Ecocolordoppler delle carotidi: come, quando, perché?

Raffaele PrudenzanoL’ecocolordoppler è un esame diagnostico sempre più richiesto per la sua totale assenza di invasività (è come una ecografia) e per il suo elevato potere diagnostico...
Articolo a cura di .  Pubblicato il 01/06/2008, cliccato 209131 volte.
 

L’ecocolordoppler delle carotidi è un esame diagnostico sempre più richiesto sia dai medici di base che dagli specialisti per la sua totale assenza di invasività (è come una ecografia) e per il suo elevato potere diagnostico. Ha sostituito esami diagnostici invasivi come l’angiografia digitale per quanto riguarda lo studio di questo distretto vasale. L’esame non necessita di introduzione di mezzi di contrasto nel torrente circolatorio.

A cosa serve?

Attraverso particolari sonde e apparecchiature ecografiche dedicate allo studio dell’apparato cardiovascolare,l’operatore, cioè il medico specializzato in diagnostica vascolare,utilizza solo il sangue che scorre nei vasi del paziente, come mezzo di contrasto naturale,per la valutazione del cosiddetto “lume interno” delle arterie e delle vene. In questo modo è possibile stabilire se il vaso, in questo caso la carotide, è pervio o no. Ovviamente è facilmente rilevabile una stenosi che è un punto in cui l’arteria,essendo ristretta,fa” passare meno sangue”.

Questa eventualità ,una volta diagnosticata,è passibile di un trattamento, (chirurgico o endovascolare),per ripristinare al più presto la pervietà del vaso che deve portare sangue al cervello. Attraverso l’ecocolorDoppler è possibile visualizzare le cosiddette placche ateromasiche che altro non sono che vere e proprie “incrostazioni” delle pareti interne delle carotidi. La rilevazione di tali placche è molto frequente in corso di questo esame specialmente nei pazienti anziani, ma in genere non provocano alcun restringimento, cioè alcuna stenosi. Se la placca invece occupa gran parte del lume interno vasale (oltre il 70%) determina una situazione di pericolo per il paziente che molto spesso non presenta alcun sintomo e quindi non si rivolge al medico di famiglia rendendo questa patologia particolarmente insidiosa.

Tale situazione “critica” anche assolutamente asintomatica, è causa di un evento gravissimo che è il cosiddetto “ictus cerebri” di tipo ischemico o addirittura la morte improvvisa in pieno benessere. Esistono poi le cosiddette placche ateromasiche non “stenosanti ma emboligene”.Che cosa significa? La placca non ostruisce significativamente la carotide ma si presenta molto irregolare e potrebbe rilasciare piccoli frammenti  che vengono trasportati dal sangue verso il cervello. Anche questa evenienza può causare attacchi ischemici transitori o addirittura “ictus cerebri”.

EcocolorDoppler carotideo
Fig. 1.  EcocolorDoppler della biforcazione carotidea (normale). Elevata risoluzione di contrasto con ottima definizione di tutte le regioni vasali, anche quelle in cui l’angolazione del fascio ultrasonoro non lo consentirebbe, pertanto il segnale colore non” viene mai a mancare”. Cio’ è possibile grazie alle macchine di ultima generazione (“imaging armonico”).

ColorDopplerenergy monocromatico
Fig. 2. ColorDopplerenergy monocromatico della stessa biforcazione, in alta risoluzione (normale). Si noti l’elevato dettaglio anatomico con ottima definizione anche della parete vasale.

Stent carotideo pervio
Fig. 3. Stent carotideo pervio.
Esame arteriografico con sottrazione di immagine digitale e, (al centro e successiva ) la stessa immagine ecografica e poi a colori.Da notare la perfetta corrispondenza anatomica tra le immagini rilevate all’angiografia digitale selettiva e al colorDopplerenergy.
Stenosi severa ostiale della carotide interna
Fig. 4. Stenosi severa ostiale della carotide interna (freccia).

 

Quando e perché eseguire l’esame?

Non esisterebbe praticamente nessuna indicazione a questo esame, anche in presenza di  fattori di rischio, per pazienti di età inferiore a 40 anni. Nella serie personale (circa 20.000 esami eseguiti) non è stata rilevata alcuna stenosi ateromasica severa (=>al  70%) in pazienti in età giovanile (sotto i 40 anni).Sono state rilevate solo poche  stenosi serrate giovanili (a 48-50) anni ma in pazienti  con plurimi fattori di rischio e comunque il fumo di sigaretta è sempre il “comune denominatore”.Esiste comunque un certa quota di patologia “non ateromasica” in pazienti di 20-40 anni come le dissezioni su base congenita (Marfan,Medionecrosi cistica) o le cosiddette “arteriti” ma questo è un capitolo a parte.

Ultimamente però sono usciti Lavori della Letteratura Scientifica che mettono in relazione l’eventuale ispessimento medio-intimale,solo a livello della carotide comune, alla colesterolemia LDL per la valutazione dei fattori di rischio generici cardiovascolari,ma è un esame che viene eseguito a parte anche in questo caso nei pazienti giovani (

L’incidenza della stenosi carotidea aumenta esponenz ialmente con l’età e con i fattori di rischio. Nei pazienti senza fattori di rischio il primo ecocolordoppler delle carotidi può essere eseguito tranquillamente a 55  anni , mentre nei pazienti con plurimi fattori di  rischio (fumo,diabete,ipertensione,ipercolesterolemia,dializzati) sarebbe auspicabile iniziare già  a 40 anni col primo accertamento. In base al risultato lo specialista che ha eseguito l’esame vi consiglierà il follow-up cioè 6 mesi,1 anno,due anni.S e ovviamente il primo esame non rileva placche ateromasiche,in assenza di fattori di rischio, è assolutamente inutile ripetere l’esame ogni anno. L’esame si completa sempre mediante lo studio del distretto arterioso vertebrale.

Solo in casi eccezionali come prima menzionati,ma noti al paziente e al medico come rare patologie congenite (Medionecrosi cistica,Marfan ecc) ,l’ecocolordoppler carotideo si rende necessario in giovane età (< 40 anni) per valutare eventualmente una dissecazione congenita o uno psudoaneurisma.Ovviamente anche un evento traumatico  diretto o indiretto (colpo di frusta cervicale) potrebbe rendere necessario questo esame, a qualsiasi età,(< a 40 anni) per valutare eventualmente la presenza di danni alla parete  dei  vasi del collo.

Conclusioni

L’ecocolorDoppler carotideo,grazie alle macchine di ultima generazione e alla diffusione sempre più capillare di medici specialisti,è un eccellente mezzo diagnostico per lo studio dei vasi del collo. Ha soppiantato proprio di recente l’angiografia digitale delle carotidi per la sua intrinseca invasività. Tale accertamento (l’angiografia digitale)  trova invece largo impiego per il trattamento delle stenosi carotidee mediante il posizionamento dei cosiddetti stent. All’ecocolorDoppler si affiancano oggi altri esami (complementari con “le cosidette Tecnologie Pesanti”) con riferimento alla angio-TAC multidettettore delle carotidi e all’angio-RM ad elevato campo-gradiente.

Tali esami prevedono però l’utilizzo di mezzi di contrasto introdotti nel torrente circolatorio al fine di evidenziare il cosiddetto lume interno dei vasi,in questo caso le carotidi. Anche l’ecocolordoppler presenta però ancora oggi il cosiddetto “tallone di Achille” con riferimento all’operatore-dipendenza;cioè la possibile variabilità di risultati sullo stesso paziente da “operatore a operatore” ancora oggi purtroppo presente nonostante la continua diffusione di linee guida e criteri diagnostici concordati tra le Società Scientifiche e gli  operatori di cui oltretutto fanno parte. E’ ancora oggi possibile infatti  che lo stesso paziente abbia due referti differenti  (o addirittura contrapposti) tra loro e ciò diventa inaccettabile se poi in uno dei due referti  descrive una stenosi severa e l’altro , invece, no. Si spera che tale  variabilità tra operatori è comunque destinata a diminuire per la incessante frequenza di corsi e congressi dedicati in cui vengono ampiamente discussi anche  questi aspetti.

Costi

Il costo dell’esame è da ritenersi medio-basso sia al SSN (43.90 euro) che, eventualmente, al Paziente.

Il costo al Paziente,per tale esame ,eseguito in regime SSN è sempre di 36,15 euro (tranne i casi di esenzione dal ticket,),mente se eseguito in regime Libero Professionale varia attualmente da 40 a 90 euro da Cantro a Centro.

Note imprtanti

Al Medico di Famiglia:
Evitare di prescrivere questo esame per pazienti  giovani (infra-quarantenni ) per non incrementare  le già lunghe liste d’attesa per questo esame (per esempio: richiedo Colordoppler carotideo per sindrome vertiginosa).
Ai pazienti:
Pretendere sul referto, qualora fosse stata segnalata una stenosi severa,con quale metodo la stenosi è stata rilevata (area di sezione,picco sistolico,diametri ecc).In questo modo un eventuale secondo operatore potrà rilevare la stessa stenosi anche con una apparecchiatura differente.
L'ecocolorDoppler è un esame ad “elevato potenziale diagnostico” assicurarsi quindi della effettiva validità del Centro (e quindi sull’operatore) a cui ci si affida.

 

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