La rinite allergica e la sua interazione con l'asma bronchiale

Le 10 domande più frequenti nell'ambulatorio di allergologia

1. La prevalenza della rinite allergica in Italia
   Poche patologie presentano una così profonda incertezza relativa alle stime di dimensioni del fenomeno clinico chiamato rinite allergica. Nel mondo esistono forbici di prevalenza compresa tra il 5 e il 50%. In Italia 2 istituti statistici quali l’ISTAT e l’EURISKO propongono stime molto difformi tra loro. L’ISTAT attribuisce alla rinite allergica una prevalenza del 20%, mentre l’EURISKO un valore vicino al 12%. Lo studio ISAAC, invece, pone molta più attenzione all’età media di inclusione degli studi di popolazione. In altri termini evidenzia come campioni appartenenti a fasce di età separate da pochi anni, possano produrre dati di prevalenza estremamente differenti tra di loro. Un altro dato che distorce il rilievo epidemiologico di questa patologia è legato al fatto che la popolazione affetta sottostima i sintomi clinici anche qualora risultino ingerenti nelle comuni attività sociali.
2. Qual è la popolazione che in base all’età risulta più esposta alla diagnosi di rinite allergica?
   Sebbene non sia possibile dare un’indicazione netta sulla fascia di età, leggendo i dati provenienti da numerosi indicatori, possiamo affermare che dopo il VI anno di età, la frequenza con cui si riscontra la rinite allergica cresce in modo progressivo generando anche casi di prima diagnosi in una popolazione adulta over 50.
3. La diagnosi di rinite allergica è in aumento rispetto al passato?
   La risposta è senza dubbio affermativa se prendiamo in considerazione le diagnosi prodotte nei periodi compresi tra il 1980-1990 e il 2000-2010. Anche gli studi provenienti dai dati generati dalla medicina militare, accettando  i
   numerosi limiti della metodica utilizzata,  seguono queste direttive.
4. Perché sono in aumento?
   La risposta è complessa ed eterogenea. Fatte salve le predisposizioni genetiche e costituzionali,  non possiamo non ricordare il concetto che lega la rinite allergica all’ambiente. Tra i principali agenti eziologici ci sono le sorgenti polliniche che risentono favorevolmente dell’incremento delle temperature. Inoltre, rimanendo in tema ambientale, anche la riduzione  delle precipitazioni associate all’aumento della frequenza di eventi temporaleschi occasionali di grado intenso possono giocare un ruolo favorente le manifestazioni cliniche della rinite allergica. In ultima istanza, l’inquinamento ambientale ed in particolar modo le polveri sottili, tipiche dei grandi centri urbanizzati, capaci di alterare i meccanismi della clearance muco-ciliare non dovrebbero essere sottovalutate.
5. Le forme gravi di rinite allergica sono in aumento?
   Oltre a riscontrare una diagnosi sempre maggiore di rinite allergica nella pratica clinica quotidiana, nell’ultimo decennio sono aumentate prevalentemente le forme moderate-severe di rinite allergica spesso resistenti ai comuni trattamenti farmacologici proposti dalla medicina generale e/o dal pediatra di libera scelta. Molti studiosi, oltre a identificare nella cause prima menzionate la crescita di questo fenomeno, attribuiscono un ruolo chiave alla scarsa adesione terapeutica del paziente rinitico. L’associazione AISAI pone al 10% l’adesione terapeutica media dei pazienti rinitici nel lungo periodo. Se attribuiamo alla rinite allergica il profilo di malattia cronica, sembra incomprensibile che solo 1 paziente su 10 possa portare al termine le terapie consigliate. Inoltre, l’utilizzo di terapia legate alla sfera dell’automedicazione non solo può risultare inefficace, ma se non regolamentata in modo differente rispetto all’attuale normativa, rischia di generare rinitici fuori controllo clinico.
6. Qual è il rischio di avere una popolazione rinitica con fenotipi clinici moderati-severi?
   Abbiamo fondamentalmente due possibili profili di rischio. Il primo è quello legato all’incidenza che una rinite allergica con questo profilo clinico ha nella qualità di vita della popolazione affetta: riduzione delle ore di sonno, alterazione della percezione di odori e sapori, riduzione della produttività lavorativa e scolastica. Il secondo problema è legato invece al fatto che la rinite allergica è una patologia propedeutica alla manifestazione asmatica. Se i governi, in particolare quello italiano, non considereranno nel dovuto ambito tale legame, la spesa sanitaria aumenterà considerevolmente poiché il rinitico non controllato di oggi risulterà, molto probabilmente, l’asmatico di domani. Esistono oltre 50 pubblicazioni internazionali, infine, che dimostrano che il controllo della patologia asmatica su base allergica non può prescindere dal controllo ottimale della rinite quando presente. Difatti questi lavori evidenziavano come il consumo inappropriato di broncodilatatori a breve durata d’azione e/o l’accesso alle cure in emergenza, veniva potenzialmente ridotto da una corretta terapia della rinite allergica. Questi dati dovrebbero incrementare l’attenzione sul corretto inquadramento della terapia combinata rinite/asma. Infine, molti out come dimostrano come i costi indiretti dell’asma possono ridursi controllando efficacemente la rinite allergica.  La prevalenza dell’asma bronchiale nella popolazione rinitica è di circa il 40% ovvero su 100 rinitici 40 sono già asmatici. Invece la prevalenza del rinitico nell’asmatico è di circa il 70%. In pratica su 100 pazienti asmatici 70 sono rinitici.
7. Perché il paziente con rinite allergica tende a sottovalutare la propria patologia?
   In tre congressi di allergologia tenutesi in un intervallo cronologico piuttosto ravvicinato, è emerso in prima battuta che la considerazione media della patologia rinitica nella popolazione italiana è più o meno la stessa di un fenomeno acuto virale. Tale prerogativa autorizza l’approccio mediante l’automedicazione che spesse volte risulta essere non ottimale. Inoltre, i principali farmaci per il controllo delle complicanze legate alla rinite allergica ancora oggi sono a completo carico del paziente. Si fa riferimento ai cortisonici nasali. Questa incongruenza, che è tipica della Stato Italiano, amplifica la sfiducia nei meccanismi di cura proposti.
8. Ci sono delle linee guida condivise?
   Le linee guida A.R.I.A hanno generato la prima svolta nella gestione di questi pazienti. In particolar modo, sottolineando la necessità di curare con cortisonici nasali tutti i rinitici con una forma persistente e rinitici intermittenti di grado moderato-severo. Questo gruppo di pazienti è prevalente nella popolazione italiana sia per le condizioni climatiche che vedono aero-allergeni quali la parietaria pollinare per lunghi periodi che per la presenza di un elevato numero di polisensibilizzati. Fortunatamente in un futuro prossimo l’avvento di “vaccini antiallergici” completamente rimborsabili darà allo specialista allergologo, la possibilità di gestire pazienti che fino ad oggi poteva solo controllare sintomatologicamente.
9. I cortisonici nasali e gli antistaminici sono sostanze sicure?
   Le ultime molecole appartenenti alla categoria dei cortisonici nasali quali: Mometasone furoato, Fluticasone dipropionato e Fluticasone furoato, rappresentano oggi molecole sicure poiché poco biodisponibili e contemporaneamente di potente azione antinfiammatoria. Utilizzate sotto la guida dello specialista proteggono potenzialmente il paziente dalla sua predisposizione asmatica.
   Anche gli antistaminici hanno subito profondi miglioramenti rispetto al passato, diventando meno sedativi e più efficaci nel controllare i sintomi attivi della rinite della rinite allergica. L’inefficacia di un’associazione con cortisonici nasali e antistaminici è spesso vittima di un’errata diagnosi. Le riniti vasomotorie possono complicare una rinite allergica pre-esistente generando una ridotta responsività al trattamento. La citologia nasale aiuterà in futuro il posizionamento terapeutico dei farmaci menzionati associandoli ad altri prodotti quali soluzioni saline iso ed ipertoniche, probiotici, immunoterapia e antistaminici topici nasali.
10. Cosa riserva il futuro al paziente affetto da rinite allergica?
    Oltre alla menzionata rimborsabilità di nuovi vaccini con profilo farmaceutico, disporremo di una serie di bio-marker che potranno in futuro incrementare le dinamiche di interazione tra rinite allergica ed asma. Così potenzieremo l’osservazione e l’attività terapeutica su un numero di pazienti che manifestano solo tali indicatori, aprendo l’era delle terapie personalizzate.  Infine la diagnostica molecolare applicata al test allergometrico cutaneo (prick-test)  produrrà la risoluzione diagnostica attesa per la corretta selezione della terapia iposensibilizzante specifica senza margine di errore prescrittivo.

Per approfondire:Le interazioni tra rinite e pneumopatie