Linee guida sulla gestione del neonato e del lattante con bronchioli da virus respiratorio sinciziale: diagnosi, terapia e profilassi

Introduzione

La Bronchiolite è una comune infezione virale delle basse vie aeree che riguarda i bambini sotto i 24 mesi di età. 
E’ caratterizzata da un’infiammazione acuta, edema, necrosi delle cellule epiteliali, che rivestono le piccole vie aeree ed aumento della produzione di muco.
I segni ed i sintomi tipicamente cominciano con rinite tosse che può progredire in tachipnea, wheezing, utilizzo dei muscoli accessori, alitamento delle pinne nasali ecc..

 

Diagnosi e Management

1) La diagnosi di bronchiolite e la valutazione della sua severità deve essere fatta sulla base della storia e dell’esame cinico (Evidence Quality: B; Strong Recommendation).

2) Bisogna considerare i fattori di rischio per malattia severa, (come l’età < 3 mesi, una storia di premturità, una patologia cardiopolmonare o un’immunodeficienza) nella valutazione e nel management di un bambino con bronchiolite (Evidence Quality: B; Moderate Recommendation).

 

Esami complementari

1) La radiografia del torace e gli esami di laboratorio (emogramma e PCR) non devono essere richiesti di routine (Evidence Quality: B; Moderate Recommendation).

La gasometria ha un ruolo nell’assessment dei bambini con bronchiolite grave (con importante impegno respiratorio e dispnea) solo per valutare la necessità o meno di un supporto ventilatorio (NCPAP o ossigenoterapia ad alti flussi)

 

2) Il test rapido per la ricerca del virus respiratorio sinciziale (VRS) è raccomandato in tutti quei bambini che richiedono il ricovero ospedaliero per decidere l’eventuale isolamento.

Non e’ necessario eseguire il test in PS, se il paziente viene dimesso, in quanto un’eventuale identificazione del VRS non influenza la prognosi o l’atteggiamento sul ricoverare o meno il paziente.

 

Trattamento

L’obiettivo terapeutico della bronchiolite è quello di controllare ed eventualmente correggere lo stato di ossigenazione e di idratazione del paziente.

1) Lavaggi nasali con Nacl 0,9%

Non esistono trials clinici che ne dimostrino l’efficacia nel trattamento della bronchiolite acuta, ma l’expert-opinion è che il loro utilizzo riduca l’ostruzione nasale facilitando la respirazione nasale e la nutrizione orale.

2) Nutrizione e Idratazione

E’ raccomandata la somministrazione di liquidi per via venosa o nasogastrica nei bambini che non sono in grado di mantenere una corretta idratazione per via orale (Evidence Quality: B; Strong Recommendation).

3) Soluzione salina ipertonica 3%

E’ utile somministrare per via inalatoria una soluzione salina ipertonica nei bambini ospedalizzati con diagnosi di bronchiolite (Evidence Quality: B; Weak Recommendation)

Le evidenze suggeriscono che la soluzione ipertonica al 3% è sicura ed efficace nel migliorare i sintomi della bronchiolite da lieve e moderata dopo 24 ore dall’inizio e nel ridurre la durata dell’ospedalizzazione.

La soluzione ipertonica ha come effetto quello di aumentare la clearance mucociliare polmonare. Poiché la patologia della bronchiolite coinvolge l’infiammazione delle vie respiratorie e risulta in un’ aumentata produzione di muco, un miglioramento nella clearance mucociliare potrebbe avere un effetto benefico.

Al momento le evidenze suggeriscono che la soluzione ipertonica al 3% è sicura ed efficace nel migliorare i sintomi della bronchiolite da lieve e moderata dopo 24 ore dall’inizio e nel ridurre la durata dell’ospedalizzazione.

 

Broncodilatatori

Non bisogna somministrare salbutamolo nei bambini con una diagnosi di bronchiolite (Evidence Quality: B; Strong Recommendation).

Nonostante molti studi abbiano valutato l’uso dei broncodilatatori nelle bronchioliti, la maggior parte degli studi randomizzati hanno fallito nel dimostrarne un beneficio consistente (non è piu’ utile seguire in PS il trial con Salbutamolo come si faceva in passato).

Diverse metanalisi e review hanno mostrato come i broncodilatatori non hanno alcun impatto sulla Sat O2, risoluzione della malattia, sulla necessità di ospedalizzazione e sulla durata della degenza.

 

Adrenalina

I medici non dovrebbero somministrare epinefrina nei bambini con diagnosi di bronchiolite (Evidence Quality: B; Strong Recommendation).

Allo stato attuale non c’è evidenza di consigliare l’utilizzo routinario di epinefrina nei pazienti con bronchiolite, sebbene ulteriori dati potrebbero aiutare a meglio definire questo tema.

In uno studio veniva evidenziata la superiorità dell’epinefrina rispetto al placebo nel miglioramento dell’outcome solo nelle prime 24 ore, senza effetti pero’ evidenti sulla durata della malattia e sulla durata della degenza.

 

Corticosteroidi (per via inalatoria, orale e sistemica)

Non bisogna somministrare corticosteroidi nei bambini con bronchiolite in qualsiasi setting (Evidence Quality: A; Strong Recommendation).

Un larga review sistematica e diversi studi multicentrici randomizzati hanno mostrato con chiarezza come i corticosteroidi non danno alcun beneficio nella bronchilite.

 

Antibiotici

Non bisogna somministrare antibiotici a meno che non ci sia un forte sospetto di infezione batterica (EvidenceQuality: B; Strong Recommendation).

Esiste accordo in letteratura, e tra le varie linee guide pubblicate, che non vi sono evidenze che giustifichino l’utilizzo routinario di antibiotici nei pazienti con bronchiolite, se non per il trattamento di eventuali complicanze o sovrainfezioni batteriche.

 

Ossigeno

E’ indicata la somministrazione di Ossigeno a bassi flussi (1-4 L/min) umidificato e riscaldato nei bambini con Sat O2 < 90%-92%.

Non è indispensabile usare la pulsiossimetria in continuo per il monitoraggio della Sat O2 durante il ricovero (Evidence Quality: C; WeakRecommendation). Basta un monitoraggio piu’ o meno stretto.

Sebbene la Sat O2 sia uno scarso fattore predittivo del distress respiratorio, è comunque un fattore associato spesso con la necessità o meno di ospedalizzazione nei bambini con bronchiolite.La precisione della Sat O2 è peraltro bassa soprattutto nel range 76-90%.

E’ stato ben dimostrato che la Sat O2 ha un impatto molto minore sul drive respiratorio rispetto alla concentrazione di CO2 nel sangue.Non esiste una correlazione valida fra distress respiratorio e Sat O2 nei bambini con infezioni delle basse vie aeree.

 

Ossigenoterapia ad alti flussi

La somministrazione di ossigeno ad alti flussi (4-20 L/Min) umidificato e riscaldato nei pazienti con bronchiolite grave ed importante distress respiratorio, migliora la dinamica respiratoria, riducendo la degenza media di ricovero, il rischio di trasferimento in cure intense e di intubazione endotracheale.

Gli effetti degli alti flussi sui pazienti con bronchiolite sono dovuti:

  • al wash out dello spazio morto anatomico con conseguente riduzione dello sforzorespiratorio ed aumento dell’eliminazione della CO2
  • all’idratazione e fluidificazione delle secrezioni ed al miglioramento della clearance muco ciliare grazie allasomministrazione di ossigeno adeguatamente riscaldato ed umidificato (a 37°C la misceladi gas presenta il 100% di umidità relativa)
  • alla somministrazione di una pressione di fine espirazione (PEEP) che a differenza della CPAP non puo’ essere precisamente quantificata (aumentando il flusso aumenta anche la PEEP)

 

Fisioterapia respiratoria

La fisioterapia respiratoria nei bambini con bronchiolite non è indicata (Evidence Quality: B; Moderate Recommendation).

L’edema e la disepitelizzazione dell’epitelio nelle vie aeree, l’iperinflazione generalizzata dei polmoni, insieme alla ventilazione collaterale poco sviluppata mette a rischio di atelettasia i bambini con bronchiolite.

Una review della Cochrane non ha evidenziato alcun beneficio della fisioterapia sulla severità della malattia, sui parametri respiratori, sulla durata del ricovero, né l’ossigeno-dipendenza dei bambini con bronchiolite.

 

Immunizzazione e misure preventive

1) E’ consigliata la somministrazione di "anticorpo monoclonale ottenuto con tecnologia DNA ricombinante" (es.: Palivizumab 15 mg/kg/ dose) x 5 mesi max durante la stagione invernale durante il primo anno di vita nei bambini con pataologie cardiache emodinamicamente significative o con broncodispalsia severa nei prematuri (Evidence Quality: B; Moderate Recommendation).

2) Per i soggetti ospedalizzati, le misure igieniche che possono ridurre la trasmissione sono: l’isolamento dei bambini con RSV, il lavaggio frequente delle mani da parte del personale infermieristico e assistenziale prima e dopo il contatto con il paziente e con oggetti presenti nella stessa stanza, l’uso di guanti, camici, occhiali e maschere ed infine una corretta educazione dei genitori del piccolo paziente.