Tutto sulla diagnosi di asma

L’asma bronchiale è una delle patologie più diffuse al mondo, essendo presente in tutti i Paesi ma con consistenti differenze epidemiologiche, cioè della sua frequenza, da nazione a nazione e da regione a regione all’interno dello stesso Paese. In generale in Italia la prevalenza dell’asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti.

I più recenti studi mostrano comunque una prevalenza della malattia nei giovani adulti (cioè del numero di soggetti affetti rispetto alla totalità) considerevole, attestandosi tra il 3 ed il 5% (quindi in ogni classe della scuola dell’obbligo c’è praticamente sempre qualche asmatico). Va sottolineato come per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza dell’asma sia aumentata considerevolmente in molti Paesi incluso il nostro, soprattutto nei bambini.

» Foglietti illustrativi farmaci per l'asma

 

VIDEO: La spirometria  del Dr. Fabiano Di Marco 

La prevalenza dell’asma tra i migranti in Italia, provenienti soprattutto dall’Africa del nord ma anche dall’Asia e dal continente americano, è maggiore rispetto ai nativi italiani e si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad esempio ai pollini o ad altre sostanze disperse nell’aria presenti in Italia, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo nel nostro Paese. L’asma è spesso una patologia che va intaccare soprattutto la qualità della vita dei pazienti che ne sono affetti, come ad esempio lo scrivente; va però ricordato che purtroppo ogni anno anche in Italia si registrano dei decessi per questa malattia, che in alcuni casi può quindi avere manifestazioni estremamente gravi.

Definizione

L’attuale definizione internazionale di asma è la seguente (www.ginasma.it): patologia eterogenea solitamente caratterizzata dall’infiammazione delle vie aeree. E’ definita da una storia di sintomi respiratori come il respiro sibilante, la mancanza di fiato (dispnea), il senso di oppressione toracico e la tosse; questi sintomi hanno una variabilità sia nel tempo che in intensità e si associano ad una variabile ostruzione bronchiale.

Quindi che cos’è l’asma?

bronchi chiusiE’ una patologia caratterizzata dal fatto che in momenti che possono essere molto diversi (la notte, dopo l’esposione a qualche sostanza dispersa nell’aria alla quale siamo allergici, ma anche dopo uno sforzo, dopo aver assunto un particolare farmaco come l’aspirina, dopo una risata o un banale raffreddore oppure in assenza di uno stimolo facilmente individuabile) i bronchi diventano più piccoli e producono più muco, generando nel soggetto i sintomi riportati in precedenza (tosse, senso di oppressione toracica, mancanza di fiato e respiro sibilante). Quasi sempre il fatto che i bronchi “si chiudano” è dovuto ad una infiammazione dei bronchi stessi, anche se, come ricordato dalla definizione, negli ultimi anni ci siamo resi conto che a volte la chiusura dei bronchi può non essere associata alla loro infiammazione.

Chi è il tipico paziente asmatico?

Prima di tutto è necessaria una premessa: per tutte le malattie esistono pazienti diversi (in base all’età ed alla gravità della malattia stessa, ad esempio) ma per l’asma questa eterogeneità è davvero importante, motivo per il quale esiste certamente un paziente tipico, che descriverò tra breve, però vi è uno spettro di soggetti asmatici davvero di tutti i tipi, motivo per il quale alcuni esperti non parlano dell’asma (al singolare) ma delle asme! Il paziente asmatico tipico, il più frequente, potrei essere io. Ho familiarità per patologie allergiche (mio padre, mio zio paterno e uno dei miei figli sono allergici alle graminacee ed al cane, hanno tutti sia la rinocongiuntivite allergica che l’asma); di solito sviluppa fin da piccolo prima la rinocongiuntive allergica ed i seguito i sintomi respiratori (risvegli notturni per asma, tosse in particolari condizioni, etc).

pubertà e asmaDurante la pubertà i sintomi si possono attenuare per poi ripresentarsi in modo discontinuo e con gravità molto diversa nell’epoca adulta. Da quanto descritto emerge un fattore di rischio molto importante per l’asma: l’atopia o, per semplificare, l’allergia ad allergeni (le sostanze che scatenano l’allergia) inalatori. I più frequenti sono i pollini, gli acari della polvere, le muffe ed i derivati epiteliali degli animali domestici come cane e gatto.

Come anticipato, però, questo è solo il prototipo dell’asma; vi sono poi casi molto diversi, come il paziente in cui l’asma si manifesta solo in tarda età, il non allergico (circa nel 40% dei pazienti asmatici non siamo in grado di dimostrare un profilo di allergia) o il paziente con manifestazioni gravi.

E come va il paziente una volta trattato?

Nella maggior parte dei casi con la terapia più adeguata (che ad oggi è costituita da una associazione tra due farmaci, un broncodilatatore ed il cortisone inalatorio) molto bene con scomparsa dei sintomi nel giro di pochi giorni, questo però porta molti pazienti ad interrompere erroneamente la terapia inalatoria per poi purtroppo ripeggiorare (per questo è importante che i pazienti siano consapevoli della loro malattia e si curino di conseguenza con continuità).

Come si arriva alla diagnosi di asma?

anamnesiIn medicina la diagnosi richiede praticamente sempre tre passaggi obbligati: l’anamnesi (cioè l’intervista del paziente o dei suoi congiunti), la visita medica e, se necessario, gli esami strumentali finalizzati a confermare o meno un’ipotesi diagnostica che si è generata nella testa del medico alla luce di quello che il paziente gli racconta e di quanto emerso dall’esame clinico del soggetto.

Per l’asma la raccolta della storia clinica si basa su quanto già descritto:

  • Vi è familiarità per l’asma o per altre malattie allergiche?
  • Il paziente ha mai avuto sintomi come tosse, respiro sibilante, senso di oppressione toracica o respiro sibilante? Se si, in che occasione? Una descrizione tipica è la comparsa di tosse secca la notte o alle prime luci dell’alba che spinge il paziente ad alzarsi ed a “cercare aria” (aprire le finestre ad esempio).
  • Quanto durano i sintomi?
  • Come si risolvono? Dal momento che nell’asma è presente una frequente familiarità molti pazienti utilizzano le terapie inalatorie dei loro congiunti.
  • Se è stato così, quale è stato il beneficio? Se si utilizza un broncodilatatore a rapida durata d’azione (o un farmaco che lo contenga, spesso in associazione a del cortisone inalatorio) di solito il risultato è “miracoloso”: il beneficio avviene nel giro di pochissimi minuti. Questo è già un ottimo indizio; se invece la risposta è arrivata dopo qualche ora….questo è meno tipico dell’asma.

E come sarà all’esame clinico il paziente asmatico?

Anche in questo caso dipende dalla variabilità della malattia. Se il paziente si trova in una fase intercritica (cioè al di fuori dei momenti di chiusura dei bronchi e dei sintomi) apparirà sano come un pesce, con un esame del torace che non mostrerà nulla di patologico. Diversa sarà la situazione di un paziente visitato in un momento in cui, ad esempio per l’esposizione ad allergeni come in primavera per i pollini, i bronchi sono parzialmente chiusi: in questo caso il medico apprezzerà dei sibili durante il respiro (in particolare durante l’espirazione, cioè quando il paziente butta fuori l’aria dal torace).

Spesso in queste fasi quando il paziente fa dei respiri profondi, oppure una risata, scatta la tosse:

paziente ben curato di asmaquesto è un segnale che l’asma non va affatto bene. Un paziente ben curato con malattia sotto controllo non deve avere queste manifestazioni. Nel caso di un sospetto di asma, emerso dalla raccolta della storia e dalla visita (che ricordiamo può essere anche del tutto negativa) come si pone la diagnosi con certezza? In questo caso, così come per altre malattie respiratorie come la BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) la parola magica è spirometria! La spirometria è un esame rapido, non invasivo, a basso costo e riproducibile che permette di valutare, semplificando, lo stato di benessere delle vie aeree e dei polmoni. E come si fa a porre la diagnosi di asma? Bisogna dimostrare la variabilità dell’ostruzione bronchiale nel tempo. I soggetti sani, cioè, avranno sempre una spirometria normale……ad ogni misurazione ripetuta nelle settimane, nei mesi e negli anni.

Nel caso dei pazienti asmatici, invece, i numeri registrati saranno sempre diversi, proprio
perché questo esame rispecchia la variabilità della malattia stessa. Quindi rispetto al dubbio di asma, d’accordo con il proprio medico, bisognerà sottoporsi alla spirometria. Nel caso in cui il medico trovi che i bronchi sono chiusi, cercherà di “dilatarli” facendo inalare al paziente un farmaco spray che ha proprio azione broncodilatatrice. Il tipico paziente asmatico dopo 15-20 minuti dall’inalazione di questo farmaco avrà una spirometria che sarà magicamente tornata alla normalità!

Se invece la spirometria fosse sempre normale, in un numero limitato di pazienti, si potrà fare un cosiddetto test di broncoprovocazione aspecifica. Si farà, cioè, inalare al paziente una sostanza nebulizzata, la metacolina, che nei soggetti asmatici porterà ad una chiusura dei bronchi prontamente registrata dalla spirometria. Anche i soggetti sani mostreranno la stessa chiusura dei bronchi, ma a dosaggi della metacolina molto alti.  

Ed una volta posta la diagnosi di asma, ci sono altri accertamenti che a cui è indicato sottoporsi? La presenza di una componente allergica in corso di asma può essere identificata tramite test cutanei (PRICK test) o la ricerca di IgE specifiche nel siero (RAST test). Questi test contribuiscono scarsamente alla diagnosi, ma possono essere d’ausilio per identificare i fattori di rischio o le cause scatenanti della patologia di base. In alcuni casi è necessario sottoporre il paziente ad indagini supplementari allo scopo di diagnosticare patologie che spesso costituiscono una concausa dell’asma ed il cui trattamento può ridurre l’intensità e la frequenza dei sintomi asmatici.

valutazione otorinolaringoiatricaIn particolare è da ricordare l’importanza della valutazione otorinolaringoiatrica, affiancata in casi selezionati alla tomografia computerizzata del massiccio facciale) per evidenziare patologie la rinite cronica, la sinusite e la poliposi nasale. Un altro importante ausilio da richiedere all’otorino è di valutare la presenza dei segni indiretti del reflusso gastro-esofageo che spesso peggiora l’asma o giustifica una scarsa risposta della malattia al trattamento. Molte altre indagini, poi, come il radiogramma del torace, gli esami ematici, la valutazione cardiologica, etc, sono importanti solo nella misura in cui si vogliano escludere altre diagnosi che possono avere sintomi comuni con l’asma, come la tosse o la mancanza di fiato.

 

Prof. Fabiano Di Marco
Dipartimento di Scienze della Salute
Università degli Studi di Milano
Pneumologia, Ospedale San Paolo (MI)