportiva, anche agonistica ad altissimi livelli.

Oltre agli steroidi inalatori, anche gli antagonisti recettoriali dei leucotrieni riducono l’asma indotta da esercizio fisico. Numerosi studi hanno dimostrato un ruolo protettivo già dopo una singola dose del farmaco. Studi di confronto con un broncodilatatore a lunga durata d’azione (salmeterolo), hanno dimostrato che l’effetto protettivo del montelukast, ottenuto dopo 3 giorni di trattamento, si mantiene invariato nelle 8 settimane di uso regolare negli adulti, mentre nei confronti del salmeterolo si sviluppa una tolleranza nel tempo, che determina una perdita della prevenzione del broncospasmo indotto da sforzo.

 

Claudio Micheletto

Direttore UOC di Pneumologia

Ospedale Mater Salutis

Legnago (VR)

claudio.micheletto@aulsslegnago.it