Tra le patologie di interesse ginecologico, i fibromi (o miomi) uterini e i polipi endometriali rappresentano alcune di quelle di piu’ frequente riscontro.

FIBROMI UTERINI

I fibromi uterini sono dei tumori benigni provvisti di capsula, costituiti da tessuto muscolare dell’utero. Si riscontrano solitamente in donne di età superiore ai 35 anni e piu’ frequentemente in donne africane. La causa della loro comparsa e’ legata a fattori ormonali ed in particolare ad una condizione di iperestrogenismo relativo (ossia un aumento relativo di estrogeni); infatti sono rari prima dei 20 anni, tendono ad aumentare di volume in gravidanza, sono piu’ frequenti nelle donne che non hanno partorito rispetto alle multipare e tendono a regredire in menopausa quando lo stimolo ormonale estrogenico viene meno.
Le dimensioni dei fibromi possono essere estremamente variabili, da molto piccoli (subcentimetrici) fino a volumi considerevoli; spesso si tratta di nodi multipli di fibroma che occupano l’intero volume dell’utero. La localizzazione rispetto alla cavità uterina e’ estremamente importante sia per i sintomi che comporta, sia per la diagnosi e l’approccio terapeutico.
I fibromi uterini possono essere: intramurali, sottomucosi, sottosierosi (Fig 1)

A sin. e’ rappresentato schematicamente un fibroma intramurale. Esso e’ situato nello spessore della parete uterina e puo’ determinarne una deformazione piu’ o meno evidente a seconda delle dimensioni del fibroma. Al centro e’ rappresentato un fibroma sottomucoso che si caratterizza in quanto sporgente all’interno della cavità uterina. A dx. un fibroma sottosieroso che si sviluppa all’esterno dell’utero e puo’ presentare una base di impianto larga (sessile) o sottile (peduncolato).

SINTOMI

La sintomatologia puo’ variare a seconda della localizzazione.
I fibromi intramurali sono spesso causa di menometrorragie, ossia di cicli abbondanti e prolungati o vere e proprie emorragie, determinando a lungo andare uno stato anemico della paziente. Tendono a regredire o addirittura diventare calcifici in menopausa.
I fibromi sottomucosi possono anch’essi causare cicli abbondanti, spotting intermestruali o premestruali, fino a vere e proprie emorragie.
I fibromi sottosierosi possono essere silenti, ossia non dare alterazioni del ciclo, specie se sessili. Quelli peduncolati possono torcersi intorno al loro peduncolo. Tutti i tipi di fibroma tendono a crescere in gravidanza o dietro assunzione di estrogeni.

DIAGNOSI

La diagnosi puo’ essere fatta tramite la visita ginecologica o mediante esami strumentali.
La visita ginecologica, attraverso la palpazione bimanuale, ossia vaginale e addominale, consente di diagnosticare i fibromi sottosierosi o intramurali che determinano una deformazione o aumento di volume dell’utero. In questi casi e’ possibile individuare una massa consistente, dura, di dimensioni variabili, liscia o a superficie irregolare. Talora, in caso di fibromi multipli, vi e’ una deformazione dell’intera superficie uterina.
Tuttavia, la diagnosi dei fibromi uterini e’ essenzialmente correlata agli esami strumentali.

Ecografia pelvica transvaginale

L’esecuzione dell’ecografia transvaginale e’ sicuramente da preferire alla ecografia pelvica addominale in quanto determina una migliore visualizzazione dell’utero e degli annessi. Inoltre, essendo un esame che deve essere eseguito a vescica vuota, si evita alla donna il disagio di dover bere l’acqua e presentarsi con la vescica piena prima dell’esame.
L’ecografia pelvica addominale e’ riservata alle pazienti che non hanno ancora avuto rapporti sessuali o in particolari situazioni da analizzare caso per caso.
L’ecografia transvaginale consente di individuare esattamente la sede del fibroma (se intramurale, sottomucoso o sottosieroso).
Il fibroma intramurale e’ di piu’ difficile diagnosi in quanto puo’ avere una ecogenicità simile al tessuto miometriale circostante. Tuttavia, la presenza della capsula iperecogena puo’ definirne i contorni.
Il fibroma sottomucoso, di piu’ facile diagnosi, tende a sporgere in maniera piu’ o meno evidente all’interno della cavità uterina, deformando la rima endometriale.
Allo stesso modo, il fibroma sottosieroso deforma il contorno esterno dell’utero ed e’ quindi di facile identificazione.
L’ecografia transvaginale, oltre la sede, identifica con precisione il volume, ossia le dimensioni del o dei fibromi.

Isteroscopia

Nella diagnostica dei fibromi uterini, l’isteroscopia rappresenta un’indagine di II livello rispetto all’ecografia transvaginale. L’isteroscopia consente la visualizzazione diretta della cavità uterina.
In caso di sospetto diagnostico all’ecografia, con l’isteroscopia e’ possibile confermare la presenza di formazioni endocavitarie.
Il fibroma sottomucoso si presenta come una formazione tondeggiante o ovalare, vascolarizzata, a larga base d’impianto. Molto spesso si tratta di fibromi intramurali a sviluppo piu’ o meno endocavitario e grazie all’osservazione diretta isteroscopica e’ possibile identificarne il grado di “sporgenza” all’interno dell’utero e quindi la possibilità di eseguire una resezione isteroscopica del fibroma.

TERAPIA

L’approccio terapeutico ai fibromi uterini e’ strettamente legato alla sintomatologia. Se la paziente non presenta sintomi ed il fibroma viene evidenziato casualmente durante una visita ginecologica o una ecografia, non necessariamente necessita di un trattamento medico o chirurgico. Nel caso in cui si ipotizzi una crescita del fibroma durante la gravidanza ed il fibroma rappresenti un ostacolo per essa, puo’ essere preso in considerazione l’intervento chirurgico.
La terapia dei fibromi sintomatici, ossia di quelli che determinano alterazioni del ciclo mestruale, puo’ essere medica o chirurgica.
La terapia medica e’ rappresentata sostanzialmente da:

  • progestinici, che hanno la funzione di bilanciare l’iperestrogenismo relativo, da utilizzare dal 16 al 25 giorno del ciclo;
  • danazolo, utilizzabile dal 1 giorno delle mestruazioni per 3 cicli;
  • Analoghi dell’LH-RH, utilizzabili per 3 mesi, che determinano una menopausa farmacologica transitoria. In questo modo si ha una riduzione di volume dei fibromi intorno al 20-30%, rendendo piu’ agevole un eventuale intervento chirurgico e riducendo in questo modo il sanguinamento intraoperatorio.

La terapia chirurgica e’ rappresentata dall’asportazione per via laparotomica di voluminosi fibromi sottosierosi o intramurali. La via laparoscopica e’ riservata ai fibromi sottosierosi e ad alcuni fibromi intramurali.
L’approccio endoscopico o resezione isteroscopica e’ riservata invece ai fibromi sottomucosi.
L’isterectomia, ossia l’asportazione dell’utero in toto, deve essere proposta solo nei casi in cui, persistendo una sintomatologia meno-metrorragica, la terapia medica non ha comportato alcun beneficio, principalmente in caso di utero voluminoso e polimiomatoso.

POLIPI ENDOMETRIALI

I polipi endometriali sono costituiti da una iperplasia della mucosa uterina che risponde in maniera anomala agli stimoli ormonali. Le cause possono essere un iperestrogenismo relativo o un’insufficienza luteale. Si localizzano all’interno della cavità uterina e per questo sono responsabili di alterazioni mestruali (metrorragie, menorragie, spotting ematici).
La diagnosi si avvale dell’ecografia transvaginale e dell’isteroscopia.
Con l’ecografia transvaginale e’ possibile evidenziare all’interno della cavità uterina una formazione tondeggiante, ben definita, ecogena.
L’isteroscopia diagnostica consente la visualizzazione diretta del polipo rivestito da mucosa simile all’endometrio, sessile o peduncolato, di consistenza molle.
Il riscontro di un polipo del canale cervicale ad una visita ginecologica dopo l’applicazione dello speculum, deve sempre indirizzare ad una ecografia transvaginale e/o isteroscopia diagnostica, in quanto potrebbero rilevarsi analoghe formazioni all’interno della cavità uterina (“polipo sentinella”).
La terapia dei polipi endometriali e’ essenzialmente chirurgica, mediante resezione isteroscopica.
La terapia medica infatti difficilmente riesce a ridurre i sanguinamenti.
La revisione della cavità uterina (raschiamento), essendo un trattamento “alla cieca”, di solito non consente l’asportazione totale del polipo.
I polipi endometriali spesso sono soggetti a recidive, per cui un controllo ecografico e/o isteroscopico e’ consigliabile.