Tutto sul mal di schiena

In questo articolo viene puntualizzato che il dolore lombare è un problema clinico estremamente diffuso nella società moderna e che costituisce una delle principali cause di astensione dal lavoro. La lombalgia è la conseguenza di un problema a carico di una qualsiasi delle strutture costitutive del rachide lombare rappresentate da vertebre, dischi intervertebrali, legamenti della colonna e radici nervose nonché dei muscoli che lo sorreggono ma può anche essere generato dagli organi interni della pelvi e dell’addome. Le cause più comuni della lombalgia sono lo strappo muscolare, le radicolopatie lombari e gli stati patologici delle vertebre e delle loro articolazioni. Lo strappo lombare o “colpo della strega”, che è una delle cause più frequenti di lombalgia, consiste in un danno, dovuto a trauma o a movimenti impropri, che si produce a carico dei legamenti, dei tendini o dei muscoli e che provoca una lacerazione di vario grado del tessuto coinvolto. La radicolopatia lombare consegue generalmente ad un danno del disco intervertebrale; la sindrome delle faccette articolari è una delle cause più frequenti di lombalgia ricorrente e disabilitante. Il trattamento della lombalgia richiede pertanto una esatta definizione diagnostica che si ottiene innanzitutto indagando accuratamente la storia clinica del paziente; ciò consente di collocare il disturbo nella categoria più appropriata: lombalgia aspecifica o potenzialmente associata a radicolopatia o a stenosi lombare o ad altra causa spinale specifica. Nella valutazione del paziente devono essere tenuti in debita considerazione anche i fattori psicologici e sociali da cui dipende fortemente il rischio di cronicizzazione. La tipologia di ernia discale può essere diagnosticata con il ricorso alla TAC o alla Risonanza Magnetica; l’elettromiografia (EMG) denuncia lo stato di sofferenza o di irritazione radicolare. Il mal di schiena tende generalmente a regredire spontaneamente, ma quando persiste è necessario ricorrere a medicamenti adeguati all’entità del disturbo (dal paracetamolo ai FANS fino al cortisone epidurale), associati o meno a trattamenti fisici adiuvanti (calore, massaggi, ultrasuoni, esercizi) e ad una idonea correzione degli errori di postura. In casi selezionati e connessi ad aspetti specifici di patologia spinale (ernia discale, stenosi spinale, spondilo-listesi) in cui vi sia permanenza del dolore, può essere indicato il ricorso alla chirurgia. E’ altrettanto utile, nei casi ribelli, l’utilizzo di terapie alternative (terapia cognitivo-comportamentale, riabilitazione, ozonoterapia, etc.). L’efficacia dell’ozonoterapia sarebbe notevole secondo molte casistiche, mentre sarebbe controversa per altri Autori.

Generalità

Quando si parla di mal di schiena, nell’accezione comune, si fa riferimento alla sua parte più bassa (lombare) che è una struttura complessa di elementi anatomici sovrapposti e funzionalmente interconnessi fra di loro, rappresentati da tendini, muscoli, radici di nervi diretti agli arti inferiori, articolazioni piccole e complesse e dischi intervertebrali con il loro nucleo centrale gelatinoso.

Da questo si arguisce la molteplicità di origine del mal di schiena che può essere la conseguenza dell’irritazione o di un qualsiasi altro problema a carico di qualcuna di queste strutture da cui può anche irradiarsi su parti distanti del corpo.

Inoltre, ciò rende conto della grande variabilità dei sintomi che vanno dalla semplice tensione muscolare alla dolenzia lieve e intermittente sino al dolore lancinante che può anche indurre a un ricovero urgente in ospedale. Pertanto, il primo passo per contrastare questa condizione dolorosa consiste nell’identificare accuratamente il sintomo onde pervenire al riconoscimento della causa che l’ha scatenato.

Si calcola che circa il 40% della popolazione mondiale, almeno una volta nella vita, è colpito da mal di schiena; le percentuali presentano un incremento significativo se la valutazione è riferita al mondo sviluppato e può giungere anche all’80% se è relativa ad un paese con elevato tasso di industrializzazione. Il trend comune alle differenti popolazioni sottoposte a valutazione statistica è l’innalzamento dell’indice di prevalenza in funzione delle fasce di età del campione esaminato.

Da questo si deduce che il fenomeno clinico del mal di schiena costituisce un rilevante problema per la società se si considera l’elevatissima percentuale di persone che, almeno una volta nella vita, lo ha sperimentato e che, per i suoi aspetti fortemente invalidanti, implica notevoli costi non solo sotto il profilo medico ma anche lavorativo in quanto esso causa una significativa perdita di produttività.

Anche in ragione della sua imponente ricaduta sociale, nel corso delle ultime tre decadi questo capitolo della Medicina è stato approfonditamente indagato col risultato di un miglioramento della conoscenza dei suoi meccanismi patogenetici e di un significativo avanzamento nell’acquisizione di nuove possibilità di cura. Infatti, l’armamentario di cui oggi si dispone per contrastare il mal di schiena spazia nei diversi settori della medicina, della chirurgia, della riabilitazione e di altre opzioni terapeutiche alternative che, seppur così diverse fra di loro, possono tuttavia allearsi in una forma integrata al fine di esercitare una efficace azione curativa purché sia evidenziata correttamente la patogenesi del disturbo su cui agire.

 

Definizione

La lombalgia indica un dolore nella regione lombare della schiena che duri almeno un giorno. La manifestazione acuta è anche designata con il termine popolare e molto suggestivo di colpo della strega, per enfatizzare l’insorgenza subitanea ed il carattere lancinante del dolore.

La denominazione anglo-sassone di “low back pain” è divenuto negli ultimi anni di uso frequente anche nella corrente terminologia medica italiana. In relazione alla sua durata, la lombalgia si classifica come acuta, sub-cronica o cronica a seconda che persista per un mese, per tre mesi o oltre. Allorquando sia stato evidenziato il meccanismo patogenetico che l’ha prodotta, la lombalgia può essere poi classificata come meccanica o non meccanica.

 

Background storico

Il mal di schiena è forse uno dei primi malanni dell’uomo di cui esista traccia nelle più antiche fonti documentali. Nel famoso papiro Smith (scoperto nel 1862 dall’egittologo Edwin Smith, papiro propriamente di argomento chirurgico scritto sul finire del Medio Regno e risalente al 1500 a. C.) vengono repertate immagini che potrebbero verosimilmente rappresentare un primitivo trattamento di tipo chirurgico del dolore lombare attribuito al sommo sacerdote Imothep, visir e capo dei medici del faraone Zoser della III dinastia.

La prima vera descrizione clinica della lombalgia è quella che si rinviene nel Corpus Hippocraticum, così denominato dal nome del suo Autore, il greco Ippocrate di Cos (460 – 377 a. C.). Il medico greco Galeno di Pergamo (129 – 216 d. C.), che esercitò a Roma come medico di corte dell'imperatore Marco Aurelio, diede una sua dettagliata interpretazione della lombalgia attribuendola ad irritazione dei muscoli e delle vertebre lombari legata allo squilibrio di uno dei quattro umori che nella visione medica del tempo governavano il corpo; egli, con una lungimiranza di qualche millennio, non consigliava alcun approccio chirurgico ma solamente una vigile attesa.

L’ipotesi galenica sull’origine del mal di schiena sopravvisse fino al Medio Evo quando fu contrastata dalle teorie spiritualistiche da cui era sorretta la medicina popolare, in base alle quali venivano eseguiti trattamenti di chiara impostazione esorcistica nel convincimento che il malanno derivasse dalla presenza di spiriti maligni.

La prima vera descrizione scientifica con visione moderna del mal di schiena risale al Medico italiano Domenico Cotugno, (Ruvo di Puglia 1736, Napoli 1822) che esercitò presso l’Ospedale degli Incurabili di Napoli come Protomedico e fu Rettore dell’Università del regno delle due Sicilie. Egli, da grande studioso dell’anatomia, nel suo “De ischiade nervosa commentarius” del 1764, individuò tra le principali cause del mal di schiena l’infiammazione del nervo sciatico da lui attribuita ad una sostanza acida proveniente dalla cavità cranica o spinale, avendo dedicato grande energia di studio al liquor cerebro-spinale; per tale ragione, la sciatica è stata anche denominata in suo onore malattia di Cotugno.

La teoria dell’origine nervosa della lombalgia, opportunamente aggiornata, è stata ritenuta valida sino agli inizi del XX secolo, allorché cominciarono ad affermarsi nuove teorie che posero in discussione la sua esclusiva origine infiammatoria. Di fatti già nei primi anni del 900, anche grazie alla radiologia che cominciava ad emergere come tecnologia diagnostica, si cominciò a postulare l’ipotesi che alla base del mal di schiena vi fossero fattori neurologici e biomeccanici in concorso fra di loro, focalizzando in particolare l’attenzione sul ruolo patogenetico del disco intervertebrale.

William Harvey Cushing (Cleveland 1869 – New Haven 1939), famoso pioniere statunitense della Neurochirurgia, già dagli anni ’20 eseguiva nel Massachusetts’ General Hospital i primi approcci chirurgici per la cura della lombalgia; essi costituirono la premessa sulla cui base il chirurgo ortopedico Joseph S. Barr, nel 1938, portò a termine con successo il primo intervento di asportazione del disco intervertebrale in un paziente affetto da sciatica.

Quale conseguenza, per i decenni successivi, si affermò nella comunità medica la convinzione che la patologia del disco ed il mal di schiena fossero un binomio inscindibile, cosa che è stata significativamente ridimensionata con l’avvento delle moderne tecnologie di diagnostica per immagini (TAC e Risonanza Magnetica).

Dopo di allora altri fattori coinvolgenti le strutture osteo-muscolari quali il reumatismo muscolare, la fibromialgia, i disturbi della statica vertebrale con i relativi meccanismi di compenso ed infine anche i disturbi psicologici sono stati presi sempre più in considerazione come fattori patogenetici che in combinazione fra di loro determinano il mal di schiena.

 

Epidemiologia

L’età di esordio è in genere abbastanza bassa, avendosi un primo picco di prevalenza relativa nell’età compresa tra i 20 e i 40 anni ma la fascia di età più colpita è quella fra i 40 ed i 50 anni, dopo di che l’incidenza tende progressivamente a declinare.

Questo disturbo è tanto diffuso che si è calcolato, estrapolando i dati dalle più accreditate casistiche, che in un qualunque momento di un giorno qualsiasi ne stia soffrendo non meno del 10% della popolazione mondiale, ossia 600 milioni di persone, dei quali un 25% circa da almeno un mese.

La ratio fra i due sessi non indica grossolane differenze, ancorché negli uomini parrebbe esservi un tasso appena prevalente; il picco di incidenza nel sesso femminile è sicuramente quello legato al periodo della gravidanza. Una maggior probabilità di soffrire di lombalgia è peculiarmente presente nei fumatori, con massimo di occorrenza nei “fumatori storici”, ossia quelli dediti al tabagismo sin dalla loro adolescenza.

Il mal di schiena è di un notevole gravame economico per la società, essendo responsabile del 40% di tutte le giornate lavorative perse per malattia, con il calo di produttività che vi consegue, oltre a costituire la patologia con la più elevata incidenza nel determinismo di disabilità della forza lavoro.

 

Anatomia e fisiologia della regione lombare

La spina vertebrale o rachide è costituita da 32 vertebre sovrapposte che formano una silhouette con quattro curvature ( V. Fig. 1) le quali consentono di moltiplicare il peso che la colonna potrebbe sorreggere se fosse dritta; le curve hanno un diverso orientamento che è peculiare a ciascuno dei suoi cinque tratti e che assumono l’aspetto come di due S incolonnate.


Figura 1

Le vertebre sono denominate con l’iniziale del segmento cui appartengono e numerate in ordine progressivo. Il rachide lombare è costituito dalle cinque vertebre (L1 - L5) più grosse di tutta la colonna, dovendo sopportare il maggior peso, ed è caratterizzato da una curvatura a concavità posteriore che è definita lordosi lombare.

Le vertebre sono composte anteriormente dal corpo o soma e posteriormente dall’arco vertebrale; tra il corpo e l’arco si delimita uno spazio denominato canale o speco vertebrale ove trova alloggiamento il sacco durale entro cui è contenuto il midollo spinale. Tra i somi delle vertebre sono interposti i dischi inter-somatici, costituiti da una porzione centrale gelatinosa detta “nucleus polposus” ed una periferica detta “annulus fibrosus”, che agiscono come cuscinetti che ammortizzano tutti i movimenti consentiti dalla complessa biomeccanica della colonna.

Infatti, ciascuna vertebra, grazie a questi elementi fibro-cartilaginei, può sopportare il peso della porzione soprastante imposto dalla gravità ed è tutelata nella sua integrità anatomica dai danni che potrebbero far seguito ai movimenti della colonna (torsione sul proprio asse, inclinazione laterale, anteriore e posteriore) che sono per altro limitati dalla presenza dei processi o faccette articolari tra due vertebre contigue.

La colonna nel suo insieme assume un aspetto funzionale compatto e flessibile per effetto dei robusti legamenti longitudinali anteriore e posteriore, che decorrono dall’alto verso il basso sulla faccia anteriore e posteriore dei corpi vertebrali, dei legamenti gialli interposti tra gli archi posteriori, dei legamenti interspinosi ed inter-trasversali ancorati fra i processi posteriori spinosi e trasversi nonché in virtù dei muscoli inseriti sulle porzioni posteriori delle vertebre.

A riguardo di questi muscoli, è opportuno dare una sintetica descrizione del modo con cui essi contribuiscono al sistema di stabilizzazione locale della colonna lombare, in quanto essi possono essere congruamente implicati nel meccanismo patogenetico del mal di schiena. I muscoli sono di due tipi: piccoli ed intersegmentali, come gli intertrasversali e gli interspinali, e grandi come il multifido lombare, il lunghissimo lombare ed il quadrato dei lombi.

I muscoli intersegmentali hanno una esigua capacità di produrre movimento ma posseggono un importante ruolo propriocettivo ossia sono il recettore cinestesico della regione lombare nel senso che attraverso la propria rete nervosa raccolgono informazioni da tendini, muscoli ed articolazioni sulla velocità e direzione dei movimenti di spostamento del corpo nello spazio.

Attraverso queste informazioni agiscono attivamente come una sorta di servo-meccanismo sul controllo della contrazione o del mantenimento della postura. Ai tre muscoli lombari grandi sono devoluti i movimenti della colonna di cui determinano l’estensione se agiscono bilateralmente in sinergia, mentre se si contraggono unilateralmente ne provocano la flessione laterale; in maniera differenziata cooperano al sostegno ed al controllo della stabilizzazione tonica del rachide.

In particolare, il quadrato dei lombi entra in funzione quando alla colonna si impone un carico esterno; il lunghissimo lombare ed ancor più il multifido, per la sua maggior dimensione, forniscono il maggior contributo nel controllo dell’attività anti-gravitaria, delle forze di torsione durante i movimenti attivi del dorso e nel mantenimento della postura durante la deambulazione.

Da questa rassegna anatomica degli elementi vertebrali, si arguisce che dal punto di vista funzionale il soma vertebrale è devoluto a sorreggere il peso corporeo mentre i processi posteriori regolano i movimenti di flesso-estensione, inclinazione laterale e rotazione del rachide.

 

Concludiamo questa breve rassegna anatomica, descrivendo la parte nervosa della colonna: nell’interstizio posteriore e laterale di ciascuna coppia di vertebre sovrapposte si individua uno spazio denominato “forame di coniugazione” attraverso cui passano le radici dei nervi spinali; quella anteriore o ventrale trasmette l’impulso motorio che perviene al midollo dalla corteccia cerebrale motoria e quella posteriore o dorsale convoglia al midollo la sensibilità raccolta dai recettori periferici muscolo-cutanei (V. Figura 2).


Figura 2

Per una migliore comprensione dell’etiopatogenesi del mal di schiena è opportuno soffermare brevemente l’attenzione sul meccanismo di trasmissione del dolore e successivamente sulle proprietà algorecettive dei singoli tessuti della regione lombare.

La sensibilità dolorifica, come si è detto, arriva al midollo attraverso le fibre contenute nella radice dorsale; queste fibre originano dalle cosiddette “cellule a T”, che hanno sede nel piccolo rigonfiamento presente sulla radice denominato “ganglio dorsale”, e raggiungono il midollo (Cfr. Fig. 3).

Le fibre sensitive, giunte nel midollo, contraggono rapporto sinaptico con l’agglomerato cellulare di colore grigio che ha la forma della lettera acca maiuscola, dove attivano le cellule sensitive, indovate nel corno posteriore di questo “H grigio”, che a loro volta rilanciano l’impulso sensitivo al tronco cerebrale e di qui al talamo ed alla corteccia sensitiva.

Perché la sensazione sia avvertita come dolorosa occorre che lo stimolo superi con la sua intensità la soglia del dolore che è peculiare per ogni individuo; la differenza di soglia del dolore dipende anche da fattori di tipo emozionale ma è in parte condizionata dalla barriera anatomo-funzionale che si interpone, come una zona filtro, fra le terminazioni delle cellule a T e le cellule del corno posteriore, corrispondente anatomicamente alla cosiddetta “sostanza gelatinosa di Rolando”.

Queste cellule, una volta attivate, convertono lo stimolo in un segnale elettrico trasdotto alle aree sensitive ed integrative superiori del cervello, dove il segnale è elaborato e contestualizzato nel processo di percezione fisica ed emozionale del dolore.

Il cervello tende a proteggere se stesso dal bombardamento di eccessivi stimoli nocicettivi rilasciando neurotrasmettitori che modulano la sensazione di dolore; se questo sistema non funziona correttamente accade che anche una modesta sensazione dolorifica può essere avvertita sproporzionatamente come molto dolorosa o si può addirittura provare dolore in assenza completa di stimolo algico efficace, come si verifica nelle condizioni di cronicizzazione del dolore.

Dopo questa necessaria premessa, consideriamo analiticamente quali sono i tessuti in grado di trasmettere il dolore quando sono interessati da un processo lesionale. Il disco intervertebrale, il corpo vertebrale ed i legamenti gialli fra le lamine posteriori non sono provvisti di terminazioni nocicettive, che sono invece presenti nel periostio e nei legamenti longitudinali anteriore e posteriore.

La radice nervosa di per sé non è sensibile per cui se subisce una compressione ne può conseguire un disturbo della sensibilità del tipo di parestesia o anestesia oppure un deficit della motilità dalla debolezza lieve sino alla paralisi, ma raramente dolore. Il tessuto irritabile in grado di trasmettere il dolore appartiene a quella piccola porzione della radice che attraversa il forame di coniugazione poiché in quel punto preciso prende origine il nervo meningeo ricorrente, che è fornito di fibre nervose sensoriali.

Una erniazione del disco o un restringimento stenotico del forame intertrasversario provocano uno stato di fibrosi della radice nervosa cui consegue una irritazione nevritica del meningeo ricorrente cui si attribuisce la vera responsabilità del dolore lombare cronico.

Nella Figura 3 è chiaramente visibile il transito della radice col suo ganglio attraverso il forame inter-trasversario di coniugazione ed il punto di origine del nervo ricorrente meningeo.

I muscoli stabilizzatori vertebrali sono gli elementi strutturali della regione lombare più riccamente innervati da fibre sensoriali nocicettive e propriocettive con terminazioni recettoriali situate nelle fasce muscolari, nell’interstizio dei fascicoli, nei vasi e nelle inserzioni tendinee. Il dolore che si produce nel muscolo è suscitato dall’accumulo di cataboliti quali acido lattico, prostaglandine, chinine, sostanza P (da pain = dolore) in conseguenza di una contrazione muscolare protratta oppure di eventi traumatici quali stiramento o strappo.

Anche le faccette articolari sono provviste di una fitta rete di fibre somatiche nocicettive, che afferiscono al ramo principale posteriore della radice ( Fig. 3) e che rendono queste articolazioni particolarmente suscettibili alla trasmissione dolorifica se si crea irritazione a seguito di patologia infiammatoria o degenerativa.


Figura 3

CAUSE E CLINICA DELLA LOMBALGIA

Dopo aver sinteticamente esposto l’anatomia della regione lombare unitamente alle modalità di trasmissione del dolore possiamo cominciare ad affermare il concetto basilare che il mal di schiena è una manifestazione dolorosa che può conseguire ad un gran serie di fattori che possono agire sia sulle complesse strutture muscolo-scheletriche che la costituiscono che sul meccanismo intrinseco di ricezione del dolore.

Pertanto, appare subito evidente che una lombalgia non identifica ipso facto una malattia specifica e ben determinata. Al contrario, nella gran maggioranza dei casi la causa non si riesce neppure a identificare poiché una lombalgia è la risultante di molteplici problemi locali che s’intersecano e spesso si complicano con fattori di carattere generale che, con effetto a cascata, determinano una insufficienza dell’unità motoria vertebrale il cui sintomo principale è il dolore.

Pertanto, per facilitare la comprensione della patogenesi è opportuno illustrare la classificazione che distingue una lombalgia meccanica da una non meccanica esaminandone analiticamente le possibili cause.

 

Lombalgia meccanica

Si designa come lombalgia meccanica quella che consegue a cause patogene ben identificabili sotto il profilo diagnostico e che agiscono meccanicamente su qualcuna delle seguenti strutture: muscoli, componente ossea o articolare della vertebra, disco inter-somatico, radici nervose.

La maggior parte dei disturbi che interessano il rachide lombo-sacrale è di natura meccanica ed anche quando la causa non sia sempre documentabile si tratta quasi sempre di questa forma. Di seguito sono elencate le singole forme di lombalgia meccanica relative al coinvolgimento di ciascuna delle componenti funzionali della regione lombare descritte in precedenza.

In base alla sua durata, la lombalgia è definita acuta quando non supera le sei settimane, sub-acuta fino a dodici settimane e cronica quando persiste per più di dodici settimane.

 

Lombalgia da cause muscolari

Forma acuta

Questo tipo di lombalgia può essere causata da uno stiramento o da uno strappo muscolare, eventi di gravità crescente che possono verificarsi sollevando un peso o attuando una torsione improvvisa del busto senza un adeguato riscaldamento; essi sono ancor più facilitati se coesiste uno o più fattori predisponenti come debolezza dei muscoli addominali e paravertebrali, fumo, obesità, disturbi del sonno e cattiva postura.

Lo stiramento muscolare consiste in un eccessivo allungamento delle fibre che costituiscono il muscolo e che può dar luogo in qualche punto anche alla formazione di lacerazioni parziali con minimi stravasi ematici. Lo stiramento può essere provocato da una brusca distorsione dell’asse muscolo-scheletrico o da una caduta o da un impatto traumatico sulla regione lombare.

Lo strappo, invece, consiste in una vera e propria soluzione di continuità della struttura muscolare e generalmente consegue a una contrazione violenta o a un sovraccarico eccessivo della parte bassa della schiena che determini un’abnorme trazione sulle fasce muscolari. Si distinguono tre gradi di strappo in dipendenza dell’entità di rottura delle fibre muscolari e dell’estensione dell’area coinvolta. Lo strappo di primo grado è quello più lieve e interessa solo poche fibre; nello strappo di secondo grado in genere è presente anche un piccolo stravaso ematico nei fascicoli muscolari, che è di maggiore entità in quello di terzo grado che è clinicamente contraddistinto da un’intensa sintomatologia dolorosa e da impotenza funzionale.

La contrattura è l’effetto che consegue sia allo stiramento quanto allo strappo e consiste in una reazione di difesa del muscolo attraverso una contrazione “tetanica” ossia un irrigidimento che supera le possibilità di decontrazione intrinseche alla sua natura contrattile. La contrattura è finalistica in quanto, imponendo alla colonna una posizione obbligata - che si definisce proprio per questo antalgica- impedisce che i movimenti possano infliggere dolore al muscolo traumatizzato.

La contrattura tuttavia supera la finalità difensiva per la quale è sorta e diviene essa stessa algogena ossia causa di dolore perché il muscolo contratto, determinando una vasocostrizione protratta sui vasi sanguigni, impedisce un normale apporto di ossigeno con conseguente ipossia che è responsabile dell’accumulo di sostanze algogene. S’instaura così un circolo vizioso per il quale la contrattura stessa determina il mantenimento della sintomatologia dolorosa.

Sotto il profilo clinico, in conseguenza di uno stiramento si avverte un dolore acuto localizzato esclusivamente nella parte bassa della schiena e nei glutei e mai irradiato a distanza, ossia né agli arti inferiori né alla porzione superiore della schiena. Se il soggetto è colpito da uno strappo, il dolore è tanto più intenso quanto maggiore è il numero di fibre coinvolte; come effetto immediato si determina immediatamente l’impossibilità di flettere o inclinare di lato la colonna.

Forma cronica

Mentre la lombalgia acuta da causa muscolare è generalmente di natura traumatica, la forma cronica, nella più parte dei casi, è ascrivibile a una postura scorretta. La postura è la posizione che il nostro corpo occupa nello spazio grazie al tono e al pre-tensionamento dei muscoli statici che si oppongono alla forza di gravità e che per questo sono anche detti muscoli anti-gravitari.

Allo scopo di garantire la funzione posturale, questi muscoli sono sottoposti a un’attività contrattile continua e prolungata. Una postura si può definire corretta se consente di conservare le curve fisiologiche della colonna, ossia la lordosi cervicale e lombare e la cifosi dorsale; una postura scorretta, alterando le curve della colonna, implica un utilizzo improprio dei muscoli stabilizzatori e da luogo alla formazione di catene muscolari di compenso.

Questa condizione è associata ad una eccessiva sollecitazione dei muscoli lombari posteriori e particolarmente dei muscoli multifidi, ossia quelli che decorrono dall'alto verso il basso lungo la parte posteriore della colonna vertebrale e che sono importanti per mantenerla dritta; la protratta retrazione tonica di questi muscoli è ritenuta responsabile del dolore lombare cronico con un meccanismo analogo a quello della contrattura.

Lombalgia da discopatia

Il termine discopatia indica una degenerazione del disco intervertebrale ed è in genere riferito a una condizione di sfilacciamento dell’anello fibroso periferico nel cui interno è contenuta la sostanza gelatinosa del nucleo polposo che in tal modo ne può fuoriuscire in tutto o in parte configurando gradi diversi di estrusione discale.

I fattori che maggiormente incidono sul processo di degradazione delle lamine fibrose dell’annulus, disposte in modo concentrico come una cipolla, sono rappresentati dalla vita sedentaria, dal fumo, dal sovrappeso, da microtraumi sulla colonna vertebrale, da una cattiva postura e da inveterata maldistribuzione di carichi sulla colonna.

L’età più colpita dalla lombalgia da discopatia si colloca fra la terza e la quarta decade quando il nucleo polposo è ancora una sostanza gelatinosa; con il trascorrere del tempo, infatti, tende a disidratarsi e ad assottigliarsi e questo riduce il rischio di una sua erniazione. Se l’anello esterno non è del

tutto rotto e si verifica solo una sporgenza circoscritta del disco nel canale spinale si parla di ernia contenuta. Quando il nucleo s’insinua attraverso le fibre fissurate dell’annulus e sporge al di sotto del legamento longitudinale posteriore ma resta ancora alloggiato al centro del disco, l’ernia diventa protrusa che in rapporto alla sua localizzazione può essere mediana o postero-latera-le (Figura 4); l’ernia infine si definisce espulsa (o migrata) quando vi è rottura completa dell’anello.


Fig. 4

Se il materiale discale esercita una compressione sulla radice spinale può dare luogo ad un vero e proprio conflitto disco-radicolare che ne provoca l’irritazione e la susseguente infiammazione. Infatti, si distingue una prima fase acuta di tipo irritativo, caratterizzata sostanzialmente da dolore, e una seconda fase subacuta con manifestazioni deficitarie di tipo sensitivo e motorio, espressione di danno ancora reversibile a carico delle radici nervose coinvolte.

Se l’ernia si trova la 4a e la 5a vertebra lombare per interessamento del nervo crurale si produrrà dolore lungo la faccia anteriore della coscia (cruralgia); se si forma tra la 5a lombare e la 1a sacrale il dolore sarà avvertito lungo il decorso del nervo sciatico ossia lungo la parte posteriore della coscia sino al piede (sciatalgia). Se è associato anche il dolore lombare si parla di lombo-cruralgia o lombo-sciatalgia; in ambedue le condizioni è presente rigidità muscolare della regione lombare.

Diversamente da quanto accade in altre condizioni che saranno illustrate in appresso, nella lombalgia da ernia discale il dolore è avvertito soprattutto quando il paziente si piega in avanti o quando è seduto mentre può regredire nella stazione eretta.

Se la compressione persiste oltre dodici settimane, si perviene alla fase cronica caratterizzata da un depauperamento progressivo di fibre nervose nella radice coinvolta con conseguenti disturbi stabili della sensibilità e della forza all’arto inferiore che, nei casi inveterati, arrivano alla paralisi con abolizione dei riflessi e atrofia muscolare, da cui si arguisce che la lombalgia da discopatia può essere correlata a dolore cronico e a disabilità.

Sindrome del piriforme

Il piriforme è situato nella profondità della natica al di dietro del grande gluteo e va dalla superficie interna dell'osso sacro al femore. E’ un piccolo muscolo di forma triangolare che fa parte del gruppo dei muscoli rotatori esterni dell'anca; infatti, nella deambulazione si contrae e ruota esternamente il femore consentendo in questo modo di spostare il peso da un piede all'altro e quindi di mantenere l'equilibrio.

Poiché il nervo sciatico passa al di sotto del piriforme, se il muscolo lo comprime o lo irrita insorge un disturbo neuromuscolare i cui sintomi sono sovrapponibili a quelli della lombo-sciatalgia da discopatia, con cui spesso si confonde. La patogenesi è totalmente diversa in quanto non è coinvolta la radice spinale del nervo sciatico ma il suo tronco periferico che subisce una compressione diretta da parte del muscolo piriforme a livello del gluteo, si tratta cioè di una neuropatia da intrappolamento.

La sindrome del piriforme è ascrivibile a diverse cause, che includono variazioni anatomiche del rapporto muscolo-nervo o, in oltre il 50 % dei casi, un trauma nella regione glutea, o una iperattività muscolare in posizione seduta come il canottaggio o il ciclismo. Questi fattori possono indurre contratture del muscolo piriforme che “intrappolano” il nervo sciatico sottostante, cui conseguono dolore intenso e profondo al gluteo, intorpidimento e debolezza della parte posteriore della gamba e del piede.

Il dolore peggiora durante lo svolgimento di attività quotidiane come salire le scale o camminare in pendenza, correre oppure dopo aver mantenuto una posizione seduta per lunghi periodi di tempo, mentre può migliorare con il riposo in posizione supina.

 

Lombalgia da patologia vertebrale

Questa forma di lombalgia può essere causata da condizioni patologiche alquanto diverse fra di loro ma che hanno a comune denominatore un’alterazione morfo-strutturale dell’unità funzionale vertebrale.

Osteo-artrosi della colonna

E’ un processo degenerativo che consegue all’invecchiamento delle cartilagini articolari, che perdono l’aspetto liscio e traslucido che le caratterizza durante la giovinezza divenendo progressivamente sempre più sottili, opache e granulose con ulcerazioni multiple sulla loro superficie.

Questa destrutturazione è la conseguenza del progressivo depauperamento degli elementi cellulari della cartilagine (condrociti), cui è devoluta la formazione e la conservazione in buono stato dell’infrastruttura della cartilagine attraverso la sintesi dei proteoglicani che ne costituiscono la matrice proteica amorfa.

Ciò è in primis condizionato dall’avanzare dell’età ma, poiché le cartilagini articolari costituiscono l’ammortizzatore del carico, tutte le condizioni che producono sovraccarico o stress protratto della colonna (obesità, lavori usuranti, difetti posturali, microtraumi, etc.) ne accelerano il processo in quanto condizionano pesantemente la sopravvivenza dei condrociti.

La cartilagine alterata dal processo patologico si ispessisce particolarmente ai suoi margini, ove si creano tipici speroni che con il tempo calcificano formando i cosiddetti osteofiti marginali. Inoltre, nei punti ove la cartilagine appare maggiormente erosa, l’osso sottostante va incontro a modifiche strutturali costituite da osteoporosi o, più di rado, da osteo-condensazione o da cisti ossee.

Pertanto, l’articolazione interessata dal processo osteo-artrosico presenta all’esame radiografico grossolane deformazioni della sua struttura. La forma più frequente di artrosi della colonna (spondilo-artrosi) è quella che colpisce il segmento lombare, essendo quello maggiormente sollecitato dalle forze di carico ed esordisce fra la quarta e la quinta decade di vita.

Nella maggior parte dei casi questa localizzazione è asintomatica o si manifesta con un dolore lombare sporadico generalmente più evidente all’inizio del movimento mentre dopo tende ad attenuarsi, accompagnandosi di frequente a rigidità, tipicamente presente dopo il riposo. L’andamento clinico peculiarmente risente molto delle variazioni meteorologiche.

Sindrome delle faccette articolari

Una delle cause più comuni di lombalgia cronica è rappresentata dalla sindrome delle faccette articolari lombari. Nei cenni di anatomia della colonna si è già detto che ogni vertebra contrae rapporto articolare con quella soprastante e con quella sottostante per mezzo del disco intersomatico nella parte anteriore e posteriormente mediante le faccette articolari o articolazioni zigo-apofisarie.

Queste sono coppie di articolazioni che, ciascuna per lato, stabilizzano e guidano il movimento della colonna vertebrale; esse, sia nel periostio che sulla capsula articolare, sono provviste di una ricca innervazione che viene convogliata alla radice sensitiva dorsale attraverso il suo ramo mediale.

E’ oramai acquisito che queste articolazioni vanno precocemente incontro a processi di artrosi, caratterizzata come è stato detto da degenerazione della cartilagine, particolarmente nei soggetti che svolgono lavori pesanti con abuso reiterato della colonna vertebrale.

Il dolore di origine dalle faccette insorge solo quando le alterazioni degenerative le deformano alterandone la meccanica. Infatti, alterandosi la cartilagine le faccette si “disallineano” e ciò determina uno stiramento sulla capsula articolare, che nei casi più severi può causare la sublussazione dell’articolazione posteriore, e che provoca l’irritazione delle terminazioni algogene. Inoltre, le superfici articolari non più simmetriche subiscono un degrado progressivo della cartilagine sino a lasciare scoperto l’osso con conseguente attrito e limitazione del movimento.

Da queste considerazioni di fisiopatologia si desume che la sindrome faccettale è caratterizzata clinicamente da un dolore profondo, spesso prevalente su un lato della colonna lombare, che aumenta con i movimenti che mettono in attività le faccette, ossia se si inarca la colonna o se si ruota o si inclina il tronco verso il lato più interessato dal processo e si attenua, ovviamente, se si flette la colonna perché si allontanano le superfici articolari posteriori.

Il paziente riferisce un dolore di tipo gravativo, a carattere continuo, alla cresta iliaca, all’inguine, alla parte prossimale della coscia ed alla natica che è esacerbato se mantiene a lungo la stazione eretta o la posizione seduta.

All’esame clinico è tipicamente presente rigidità della colonna, dolenzia marcata alla digito-pressione sulle logge muscolari paravertebrali, in corrispondenza delle articolazioni zigo-apofisarie, e soprattutto assenza di segni di interessamento neurologico, differentemente da quel che accade nella lombalgia dovuta ad ernia discale.

Stenosi vertebrale

Dalla combinazione dei fattori che caratterizzano le due precedenti forme di spondilo-artrosi, quali gli osteofiti che aggettano nel canale centrale, il restringimento del forame intervertebrale da cui fuoriescono le radici spinali, la deformazione ed ingrossamento delle faccette articolari, ne deriva questa ulteriore forma di alterazione morfo-strutturale dell’unità funzionale vertebrale.

La stenosi vertebrale è per definizione un restringimento del canale vertebrale e/o del forame intervertebrale per effetto della quale si ha compressione degli elementi nervosi contenuti nel canale che per tale ragione si infiammano.

Poiché nella stazione eretta è fisiologico un ulteriore restringimento del canale vertebrale e del forame intervertebrale, il soggetto affetto da stenosi spinale lamenta mal di schiena quando sta in piedi o cammina mentre il dolore si attenua se può appoggiarsi ad un supporto, come un carrello della spesa che consente di flettere anteriormente la colonna, oppure sedersi o addirittura sdraiarsi.

Ma al mal di schiena si associano altri sintomi che sono patognomonici di questa condizione patologica rappresentati da dolore, parestesia e debolezza muscolare nelle gambe, nei polpacci o nei glutei a causa dei quali il paziente, dopo solo pochi passi, è costretto a fermarsi (claudicatio intermittens neurogena).

Questi sintomi sono dovuti alla sofferenza dei nervi legata alla compressione; essi peggiorano gradualmente nel tempo, talché si riduce sempre più l’autonomia di deambulazione, ossia il paziente è costretto a fermarsi dopo un numero di passi che diviene progressivamente sempre più basso.

Spondilo-listesi

Si definisce spondilolistesi  lo spostamento di una vertebra  rispetto a quella sottostante, che può avvenire in avanti (anterolistesi) molto più frequentemente  o, più di rado, posteriormente (retrolistesi). Le vertebre più colpite sono la quarta e la quinta vertebra lombare. La spondilolistesi può essere congenita, dovuta cioè ad un difetto di sviluppo consistente nell’incompleta ossificazione dell’arco posteriore di una vertebra (istmo), oppure acquisita. Le forme acquisite sono traumatiche se derivano da un trauma vertebrale oppure degenerative se conseguono ad una perdita dei rapporti vertebrali prodotta da una severa condizione di artrosi.

Le spondilolistesi vengono classificate in relazione all’entità dello scivolamento misurato sulle immagini radiografiche; se ne distinguono 5 gradi che vanno da uno scivolamento modesto, inferiore al 25% della lunghezza del piatto vertebrale, sino a raggiungere il grado estremo del 100%. La spondilolistesi si associa quasi costantemente ad una spondilolisi ossia ad una rottura dell'istmo vertebrale, come si rileva nella Fig. 5 relativa ad una listesi L5-S1 di primo grado, ossia inferiore al 25%, fra la V lombare e la I sacrale .

I sintomi della spondilolistesi dipendono dal grado di scivolamento e dalla velocità con cui questo avviene. Generalmente, all’inizio la spondilolistesi si manifesta solo con una lieve e fastidiosa lombalgia, provocata dalle posizioni che accentuano la lordosi lombare, ossia estendendo la colonna, per cui con la flessione si riduce.

Successivamente, progredendo il grado di scivolamento, cominciano a comparire sintomi di tipo radicolare, connessi allo stiramento e talora all’intrappolamento delle radici nervose. In tal caso, al dolore lombare iniziale si associano dolori di tipo sciatalgico lungo uno o entrambi gli arti inferiori cui possono aggiungersi disturbi delle sensibilità, sotto forma di ipoestesia o di parestesie e, nelle condizioni più gravi con elevato grado di dislocamento, possono anche comparire disturbi motori.


Figura 5

 

Fratture vertebrali

Anche se le fratture vertebrali percentualmente incidono in misura modesta tra le cause di lombalgia, è opportuno comunque darne un cenno descrittivo. In linea generale, le fratture vertebrali clinicamente possono essere di due diversi tipi in relazione al possibile danno che possono provocare alle strutture nervose: fratture senza interessamento neurologico (fratture amieliche) e fratture con interessamento neurologico (fratture mieliche).

Dal punto di vista patogenetico, le fratture possono essere traumatiche oppure essere conseguenza di un indebolimento della struttura architettonica della vertebra: in questo caso esse si definiscono fratture patologiche.

L’etiologia più frequente di una frattura patologica può essere legata ad un tumore, quasi sempre di tipo metastatico, oppure ad osteoporosi che consiste in una perdita di massa ossea e resistenza causata da fattori nutrizionali, metabolici o patologici.


Fig. 6

Una frattura acuta causa dolore intenso alla schiena e si accompagna ad impotenza o limitazione funzionale e ad una consensuale alterazione posturale della colonna. Ciò significa che a scopo antalgico la colonna assume una posizione coatta e può essere deviata in cifosi od in scoliosi, in rapporto al tipo ed all’entità della frattura.

Se la frattura si sviluppa in maniera graduale, come nel caso dell'osteoporosi, può inizialmente non comportare alcun sintomo, tuttavia il mal di schiena emerge successivamente in relazione all’alterazione della statica rachidea causata dal crollo della vertebra. Nella Figura 6 è ben evidente il crollo osteoporotico della IV vertebra lombare ed il conseguente atteggiamento scoliotico destro-convesso.

 

Lombalgia non meccanica

Nel capitolo precedente si è detto che nel 90% dei casi circa la lombalgia ha un’origine meccanica essendo originata da stimolazione delle terminazioni algo-sensitive localizzate nella colonna o nelle strutture viciniori. Esiste anche, in una minoranza di casi, una lombalgia non meccanica che è dovuta a tumori, ad infiammazioni - come la spondiloartrite o la spondilodiscite – o che è legata a patologia degli organi interni (ad esempio: colica biliare, calcoli renali, infezioni renali e aneurisma aortico).

La lombalgia può far parte del corteo sintomatologico di patologie sistemiche più complesse, come accade nella fibromialgia, sebbene in questo caso si distingua per la peculiarità della distribuzione migrante e pressoché ubiquitaria del dolore ( spalle, cingolo pelvico, braccia, polsi, cosce) e per la costante associazione con disturbi dell'umore, del sonno, e con una condizione cronica di affaticamento. Inoltre, in corso di gravidanza, in genere verso il quinto mese, compare una lombalgia che si manifesta con un dolore piuttosto intenso che tende ad irradiarsi dalla regione lombare agli arti inferiori, alla zona delle scapole o alle ossa del bacino e che si intensifica gradualmente con l’avanzare della gestazione.

Il mal di schiena, per ultimo, può essere attribuibile anche a fattori psicologici, può cioè costituire un disturbo somatoforme, ossia essere l’espressione somatizzata dello stress. La conversione somatica  del disagio psicologico (ansia e/o depressione) avverrebbe attraverso la protratta tensione nei muscoli di sostegno della colonna vertebrale, che si instaura quando si riceve uno stimolo di rilevanza psico-sociale idoneo a generare lo stress (postura istintiva di allarme).

La tensione della muscolatura e dei legamenti  altera la postura e genera un dolore nella schiena, che si blocca per interrompere proprio quei comportamenti che a lungo andare potrebbero danneggiare ulteriormente la nostra salute, perché ci obbligano a uno stile di vita che il corpo “legge” come nocivo.

 

A conclusione di questo excursus emerge che la lombalgia presenta diverse forme sotto il profilo clinico, etiologico e patogenetico ma nella sua sostanza rappresenta unitariamente un’informazione che la colonna vertebrale invia per denunciare uno stato non più ottimale nelle proprietà biomeccaniche delle sue strutture.

Poiché ciò si traduce in una sua maggiore vulnerabilità che potrebbe mettere a repentaglio le sue importantissime funzioni (sostegno del tronco, mobilità degli arti, protezione del midollo,….), quando commettiamo l’errore di sottoporci a sforzi eccessivi, abusando delle nostre energie, interviene la reazione di difesa costituita dalla contrattura antalgica, che l’organismo mette in atto finalisticamente per arginare i possibili danni a carico della colonna.

 

DIAGNOSI

Da tutto quanto è stato esposto sulle patologie più comuni che colpiscono il rachide lombosacrale appare abbastanza evidente che esse presentano segni clinici e sintomi nessuno dei quali è di per sé altamente predittivo per una “diagnosi di natura” del dolore lombare.

Inoltre, il ricorso alle tecniche diagnostiche odiernamente disponibili può solo evidenziare la presenza di alterazioni bio/anatomiche che potrebbero anche non avere un’esatta corrispondenza con l’origine della lombalgia se vengono considerati avulsi dagli altri fattori invocati nella patogenesi del mal di schiena quali postura, movimenti incongrui, sovrappeso, stress psicologici e cattiva forma fisica che, nel loro insieme, causano un’incapacità di gestione strategica del movimento.

Pertanto, a causa della molteplicità e complessità dei meccanismi coinvolti nella genesi del mal di schiena accade molto spesso, anche per la mancanza di una visione globale della situazione del paziente, che il problema non trovi una soluzione soddisfacente.

E’ d’altro canto esperienza corrente che, qualunque sia la situazione che l’ha generata, la lombalgia consegue sempre ad uno sforzo che risulta incompatibile con le proprietà meccaniche possedute dai tessuti in quel dato momento.

 

Anamnesi ed Esame fisico

Da quanto è stato premesso sopra si desume l’enorme importanza rivestita dall’anamnesi e dall’esame obiettivo per discernere correttamente il rapporto di causa/effetto tra un’alterazione strutturale evidenziata alle indagini e la lombalgia lamentata dal paziente. L’anamnesi deve innanzitutto evidenziare i fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi e poi l’occorrenza di eventuali episodi precedenti, la loro ripercussione sull’attività lavorativa e i trattamenti effettuati con la loro relativa efficacia o inefficacia.

L’esame fisico inizia con l’esame neurologico stricto sensu, per la ricerca di eventuali segni clinici di radicolite, di deficit della forza e/o della sensibilità. La valutazione successiva deve essere imperniata su un attento esame della biomeccanica della colonna, per accertarne il grado di impotenza funzionale. L’esame fisico deve concludersi con una meticolosa valutazione algologica che metta innanzitutto a fuoco la sede del dolore, le sue caratteristiche, la sua irradiazione, l’orario di insorgenza, il rapporto postura-dolore, la presenza di rigidità mattutina; dopo di ciò occorre procedere con una sollecitazione sistematica dei punti corrispondenti alle strutture anatomiche che possono essere implicate nella genesi del dolore lombare.

Al riguardo ed a titolo solo esemplificativo, si citano due test di frequente adozione: il primo per la valutazione biomeccanica della colonna ed il secondo per lo studio del dolore (algometria).

Lumbar Schober: Con un pennarello si tracciano tre segni sulla schiena: uno a livello della quinta vertebra lombare (L5), uno 10 cm più sopra ed un altro a 5 cm al di sotto di L5 e si uniscono fra di loro in modo da formare un segmento. Si chiede al paziente di piegarsi in avanti cercando di toccare con le mani la punta dei piedi. Se questa retta si allunga meno di 5 cm il soggetto presenta una limitazione della flessione lombare.

VAS (visual analogue scale) o algoritmo soggettivo. Si consegna una retta graduata da 0 a 100 e si chiede al paziente di fare un segno sulla retta per quantificare il suo dolore attuale, dove 0 corrisponde ad assenza di dolore e 100 corrisponde al massimo dolore.

 

Diagnostica strumentale

Va debitamente enfatizzato come nella raccolta dell’anamnesi e nell’esecuzione dell’esame obiettivo si debbano ricercare uno o più elementi di sospetto per la presenza di grave patologia spinale (“red flags” o segnali di allarme). Infatti, secondo l’orientamento della maggior parte delle società scientifiche non vi è indicazione alla esecuzione di alcun tipo di approfondimento diagnostico entro il primo mese dall’insorgenza della di lombalgia. In altri termini, quando si valuta clinicamente una lombalgia è necessario un approfondimento con indagini di Imaging (Rx convenzionale, TC o RM) solo in assenza di miglioramento, dopo un adeguato trattamento terapeutico, oppure se sono presenti una o più delle seguenti “red flags”:

  • Età di insorgenza al di sotto dei 20 o al di sopra dei 55 anni
  • Antecedenza recente di un trauma significativo (o modesto se al di sopra dei 50 anni)
  • Sintomatologia persistente da almeno tre mesi
  • Calo ponderale non volontario
  • Febbre non giustificata
  • Immunodepressione
  • Anamnesi positiva per tumore
  • Uso di droghe
  • Uso prolungato di corticosteroidi, osteoporosi
  • Età’ superiore ai 70 anni
  • Segni neurologici che indicano sofferenza radicolare o midollare

Nel caso di fondato sospetto di patologia spinale, l’approccio diagnostico prevede l’esecuzione delle seguenti indagini strumentali:

  • RX del segmento lombo-sacrale:  ancorché sia lo studio radiologico più semplice, tuttavia la radiografia standard in proiezione AP e LL (antero-posteriore e laterale) è in grado di fornire sufficienti informazioni sulla struttura delle vertebre (osteoporosi, artrosi, fratture, presenza tumorale); effettuando, poi, le prove dinamiche in flesso-estensione si può porre diagnosi di spondilolistesi e misurarne l’entità; in questo modo si può inoltre evidenziare la mobilità dei segmenti vertebrali nei movimenti di flessione ed estensione del tronco.

Una semplice radiografia, come si vede, può già essere sufficiente per la diagnosi; nei casi dubbi o che necessitano di un ulteriore approfondimento, ed in relazione alla tipologia di lombalgia, gli esami da effettuare sono costituiti da:

  • TC lombo-sacrale segmentaria (ossia relativa solo ad alcune vertebre del rachide lombo-sacrale): l’indagine documenta in modo inequivocabile le alterazioni ossee a carico delle strutture delle vertebre, la presenza ed il grado di ernia discale o di stenosi del canale spinale, la stabilità o la instabilità di una frattura vertebrale e l’entità di una spondilolistesi.
  • RMN lombo-sacrale: evidenzia le condizioni delle strutture nervose all’interno del canale vertebrale consentendo di identificare eventuali compressioni sul sacco durale o sulle radici nervose.
  • Elettromiografia degli arti inferiori: registra la eventuale sofferenza delle radici nervose lombari in “conflitto” con un disco erniato oppure “intrappolate” dalla listesi.
  • Discografia evocativa: consiste nella iniezione all’interno del disco di mezzo di contrasto idrosolubile e serve a differenziare il dolore dovuto ad irritazione delle terminazioni nervose del disco, che in questo caso si distribuisce bilateralmente nella regione lombare, da quello dovuto a forme meccaniche da conflitto disco-radicolare e che invece è riferito rigorosamente ad un solo lato.
  • Blocco anestetico selettivo segmentario: per accertare la sindrome delle faccette articolari lombari, quando è clinicamente sospettata e gli esami strumentali non sono dimostrativi, eseguendo sotto controllo radiologico (fluoroscopia) il blocco anestetico della faccetta indiziata, se si abolisce completamente il dolore si ha la conferma diagnostica.
  • FAIR-test è un esame elettrofisiologico che misura il ritardo della conduzione del nervo sciatico e conferma il sospetto della sindrome del piriforme, che è di difficile diagnosi clinica ed è postulata quando si esclude che una sciatica conclamata sia il risultato di un conflitto disco-radicolare.
  • Neurografia RM è una versione sofisticata della risonanza magnetica così denominata perché consente di evidenziare lo stato infiammatorio dei nervi e diventa un’indagine specifica in casi come la sindrome del piriforme.

 

TRATTAMENTO

Dall’esposizione delle cause e della clinica della lombalgia è apparso evidente come questa, più che essere una malattia specifica, sia piuttosto una manifestazione alla cui origine cooperano numerosi problemi di fondo di vari livelli di gravità; è pertanto consequenziale che un trattamento che voglia essere efficace debba necessariamente essere multimodale. Dal punto di vista schematico le possibilità terapeutiche possono essere farmacologiche, chirurgiche, fisiatriche ed ortopediche.

 

Lombalgia acuta

In assenza di uno o più segnali di allarme (“red flags”), l’orientamento terapeutico nei confronti di una lombalgia insorta ex abrupto, ancor più se è aspecifica ossia in assenza di segni neurologici, deve avere l’unica finalità di alleviare il dolore e di consentire una precoce mobilizzazione del paziente.

I farmaci da adottare devono essere scelti con un criterio di intensità progressivamente scalare, modulato in relazione alla risposta individuale. Pertanto, nelle forme più semplici può essere già sufficiente il Paracetamolo al dosaggio massimo di 3 gr/die, altrimenti si ricorre ai FANS partendo dall’Ibuprofene (dosaggio giornaliero massimo di 2.400 mg) che è quello che presenta il range più ridotto di effetti collaterali, per arrivare al Diclofenac o al Naproxene oppure all’associazione di paracetamolo e codeina.

Se il trattamento si intensifica e si protrae oltre una settimana è prudente associare una protezione gastrica con farmaci del tipo degli anti-H2. E’ dibattuto l’uso di analgesici oppiacei ad azione centrale, tra i quali il più adoperato è il Tramadolo, per i suoi effetti collaterali sulla vigilanza; tuttavia, un suo saggio utilizzo, limitato nel tempo e ad un dosaggio massimo di 400 mg/die, consente di ottenere rapidi effetti risolutivi della sintomatologia dolorosa.

Per contrastare lo spasmo muscolare pressoché costantemente associato si ricorre ai miorilassanti (Tiocolchicoside, Ciclobenzaprina, Diazepam) di cui si consigliano cicli terapeutici che non eccedano le due settimane. L’utilizzo della terapia steroidea nella prima fase della lombalgia è unanimemente ritenuto incongruo e pertanto non consigliabile.

Mentre nel passato era in vigore la regola di consigliare il riposo a letto sino alla regressione completa della lombalgia, l’orientamento odierno è di non superare il limite massimo di 4 giorni, limitatamente ai casi di dolore più severo, per prevenire l’ipotonia muscolare che ritarda la restitutio ad integrum.

Pertanto, ai fini di un recupero più rapido, entro due settimane dall’esordio del mal di schiena oggi si prescrive di praticare esercizi miranti a rafforzare i muscoli paraspinali, come fare lunghe passeggiate oppure pedalare o anche nuotare. Una revisione critica dell’effetto adiuvante che potrebbero avere gli esercizi di manipolazione, mobilizzazione, trazioni, terapie fisiche (ultrasuoni, laser, TENS, etc.) ha portato a concludere per un loro contributo alquanto modesto all’efficacia della sola terapia medica.

A conclusione del trattamento conservativo della patologia dolorosa della colonna è opportuno fare un cenno sull’ozonoterapia, la cui validità scientifica è a tutt’oggi ancora controversa. E’ questo un metodo che consiste nella somministrazione di una miscela di gas costituita da Ossigeno ed Ozono che chimicamente è O3, ossia composto da tre atomi di ossigeno, e che essendo instabile si scinde e libera ossigeno che eserciterebbe sui tessuti un effetto ossidante con proprietà anti-infiammatorie e quindi con conseguente effetto anti-dolorifico.

L’ozono è somministrato con ricorso a differenti metodologie: infiltrazione intra-foraminale o intradiscale, sotto guida TAC, o anche paravertebrale. Avverso il parere dei sostenitori della sua efficacia si schierano talune pubblicazioni di indubbio valore scientifico, tra cui quelle prodotte dalla Società Americana per il Cancro e dall’Istituto francese di Tossicologia, che concludono che l'ozonoterapia e l'esposizione all’ozono non sono state dimostrate utili da evidenze mediche positive, e potrebbero addirittura essere dannose.

 

Lombalgia cronica

Se malgrado il trattamento conservativo la sintomatologia persiste invariata per oltre tre mesi e se coesistono segni clinici di interessamento neurologico, quale sciatica o segni di compromissione radicolare o claudicatio intermittens neurogena, deve essere postulata l’indicazione ad un trattamento chirurgico.

L’approccio chirurgico è ovviamente riferito al tipo di patologia evidenziata con lo studio per imaging; l’ernia discale è trattata con tecniche di micro-chirurgia, la stenosi spinale con chirurgia decompressiva e la spondilo-listesi con la stabilizzazione o artrodesi. Se la lombalgia è ascrivibile ad una frattura lombare di genesi traumatica, è necessario valutare se si tratti di una frattura stabile o instabile, sulla scorta di precisi algoritmi radiologici.

Nel caso sia stabile essa può essere trattata con il riposo e con l’ausilio di un corsetto tutorio ad appoggio iliaco; se invece la frattura è instabile è necessario stabilizzarla chirurgicamente. Nel corso degli anni sono stati adoperati svariati sistemi di sintesi con differenti metodologie applicative; la tecnica odierna consiste nell’applicazione di due barre posteriori in titanio, solidarizzate alle vertebre mediante viti trans- peduncolari, com’è visibile nella Figura 7.

Se la lombalgia è causata da una frattura di natura osteoporotica oppure da invasione metastatica, la procedura terapeutica è rappresentata dalla vertebroplastica percutanea, che è effettuata in Radiologia Interventistica. Essa consiste nell’iniezione di cemento osseo a bassa viscosità (polimetilmetacrilato), sotto guida TAC ed in fluoroscopia digitale, nell’interno del soma vertebrale che ha ceduto. Il cemento consolidando la struttura vertebrale ne impedisce l’ulteriore cedimento e determina la risoluzione della sintomatologia dolorosa.


Fig. 7

 

CONCLUSIONI

Dalla esposizione delle cause e dei meccanismi con cui si produce la lombalgia appare abbastanza evidente come nella maggior parte dei casi essa sia la risultante di più problemi di ordine fisico, psicologico, posturale e lavorativo, concatenati fra di loro.

Si è detto che la causa scatenante più frequente del mal di schiena acuto sia costituita da una lesione muscolare, stiramento o strappo, mentre un mal di schiena di lunga durata possa essere conseguenza di una lesione dei dischi oppure di una degenerazione vertebrale di tipo artrosico o di tipo osteoporotico.

E’ stato illustrato come i quadri clinici delle forme croniche differiscano fra di loro, variando dalla sciatica ad altre sindromi dolorose, in relazione ad una diversa patogenesi, che include il conflitto disco-radicolare, l’artrosi delle faccette articolari, la stenosi del canale, la spondilo-listesi, il cedimento strutturale sino alla frattura patologica della vertebra.

E’ in ragione di questa complessità che il mal di schiena implica un approccio globale al paziente, che è condizione essenziale per individuarne l’esatto determinismo e per delineare le possibilità di terapia che, con strategie diverse, devono conseguire i seguenti obbiettivi:

  • ridurre il dolore più rapidamente e più a lungo possibile;
  • prevenire la nocività dei fattori scatenanti, rafforzando i muscoli della schiena e correggendo gli errori di postura;
  • rassicurare il paziente;
  • nei casi in cui sia strettamente necessario, eliminare chirurgicamente una causa ben individuata;
  • insegnare l’uso di taluni accorgimenti per comportarsi e muoversi in maniera da “assecondare” il proprio problema.

Da questo si deduce che, particolarmente nel trattamento delle forme croniche, la prevenzione diviene parte integrante della terapia del mal di schiena, che va allenata con regolarità con idonei esercizi di rafforzamento e di stretching da svolgere almeno due o tre volte alla settimana, che il paziente può praticare su indicazione del medico sia in maniera individuale che sotto la supervisione di un fisioterapista.

Per concludere, lo Specialista più competente in questa materia può essere variamente individuabile nella figura del Neurologo o del Neurochirurgo o dell’Ortopedico o del Fisiatra che dovrebbe integrare l’orientamento del Medico di famiglia, che per primo indaga le cause del problema ed affronta l’approccio globale alla persona.

 

 

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