La sindrome delle apnee durante il sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome- OSAS) è una malattia fino a poco tempo fa poco conosciuta ma che negli ultimi anni viene sempre più ricercata e diagnosticata, sia per i problemi ed i rischi che essa comporta sia per le nuove e stringenti normative relative alle patenti. È stata descritta per la prima volta nel 1965 come una alterazione patologica caratterizzata da "pause" o interruzioni del normale respiro (appunto le apnee) o riduzione del flusso aereo di almeno il 50% (ipopnea) durante il sonno.

Il termine "apnea" si riferisce quindi ad una pausa della respirazione, che di solito si prolunga per almeno 10 o più secondi e si ripete per molte volte durante il sonno. Una OSAS di grado moderato corrisponde a una serie di apnee e ipopnee (indice di apnea-ipopnea; AHI) comprese tra 15 e 29 l’ora, mentre quella  grave corrisponde a un indice di apnea-ipopnea pari o superiore a 30,  Questo può comportare seri rischi per la salute, soprattutto di tipo cardiovascolare e neurologico.

Ci sono due tipi di apnee durante il sonno: centrali ed ostruttive. Le prime sono meno frequenti e si manifestano quando i centri cerebrali del respiro non riescono ad inviare i segnali appropriati ai muscoli respiratori e questo comporta una mancata espansione della cassa toracica.

Le seconde, molto più diffuse, si manifestano quando è presente un ostacolo al flusso aereo e quindi alla respirazione, localizzato soprattutto a livello della parte posteriore del faringe che comporta quindi movimenti toracici inefficaci,  a causa di una ostruzione nasale, di un'ipertrofia adenotonsillare o di una qualunque patologia che restringa il calibro delle alte vie aeree (Figura 1).

Affinchè l'apnea si possa interrompere e il passaggio dell'aria riprenda è necessario che il cervello si riattivi anche se per pochissimi secondi e quasi sempre  in modo inconsapevole (cosiddetti "arousals " o micro-risvegli) dovuti all'incremento della concentrazione di anidride carbonica nel sangue ed alla riduzione dell'ossigenazione del sangue, aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa.

In molti casi, il consumo di bevande alcooliche o di farmaci sedativi/ansiolitici,
riduce il tono muscolare e rende più difficili i micro-risvegli, peggiorando il quadro clinico con a volte un notevole incremento del numero e della durata delle apnee.

Flusso aereo nel paziente normale e con ostruzione

Figura 1. Flusso aereo nel paziente normale e con ostruzione

Chi colpisce e di cosa si tratta

Questa patologia interessa circa il 5% della popolazione italiana e può colpire tutte le età ma più comunemente si manifesta negli uomini sovrappeso, con elevata pressione arteriosa e, come abbiamo già visto, con problematiche anatomiche a livello del naso o della gola.

Il problema è ancora più accentuato nelle persone obese, che hanno un accumulo di grasso nel collo ed in cui la resistenza delle vie aeree superiori nel sonno tende ad essere molto elevata con comparsa di vibrazione delle strutture molli faringee e quindi russamento.

Rivestono una particolare importanza anche le fasi di sonno poiché le apnee compaiono ed hanno una durata maggiore soprattutto durante la fase REM, durante la quale i micro-risvegli sono associati a bruchi aumenti dell'attivita` dei muscoli dilatatori delle vie aeree con ripresa del flusso aereo e forte russamento.
I dati di letteratura confermano che la sindrome delle apnee notturne si associa molto spesso con la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), una malattia quasi sempre associata al fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, aritmie cardiache, patologie cerebrovascolari ed alla sindrome metabolica. Quest'ultima è una condizione clinica ad alto rischio cardiovascolare che comprende sovrappeso o obesità, ipercolesterolemia a spesso diabete ed è causata da stile di vita scorretto, sedentarietà oltre a dieta ipercalorica ricca di grassi animali e zuccheri.

Le possibili conseguenze dell’ OSAS vanno dai disturbi dell'umore, alla difficoltà di concentrazione, cefalea e quasi sempre sonnolenza diurna più o meno grave, ma anche un notevole incremento del rischio di malattie cardio e cerebro-vascolari acute quali infarto del miocardio e ictus ischemico.  Tutto ciò è determinato dal fatto che durante le apnee l'ossigenazione del sangue viene ad essere temporaneamente compromessa, talvolta anche centinaia di volte per notte di sonno, con un danno continuo e progressivo agli organi nobili (cuore e cervello). La sonnolenza durante le ore del giorno peggiora la vita sociale e lavorativa ma soprattutto incrementa in maniera drammatica il rischio di causare incidenti automobilistici, rischio ancora piuù alto per i professionisti della strada come gli autotrasportatori, i tassisti o gli autisti in generale.

Diagnosi e terapia

Il sospetto nasce quasi sempre dalla sonnolenza continua durante il giorno, con difficoltà a rimanere svegli durante attività anche banali come la lettura del giornale o la visione di un film, l'estrema affaticabilità, disturbo del tono dell`umore fino a depressione, irritabilità, difficoltà alla concentrazione, cefalea, difficoltà nella vita sessuale e a volte precedenti incidenti automobilistici.

Come abbiamo detto prima questo problema interessa spesso persone sovrappeso o obese, con collo grosso e tozzo o problemi di anomalie anatomiche a livello di naso e gola e sistematicamente grave russamento (roncopatia), il quale peggiora anche il rapporto di coppia e la qualità del sonno del partner che peraltro è il primo ad accorgersi della presenza delle apnee.

Una volta escluse altre cause di apnee e sonnolenza diurna, è necessario procedere ad esami non invasivi quali la pulsossimetria notturna ma soprattutto il monitoraggio cardio-respiratorio completo (MCR) o la polisonnografia. Questi esami consistono nella registrazione continua e simultanea, attraverso una serie di elettrodi posti sulla cute, sensori cardiaci e del flusso aereo, dello stato di ossigenazione del sangue e, nella polisonnografia, anche della attività.

Le terapie più efficaci sono rappresentate in prima battuta dalla correzione dello stile di vita, dall'uso di apparecchi ortodontici, dal calo ponderale e dall'eliminazione di alcool e farmaci correlati come ansiolitici o sedativi. Nei casi più gravi si può intervenire chirurgicamente sulle alterazioni anatomiche delle alte vie aree, quando presenti, ma il trattamento più utilizzato ed efficace è la ventilazione meccanica notturna tipo CPAP (continuous positive airway pressure, ventilazione meccanica a pressione positiva continua) (Figura 2).

Paziente con maschera oronasale mentre effettua ventilazione CPAP durante il sonno.

Figura 2. Paziente con maschera oronasale mentre effettua ventilazione CPAP durante il sonno.

Questa permette di superare la resistenza delle vie aeree ripristinando la pervietà ed il flusso aereo con netta riduzione o addirittura scomparsa delle apnee (Figura 3), ma con una efficacia che dipende chiaramente dall’aderenza ottimale alla terapia, monitorabile dallo specialista pneumologo tramite i supporti di memoria in dotazione a queste machine o addirittura tramite la rete internet nei casi dei ventilatori più moderni ed evoluti provvisti di connessione wi-fi.

La CPAP evita il collabimento dei pilastri retrofaringei

Figura 3. La CPAP evita il collabimento dei pilastri retrofaringei con una pressione che va dai 6 ai 14-15 cmH20 (media 8-10).

Cosa comporta la nuova normativa italiana sulle patenti

Il 13 gennaio 2016 è stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale italiana il Decreto del 22 dicembre 2015 che recepisce la Direttiva Europea 2014/85/UE del 1° luglio 2014, relativa alle nuove norme da seguire per il rilascio o il rinnovo della patente di guida per raggiungere l’obiettivo di una maggiore sicurezza sulle nostre strade.

Il decreto si occupa di sicurezza stradale e della valutazione dei requisiti fisici e psichici necessari per il conseguimento e il rinnovo della patente di guida, ponendo una maggiore attenzione su alcune patologie neurologiche ed in particolare sulla sindrome delle apnee ostruttive del sonno. Il decreto riposta che “la patente di guida non deve essere né rilasciata né rinnovata a candidati o conducenti colpiti da gravi affezioni neurologiche di grado tale da risultare incompatibili con la sicurezza della guida”, salvo parere contrario della commissione medica locale.

Questo riguarda anche le OSAS di grado moderato o severo, per cui in questi casi la patente di guida verrà rilasciata in caso di specifiche condizioni, soprattutto nei casi in cui le apnee notturne “determinano una grave ed incoercibile sonnolenza diurna, con accentuata riduzione delle capacità dell’attenzione”. Tutto questo per ridurre il rischio di incidenti stradali a causa dei “colpi di sonno” al volante causati dalla stanchezza e dalla sonnolenza per un sonno non ristoratore.

Nel sospetto di una sindrome da apnee ostruttive, il medico che effettua la visita della patente invierà quindi il paziente alla commissione medica locale, la quale procederà alla autorizzazione per il rilascio della patente solo nel caso in si dimostri un “adeguato controllo della sintomatologia presentata, con relativo miglioramento della sonnolenza diurna”.

Per tutte le persone affette da OSAS di grado moderato-severo sarà obbligatorio effettuare esami specifici e le relative cure per poter migliorare la propria salute e qualità di vita ma anche per continuare ad avere la patente, anche se la sua validità verrà ridotta ad un anno (per i conducenti del gruppo 2 – veicoli di categorie C e D) o a tre anni (per i conducenti del gruppo 1 – veicoli di categorie A e B), al fine di mantenere un monitoraggio costante di questi pazienti.

Conclusioni

Abbiamo visto come la sindrome delle apnee ostruttive sia una condizione frequente e potenzialmente molto pericolosa per la salute e per il rischio di incidenti stradali legati ai colpi di sonno, che si stima avvenire nel 20% dei casi come conseguenza della riduzione di vigilanza. Per ridurre il rischio di sviluppare tale sindrome o curarla quando si manifesta è necessario correggere uno stile di vita inadeguato e soprattutto ridurre il peso corporeo visto che il primo fattore di rischio e` il sovrappeso o ancora peggio l'obesità. Per le persone che hanno una OSAS moderato-severa e che intraprendono il percorso diagnostico-terapeutico e` quindi sempre piu` importante seguire le indicazioni dello specialista ed aderire in maniera il piu` possibile ottimale alle cure, in particolare alla ventilazione notturna CPAP pena, oltre ai rischi già elencati, la possibile sospensione della patente o il mancato rinnovo della stessa dopo l'inasprimento delle normative europee ed italiane.

Bibliografia

  • McNicholas WT, Rodenstein D. Sleep apnoea and driving risk: the need for regulation. Eur Respir Rev. 2015;24(138):602-6.
  • Freedman N. Treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Clin Chest Med. 2010;31(2):187-201.
  • Zamarron C, García Paz V, Riveiro A. Obstructive sleep apnea syndrome is a systemic disease. Current evidence. J Intern Med. 2008;19(6):390-8.
  • Testo integrale del decreto su patenti di guida e apnee notturne del 22 dicembre 2015 sul sito della Gazzetta Ufficiale: http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2016/01/13/16A00299/sg
  • Testo integrale della Direttiva europea 2014/85 UE del 1° luglio 2014: http://eurlex.europa.eu/legalcontent/IT/TXT/?uri=CELEX%3A32014L0085