Artrosi vertebrale e stabilizzazione dinamica

Dr. Alessandro RinaldiData pubblicazione: 31 luglio 2012Ultimo aggiornamento: 20 aprile 2018

Stabilizzazione dinamica

L'artrosi del tratto lombo-sacrale della colonna vertebrale è purtroppo un disturbo molto frequente, con uno spettro di presentazioni però che va da transitori dolori in regione lombare dopo uno sforzo eccessivo, ad uno stabile complesso clinico caratterizzato da intensi dolori subcontinui, disturbi delle sensibilità e della forza agli arti inferiori fino a quadri altamente invalidanti in fasce di età anche non avanzate.

L'artrosi, degenerazione degli elementi articolari, è conseguenza di numerose cause. Si passa da un normale fenomeno di invecchiamento, a volte più precoce, fino a fattori lavorativi che causino microtraumi, sovraccarico prolungato o acquisizioni posturali errate, infine ad eventi traumatici veri e propri. Il risultato comune è un complesso muscolo-osteo-articolare che gradualmente perde la sua idratazione, la tonicità, la funzione, fino a giungere a deformazioni anatomiche gravi, che in questo caso incidono sulle delicate strutture nervose contenute o vicine al tratto di colonna colpito dall'evento patologico.

Si vuole qui stimolare una riflessione critica ed un dialogo aperto tra specialisti e pazienti afferenti a questo tipo di problematiche, mettendo a confronto le tecniche tradizionali in uso da un trentennio, con le più recenti acquisizioni che rivelano una esigenza di affrontare un concetto apparentemente contraddittorio di 'stabilizzazione dinamica'.

Infatti fino a pochi anni fa il modo tradizionale di trattare i problemi complessi secondari all'artrosi lombosacrale, quindi la spondilodiscoartrosi con eventuale listesi e stenosi del canale lombare, avveniva (e tuttora avviene) con tecnica di stabilizzazione rigida con viti peduncolari e barre/placche inserite nel tratto interessato, completando l'operazione con la laminectomia (apertura dell'arco posteriore della vertebra) e l'artrodesi, ossia la decorticazione delle superfici articolari, che poi tenda spontaneamente a riparare provocando una fusione ossea. Questo tipo di tecnica ha incontrato e tutt'ora incontra un notevole successo nei risultati a medio e breve termine, osservandosi però in un discreto numero di casi un calo dei risultati a più lungo termine, per comparsa di sindrome cosidetta giunzionale, riproponendosi il problema già trattato ai livelli adiacenti.

La tendenza innovativa quindi va incontro alla conservazione anzichè alla distruzione chirurgica dell'articolazione, cercando di evitare o limitare il blocco chirurgico della articolazione di un tratto di colonna, a scapito dei segmenti vicini che, sottoposti agli stessi errori posturali preesistenti a cui si aggiunge il compenso dinamico dei segmenti vertebrali bloccati, vanno incontro anch' essi a degenerazione.

Il più rappresentativo sistema di stabilizzazione dinamica è il Dynesys, Zimmer, che si differenzia sia per la tecnica di impianto che per i componenti del sistema. L'inserimento delle viti peduncolari viene fatto più lateralmente, in modo da salvaguardare l'integrità assoluta delle superfici articolari. Le viti, una volta posizionate, invece di essere solidamente bloccate tra loro con barre metalliche rigide, sono connesse da nastri in tensione e cilindri in compressione, progettati con materiali non rigidi che si avvicinino ai moduli di elasticità degli elementi anatomici osteo-articolari.

L'obiettivo è quello di affiancare un impianto dinamico sintetico, che non vada a sostituire ma a sostenere il complesso anatomico osteo-articolare nella sua naturale funzione e quindi di evitare squilibri tra un segmento e l'altro della colonna vertebrale.

I sistemi di stabilizzazione dinamica sono ormai stati brevettati da quasi venti anni e sono entrati nella pratica clinica da oltre dieci anni. I risultati sono interessanti, il progetto è in evoluzione migliorativa, e a qualunque livello scientifico e divulgativo è indispensabile un confronto costruttivo che porti ad una tecnica chirurgica più rifinita, meno rischiosa e più efficace.

Autore

alessandro.rinaldi
Dr. Alessandro Rinaldi Neurochirurgo, Neurologo

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1980 presso uni La Sapienza - Roma.
Iscritto all'Ordine dei Medici di Roma tesserino n° 30501.

40 commenti

#1
Neurochirurgo
Neurochirurgo

Argomento sicuramente di interesse assoluto e nonostante gli sforzi effettuati ai vari congressi sembra che davvero poco sia cambiato rispetto a 10-15 anni fa; sostanzialmente ora si è più attenti nel proporre una stabilizzazione strumentata se non è assolutamente chiara l'indicazione; al contrario in passato si tendeva a sovrastimare la necessita di stabilizzare la colonna. molti sono i parametri che devo essere presi in considerazione per un eventuale decisione di questo tipo, non ultimo l'informazione che si deve al paziente sul target che ci si prefigge di raggiungere.

#2
Dr. Alessandro Rinaldi
Dr. Alessandro Rinaldi

Ringrazio il collega dr Bristot per il suo commento. Concordo pienamente con il suo suggerimento ad una maggiore cautela e informazione sulle procedure chirurgiche. In effetti proprio di fronte ad una tecnica di questo tipo, che vada in controtendenza rispetto alla tradizione, è obbligatoria una approfondita riflessione sugli obiettivi da parte della equipe medica, e ad una ampia informazione del paziente sui pro e contro, cosa che io personalmente faccio sin dal primo colloquio.
La sensazione però è che proprio negli incontri congressuali vi sia una edonistica tendenza ad allargare il più possibile le indicazioni, passando quindi messaggi, spesso incentivati dalle ditte fornitrici, ad esasperare il più possibile l'indicazione al trattamento.

#3
Neurochirurgo
Neurochirurgo

Gent.mo Dr Rinaldi il problema è questo: noi tutti assitiamo costantemente ai vari congressi a casistiche incredibili sostanzialmente prive di complicanze, spesso perche sono state adottate tecniche e soprattutto materiali "innovativi". Forse talvolta è proprio cosi in particolare se guardiamo alla chirurgia del rachide di 20-30 anni fa.....ma è altrettanto vero che non è una chirurgia di così facile esecuzione tecnica e soprattutto l'indicazione deve essere lapalissiana poiche poi non si può tornare indietro. Cordialmente Roberto Bristot

#5
Utente 261XXX
Utente 261XXX

Egr Dottt: sosffro di discopatie multiple alla cervicale in particolare c3-c4 pochi giorni fa s0n0 andato da un neurochiriurgo e senza basttere ciglio al costo di 100euro per la visita mi9 ha riferito che dovevo subito andare da uno psichiatra perche secondo lui a 66 anni non si operano le cfervicali....qindi dovro' convivere per il resto della mia vita con il dolore c3.c4........e che non ci sono cure osteoipatiche 0 altre in quanto le vertebre cervicali in partic0lare c-3c4 mi creano una paseudo nevralgia del trigemino o parestesia.

#6
Dr. Alessandro Rinaldi
Dr. Alessandro Rinaldi

Gentile Signore
il commento del collega sulla visita psichiatrica mi sembra eccessivo!!
Sicuramente vi sono molti tentativi da fare gradualmente per la cura di una discopatia C3-C4, prima di arrivare ad un eventuale intervento chirurgico o di finire dallo psichiatra!
Intanto può usare un collare cervicale.
Per una decisione accurata sarebbe utile visitarla e e prendere visione della documentazione radiologica
Nella pagina dedicata al mio profilo e alle mie sedi può trovare i miei recapiti per un eventuale consulto.
I più cordiali saluti

#7
Utente 261XXX
Utente 261XXX

Grazie della sollecita risosta ed aggiungo il referto dellA RMN eseguito a nov 2011.,,,,segni cervico uncoaertrosi somatica ed interapofisaria con irregolarità delle limitanti vertebrali.Ridotto appare il segnale dei dischi intersomatici in esame per fenomeni disidratativi. normale ampiezza del canale vertebrale. Protusione discale posteriore mediana e paramediana bilaterale a livello dello spazio intersomatico c3-c4 con compresiione degli involucri meningei Buldig Disk a livello dello spazio intersomatico c5-c6 co associata visibilità di brcco osteofitosico in sede posteriore laterale sinistra che determina parziale impeggo della forma coniugazione omolaterale e segni di conflitto sulla rispettiva radice spinale.
Protusione disco artrosica posteriore mediana paramediana a livello dello spazio intersomatico c6-c7 con visibilità di becco osteofitosico in sede extra foraminale destra a volume e morfologia regolare l'immagine midollare nel tratto in esame.vilaterale a

#8
Dr. Alessandro Rinaldi
Dr. Alessandro Rinaldi

Gentile Signore,
in effetti dal referto della sua risonanza cervicale, per ora, si vedono segni di artrosi diffusa a più livelli. Per poter decifrare quale livello sia più interessato da un rischio di danno sarebbe utile completare con esame elettromiografico, che può prescrivere il suo medico curante. L'esame misura la velocità di conduzione di uno stimolo sulle diverse radici nervose e la risposta muscolare ai vari livelli esplorati.
Per il momento non mi sembra indispensabile pensare a trattamento chirurgico, ma, ripeto, per una decisione finale è indispensabile una diretta visita dello specialista.
Cordiali saluti

#9
Utente 261XXX
Utente 261XXX

Utente 261873 il 22/10/2012 ha scritto:
RMN:........ eseguito a nov 2011.,,,,segni cervico uncoartrosi somatica ed interapofisaria con irregolarità delle limitanti vertebrali.Ridotto appare il segnale dei dischi intersomatici in esame per fenomeni disidratativi. normale ampiezza del canale vertebrale. Protusione discale posteriore mediana e paramediana bilaterale a livello dello spazio intersomatico c3-c4 con compresione degli involucri meningei Bulging Disk a livello dello spazio intersomatico c5-c6 co associata visibilità di becco osteofitosico in sede posteriore laterale sinistra che determina parziale impeggo della forma coniugazione omolaterale e segni di conflitto sulla rispettiva radice spinale.
Protusione disco artrosica posteriore mediana paramediana a livello dello spazio intersomatico c6-c7 con visibilità di becco osteofitosico in sede extra foraminale destra a volume e morfologia regolare l'immagine midollare nel tratto in esame.ESISTONO CUREO TERAPIE NON CHIRURGICHE? GRAZIE ISCHEMIA DI RECENTE OPERATO DI SINUSITE MASCELLARE CON CORREZIONWE DEI TURBINATI. QUEST'ULTIMO INTERRVENTO HS POTUTO RISCUTIZZARE LE CERVICELI C3.C4?

#10
Specialista deceduto
Dr. Giovanni Migliaccio

Il blog, per sua natura, dovrebbe essere un mezzo per comunicare con l'utenza sia su argometi medici che di altra e varia natura.
L'informazione che viene data in questo blog, aperto giustamente anche agli utenti, è quella delle possibilità chirurgiche per alcune patologie della colonna vertebrale lombare.
Mi permetto di fare qualche critica,spero costruttiva, sull'impostazione data nell'esporre il contenuto, laddove, già dal titolo, si può essere indotti a interpretazioni errate soprattutto da parte degli utenti e, non del tutto condivisibili da parte degli addetti ai lavori, ovvero i chirurghi vertebrali (neurochirurghi e ortopedici).
Parlare di artrosi vertebrale e stabilizzazione riferendosi al sistema pubblicizzato dall'Autore, con tanto di denominazione della Casa distributrice,senza specificare con chiarezza che non è l'artrosi che va trattata sempre chirurgicamente e sempre con sistemi di stabilizzazione, non contribuisce alla chiarezza espositiva del pur,in qualche modo,interessante articolo.

E infatti tutti gli utenti intervenuti, non distinguendo le differenze, hanno esposto il proprio problema di patologia cervicale non potendo sapere che il Dynesys non si può utilizzare in tale sede anatomica.

Un aspetto che è stato appena accennato, per esempio, è quello delle "vecchie" procedure che, a mio parere,per molti casi, non sono per nulla da abbandonare.
Non è questa la sede per approfondire tale problematica, ma mi limito a ricordare che, per esempio, per le stenosi foraminali e del canale lombare, vi sono tecniche microchirurgiche e mininvasive che non necessitano di alcun sistema di stabilizzazione con risultati molto soddisfacenti anche a lungo termine.

Così come per la patologia discale cervicale, la microchirurgia per via anteriore non richiede quasi mai l'utilizzo di placche e viti, ma solo di un dispositivo da apporre nello spazio discale (cage/gabbietta o protesi).

Infine eviterei di utilizzare gli spazi dei commenti per richieste di consulto, poichè esiste un apposito spazio ad essi dedicato nelle varie specialità presenti in Medicitalia.it

#11
Dr. Alessandro Rinaldi
Dr. Alessandro Rinaldi

Accetto i gentili suggerimenti del collega dr Migliaccio.
Per ciò che riguarda le richieste di consulti su un blog, sono pienamente d'accordo che non sia la sede giusta. Forse sta allo Staff creare dei facili link che permettano ai lettori, che non vogliano apportare unicamente un suggerimento alla discussione, sia esso pro o contro, di collegarsi con l'autore e/o con chi preferiscano per consulti specifici.
Per quanto riguarda la chiarezza circa l'indirizzo del blog, pur non apparendo, volutamente, limitato alla porzione lombare del rachide, già dalle prime righe viene espresso uno speciale riguardo per la problematica lombare. Perchè volutamente? in realtà oltre il sistema descritto esistono, in particolare anche a livello cervicale, protesi discali che 'teoricamente' permettono una conservazione del dinamismo del rachide di tale livello.
Il mio palese riferimento ad un sistema, il Dynesys, è motivato dal fatto che sia l'unico sistema veramente dinamico e non flessibile, come altri sul mercato. Un pò come per antonomasia si parlava del Caspar come Del Sistema Cervicale anteriore. Questo può essere un invito speciale alla ricerca sui sistemi dinamici.
Infine, per ciò che concerne la chirurgia non strumentata del rachide lombare in patologia degenerativa, sono pienamente d'accordo con le note del dr Migliaccio. La patologia degenerativa del rachide è un piccolo universo di varianti nella degenerazione ossea, articolare e discale, che forse attende ancora una efficace classificazione. La precisione vorrebbe che ad ogni singolo (o multiplo) problema corrisponda una adeguata soluzione, medica o chirurgica. Quindi nell'ambito di una stenosi con foraminopatia andrebbe ben valutato il contributo alla sindrome clinica dato dai vari livelli anatomici, dai tre elementi che contribuiscono alla patogenesi e via di seguito. I chirurghi, al contrario di ciò che si pensa, spesso anzichè impostare il loro lavoro sulla reale esperienza e riflessione, sono influenzati nel trattamento da nuovi prodotti proposti o imposti da regole trasverse o semplicemente da mode. Questo porta a trattare in modo pedissequo patologie con sfumature variabili e non sempre al successo con il singolo paziente.
Tutto questo per dire che vi sono certamente una maggioranza di casi che si giovano addirittura di trattamento non chirurgico riabilitativo, una altra bella porzione che può essere trattata con misure chirurgiche mininvasive. Resta una parte selezionata di casi che va trattata 'ad hoc' a volte senza risparmio di mezzi, per non dover fare l'abbonamento al trattamento chirurgico annuale!!

#12
Specialista deceduto
Dr. Giovanni Migliaccio

Spero,caro Rinaldi, che i colleghi chirurghi <influenzati nel trattamento da nuovi prodotti proposti o imposti da regole trasverse o semplicemente da mode> siano davvero molto pochi anche se l'attuale "andazzo" fa poco sperare.
L'auspicio è che i pazienti, meno sprovveduti di quanto si creda, sappiano distinguere chi <porta a trattare in modo pedissequo patologie con sfumature variabili e non sempre al successo con il singolo paziente> da chi ha come fine la guarigione del proprio paziente, unico elemento di gratificazione umana e professionale.

Un cordiale saluto e buon lavoro

#13
Utente 261XXX
Utente 261XXX

Egr.Dott.Migliaccio un tempo si diceva e purtroppo si dice ancora che ha fatto il suo tempo. A me picerebbe un confrointo diretto fra lei e il dott Rinaldi. Dopo tutto sono i risultati quelle che contano.Mi dispopiaceCE Contradirla A ME SEMBRA CHE ULIZZI IL SITO DI WWW.MEDICIITALLIA come specchietto per le allodole.

#14
Utente 261XXX
Utente 261XXX

non si offenda conosciamo le sue doti professionali ma!...

#15
Specialista deceduto
Dr. Giovanni Migliaccio

Devo aggiungere ancora un commento.
Non mi è chiaro quanto hai scritto e che riporto qui di seguito: <Tutto questo per dire che vi sono certamente una maggioranza di casi che si giovano addirittura di trattamento non chirurgico riabilitativo, una altra bella porzione che può essere trattata con misure chirurgiche mininvasive. Resta una parte selezionata di casi che va trattata 'ad hoc' a volte senza risparmio di mezzi, per non dover fare l'abbonamento al trattamento chirurgico annuale!!>

Non comprendo: vuoi dire che i pazienti cui viene data indicazione a terapie conservativo-chinesiche è un ulteriore bacino d'utenza da candidare alla chirurgia, togliendoli al Fisiatra?
Poi però prosegui, per quel che mi sembra di capire, contraddicendoti affermando che un certo numero di pazienti va trattato <ad hoc per evitare un trattamento chirurgico annuale>.
Che significa? Che questi pazienti vanno trattati conservativamente per evitare <l'abbonamento annuale> chirurgico?
Ma ci sono pazienti che si fanno operare ogni anno? E ci sono chirurghi che lo fanno? Fammi capire!

Per concludere: il messaggio che passa è che l'artrosi sia una patologia chirurgica, mentre sappiamo che essa è primariamente una patologia medica.
Quindi, riferendomi alle mie perplessità iniziali, abbinare l'artrosi alla stabilizzazione chirurgica è un po' fuorviante, mentre sarebbe più realistico riferirsi ad alcune particolari forme patologiche che esse e solo esse richiedono l'intervento del chirurgo.

#16
Specialista deceduto
Dr. Giovanni Migliaccio

Rispondo all'Utente che con tanto coraggio mantiene l'anonimato:
Non mi offendo,tranquillo! Soprattutto quando la potenziale offesa viene da una persona incompetente come sembra lo sia Lei, ma che ha la presunzione e l'illusione di non esserlo.
Per quanto riguarda lo specchietto,si rassereni:di allodole siete rimaste in poche!

#17
Dr. Alessandro Rinaldi
Dr. Alessandro Rinaldi

Caro Migliaccio
credo di risponderti dicendo che seriamente 'ad ogni problema corrisponda una soluzione, medica o chirurgica'.
Parlare di 'bacino d'utenza' o peggio andare a pescare tra i pazienti FKT eventuali candidati chirurgici NON rientra nelle mie prerogative e lo trovo irrispettoso nei confronti di pazienti e colleghi.
Sono un profondo assertore delle terapie conservative ed essendo stato io stesso affetto da patologia vertebrale ho visto e toccato con mano, quando il terapeuta è bravo, la eccellente capacità di un fisioterapista a risolvere i problemi nel modo più...mininvasivo!!!
Quando il quadro patologico è semplice e monolivello la teoria mininvasiva, come anche lo spaziatore interspinoso possono essere risolutivi.
Quando ci si trova di fronte a quadri complessi con patologia multilivello, spondilolistesi, deformità e, soprattutto, frequenti aspetti di 'transizione', trovo che non bisogna girare intorno al problema ed affrontarlo con tutti i mezzi disponibili e mirati al singolo caso.
Circa i comportamenti stereotipi, sono piuttosto scettico nell'uso indiscriminato del sopracitato spaziatore interspinoso, tanto di moda ora, anche se con procedura a bassissimo rischio. Ancor più scettico mi trovi sull'indicazione a 360° dell'approccio percutaneo.
Peraltro un uso tecnicamente accorto della laminectomia decompressiva è stato da noi a lungo praticato e con eccellenti e duraturi risultati. Oggi però questo approccio demolitivo appare, alla luce di casi caratterizzati da peggioramento della deformità, più difficilmente proponibile.
Noi stiamo lavorando per creare dei protocolli di lavoro, che poi vengano suffragati dalla realtà dei risultati e modificati conseguentemente, per essere confrontabili con i risultatipresentati altrove. Poniamo quindi indicazioni e limiti per ogni procedura dedicata ad ogni singolo aspetto patologico. L'obiettivo dovrebbe essere quello di poter trattare adeguatamente e definitivamente ogni caso, dove possibile con il minimo costo, anche in termini di rischio e recidive. Ma anche effettuare un trattamento complesso che risolva definitivamente il danno restituendo il benessere e l'abilità completa può essere considerato un costo minore piuttosto di procedure ripetute. Purtroppo non sempre i fattori rischio/beneficio/costo sono ben determinabili.

#18
Utente 261XXX
Utente 261XXX

ammetto la mia ignoranza ma la chirurgia non e' solo panacea in materia e Mi scuso se sono stato molto diretto. Ho avuto modo di constatatarela sto seguendola da molto-
Lei interviene in qualsiasi post che parli di cervicali o ernie lombari facendo apparire la sola chirrurgia la panacea di tutti i mali e sponsoprizzando il suo sito per un contatto diretto, non mi sembra non corretto il suo modo di intervenire escludendo gli altri professionisti che come lei sono neurochrurgi fisiatrie Noltre non mi e' piaciuto il suo post sulla 0steopatia come causa di ischemia... tralasciando ogni altra considerazuione suul' efficacia dell'osteopatia, Chi le scrive non è msteopata o fisiatra. Mi e' sembra solo una discriminazione verso altre branchie della medicina alternativa ponendo l'attenzione solo sulla chirurgia che ha fatto gia' troppe vittime.....Per quanto riguarda l'anonimato sono sempre disponibile come utente ad un confronto medico//paziente a costo zero naturalmente. Cordialmente.

#19
Specialista deceduto
Dr. Giovanni Migliaccio

Lei, caro signore, oltre ad essere non competente, dimostra di non capire neanche quello che legge.
Non ho mai detto in nessun consulto che la chirurgia è l'unica terapia per le ernie cervicali e lombari, come, se fa uno sforzo o se se lo fa spiegare, anche in questa discussione col collega Rinaldi.

Poichè dimostra abbondantemente di non capire quello che legge, mi sforzerò di usare parole semplici per spiegarLe che non agisco <sponsorizzando> il mio sito <per un contatto diretto>.
Lei deve sapere, se riesce a capire, che per fare una diagnosi è necessaria la visita medica diretta e,nei consulti, è fatto obbligo informare di ciò l'utente.
Chi fa diagnosi e/o indica terapie on-line o comunque a distanza, commette il reato di falso ideologico,(si faccia spiegare da qualcuno cosa significa) che è un reato penale.

Sempre per amor di verità, se Lei è una persona,quanto meno corretta, mi citi dove io abbia mai scritto che l'osteopatia è causa di ischemia.

Infine Lei come utente può utilizzare il sito di Medicitalia.it che è a costo zero o le risulta il contrario?

#20
Utente 261XXX
Utente 261XXX

LEGGA QUI,,,,,I traumi cervicali come causa di ictus

L'A. sinteticamente spiega come un ictus possa avere cause traumatiche per lesione delle arterie del collo (carotidi e vertebrali)a seguito anche di manipolazioni chiropratiche.
Articolo a cura di Dr. Giovanni Migliaccio. Pubblicato il 12/07/2009, cliccato 13337 volte.

&#65279;Il termine ictus (dal latino, colpo) è entrato nel linguaggio comune, grazie anche alle trasmissioni pseudo scientifiche che proliferano nelle nostre TV, la cui causa è spesso attribuita quasi esclusivamente a una emorragia cerebrale o a un infarto cerebrale.

L’ictus è una delle maggiori cause di morte e, per la prevenzione, quello che viene percepito dall’uomo della strada è limitata al controllo della dieta, della pressione arteriosa, del diabete, di una vita più sana, insomma.

Una causa cui non si pone l’attenzione dovuta, spesso anche da noi medici, è la causa traumatica degli ictus.

Un breve, generico e semplicistico accenno all’anatomia può far comprendere come e perché un ictus cerebrale si può verificare anche in individui giovani senza fattori di rischio,

Il sangue giunge al cervello attraverso 4 assi arteriosi, le due carotidi interne e le due vertebrali.

Queste arterie nascono da un grosso vaso, l’aorta che ha origine dal cuore,prima che questa si diriga verso il torace e l’addome distribuendo i suoi rami al resto degli altri organi del corpo.

Le due carotidi, nel loro tragitto dal cuore al cervello, attraversano la parte anteriore del collo in vicinanza dei corpi vertebrali cervicali,ma a una distanza, diciamo, di sufficiente sicurezza,

Le due arterie vertebrali, invece, seguono il medesimo tragitto,ma più posteriormente contraendo rapporti molto stretti con le vertebre cervicali, in quanto esse passano infilandosi accanto alle vertebre come un filo di una collana nei cosiddetti forami vertebrali.

Queste arterie, superati tali forami giungono alla base del cranio e vi penetrano per raggiungere le rispettive zone di cervello da irrorare.

Da questa sommaria descrizione si può comprendere come i traumi che interessano il collo e la colonna vertebrale cervicale possono danneggiare tali vasi creando difficoltà alla circolazione del sangue e quindi alla irrorazione del cervello, con conseguenza a volte disastrose.

La lesione di tali vasi viene definita con il termine di dissecazione, cioè, l’evento traumatico lede le pareti dell’arteria “scompaginandole” e consentendo in tal modo che il sangue fuoriesca dal lume dell’arteria prendendo false strade.

Arteria Carotide
In passato le dissecazioni della testa e del collo, come causa di ictus, erano ritenute lesioni estremamente rare, al contrario del giorno d’oggi, che sono sempre più ritenute responsabili di tale patologia.

La dissecazione si verifica a causa del sangue che viene spinto “forzatamente” fra i piani dei tessuti che compongono la parete arteriosa.

Le cause più facilmente predisponenti sono i traumi assieme ad altri stati morbosi, ma una dissezione arteriosa si può verificare anche spontaneamente, in una arteria apparentemente normale.

I criteri importanti da tenere in considerazione quanto meno per sospettare la diagnosi di dissezione arteriosa carotidea, sono:

1) Paziente giovane con segni clinici di ischemia cerebrale

2) Paziente traumatizzato con deficit focale

3) TC encefalo normale

Un relativo vantaggio nella patogenesi della dissezione carotidea è che il deficit neurologico spesso compare in ritardo, nel senso che l’incipiente dissecazione può manifestarsi clinicamente con lievi alterazioni disfunzionali o con un TIA prima di presentare un ictus completo.

Ed è per questo che la diagnosi va fatta precocemente in modo da poter mettere in atto, prima possibile, tutti i provvedimenti terapeutici che devono comunque essere tempestivi.

Ormai da tempo, numerosi studi in merito, hanno confermato e quindi fatto abbandonare l’errato concetto che le dissociazioni della carotide siano rare.

Infatti una dissezione si può verificare in un soggetto apparentemente sano, oppure per un danno vascolare a seguito di varie malattie , come per es l’arterite sifilitica.

Tralasciando tali cause e quelle traumatiche da incidenti come le fratture longitudinali della base cranica o quelle più rare in sede intraorale (pilastro tonsillare), in un individuo con anamnesi negativa di traumi recenti, va tenuta presente la lesione da stiramento della arteria carotide interna durante una iperestensione del collo nel suo passaggio sui corpi vertebrali.

Il sintomo iniziale in circa 2/3 dei pazienti è un dolore al collo che si irradia dietro l’orecchio (regione mstoidea) o alla regione nucale (sotto-occipitale) e nel 50% circa dei casi,la sindrome di Claude-Bernard Horner , che si caratterizza per l’enoftalmo (più o meno marcato infossamento del globo oculare nell’orbita), la ptosi palpebrale ( abbassamento della palpebra) e la miosi pupillare (pupilla più piccola di diametro)

Altro segno, utile come criterio diagnostico, seppur non costante, è la presenza, in un soffio o di una massa pulsante del collo. (dati clinici che possono far riconoscere rispettivamente una lesione alta o bassa della carotide)

Raramente si possono osservare alterazioni del gusto o dei movimenti della lingua per lesione dei nervi cranici vicini.

Se pur è vero che per le malattie cerebrovascolari ischemiche non si conosce una terapia efficace, questo lo è ancor di più per l’ictus completo.

Pertanto il trattamento della dissezione carotidea deve mirare alla prevenzione dell’ictus completo.

La terapia anticoagulante, instaurata nelle fasi precoci, è ritenuto il trattamento di scelta ed è quello che può dare maggiori risultati positivi.

Purtroppo però la diagnosi di dissezione della arteria carotide, nel 90% dei casi, non viene fatta finchè non compare un deficit neurologico.

Solo nel 10% dei casi il disturbo neurologico coincide cronologicamente con il verificarsi della dissecazione, mentre nella maggioranza dei casi i disturbi neurologici sono ritardati in media di una decina di ore, ma vi sono casi che possono giungere anche a 1-2 anni dalla dissecazione prima che compaiano i sintomi.

La diagnosi di tali forme solo fino a una quindicina di anni fa avveniva solo con l’esame angiografico, esame non del tutto innocuo e comunque invasivo.

L’iter diagnostico non si è modificato negli anni, nel senso che è ancora necessario lo studio dei vasi arteriosi, ma oggi disponiamo di sofisticate tecnologie come la Angio Risonanza Magnetica, esame non invasivo e del tutto privo di rischi.

Questo ci permette di poter con facilità l’evoluzione della malattia con angio-RMN successive che ci mostreranno o la rapida progressione con ostruzione del vaso arterioso o, più spesso, il ripristino del normale calibro nell’arco di 1-3 mesi.

Per quanto riguarda la terapia, non si conoscono ancora oggi forme efficaci per un ictus completo.

Il trattamento quindi mira alla prevenzione con l’uso di anticoagulanti che rimane quindi il trattamento di scelta da effettuarsi in tempi rapidi nei Centri di Stroke Unit.

A solo titolo divulgativo, in selezionati casi la terapia è chirurgica (endoarterectomia o legatura della carotide eseguendo, ma non sempre necessario, un by-pass tra l’arteria temporale superficiale e l’arteria cerebrale media.

Arteria Vertebrale
La dissezione dell’a. vertebrale, come quella della carotide, può presentarsi come un dolore al collo o con un ictus, ma può passare anche inosservata.

La dissezione dell’a. vertebrale è per lo più dovuta alla iperestensione e rotazione del collo, e può avvenire per traumi o per manipolazioni chiropratiche sul collo, o a seguito di colpi di frusta.

La sintomatologia iniziale si caratterizza da un dolore al collo che si irradia alla nuca (regione sotto-occipitale) ed aumenta o è provocato dalla rotazione della testa.

I disturbi neurologici comprendono: vertigini, atassia (mancanza di coordinazione nei movimenti muscolari), offuscamento della vista, impaccio della parola, perdita di memoria e sonnolenza.

L’esame obiettivo neurologico può essere caratterizzato da una miosi,deficit dei nervi cranici, nistagmo (movimenti ritmici del globo oculare per spasmo dei muscoli che lo muovono).

I sintomi sono ritardati da pochi minuti a giorni nel 30% dei casi e in un altro terzo dei pazienti i sisntomi sono gradualmente progressivi.

In molti casi, come per la carotide, la lesione guarisce di solito spontaneamente, ma in altri l’arteria può trombizzarsi completamente e, seppur raramente,produrre gravi danni encefalici.

La terapia è solo medica e si avvale degli anticoagulanti.

(Testi consultati: Wilkins, Trattato di Neurochirurgia; Youmans, Neurological Surgery)

#23
Dr. Alessandro Rinaldi
Dr. Alessandro Rinaldi

Mi sembra che su questa linea si possa chiudere il blog. Inviterei il gentile utente ad essere più attinente agli spazi utilizzati, quindi giustamente utilizzando lo spazio consulti per chiedere consigli medici e, ove lo ritenga opportuno e si senta preparato, intervenire rispettando il tema del blog e tutti i visitatori, medici ed utenti, che a questo si affacciano.
Cordialità

#24
Utente 261XXX
Utente 261XXX

mi scusi launghezza del post era solo un copia ed incolla di cio' che asserisce il suo collega Migliaccio a cui auguro buona vita

#25
Specialista deceduto
Dr. Giovanni Migliaccio

Ribadisco,caro anonimo e coraggioso utente, che Lei non comprende ciò che legge.
Tra i rischi di lesioni vertebrali o di danni midollari, ci sono anche le manipolazioni chiropratiche. Pensi che una dissecazione dell'arteria carotide è possibile anche durante lo shampoo nei parrucchieri.
Da questo a dire che l'osteopatia è causa di ischemia ce ne passa.
Chiudiamola qui. Non è possibile interloquire con chi non sa nulla di ciò che vorrebbe trattare.
Un ultimo appunto,anonimo utente:prima di parlare, impari a scrivere in italiano, quelle della medicina sono "branche", le branchie" sono quelle dei pesci.

#26
Utente 261XXX
Utente 261XXX

pranche e non branchie ...mi scusi errore di battituta con chi scive con un solo dito per colpa delle protusioni c3-c4...........guardi che scherzi a parte mi sta dientando simpatico .se passa dalle mie parti mi piacerebbe strngerle la mano
con cordialita'

#27
Prof. Alessandro Caruso
Prof. Alessandro Caruso

Egr. collega Rinaldi nella tua news è necessario fare dei dovuti chiarimenti.
Nel titolo parli di
ARTROSI VERTEBRALE E STABILIZZAZIONE DINAMICA
ciò crea confusione ed fa intendere una necessità al 100% dell’intervento chirurgico in ogni patologia artrosica lombo- sacrale.
Ma poi da pag. 19 specifici “ di trattare i problemi complessi secondari all'artrosi lombosacrale, quindi la spondilodiscoartrosi con eventuale LISTESI E STENOSI del canale lombare “ in maniera diversa dalla tradizionale stabilizzazione statica.

Scrivi infatti <<<< Infatti fino a pochi anni fa il modo tradizionale di trattare i problemi complessi secondari all'artrosi lombosacrale, quindi la spondilodiscoartrosi con eventuale listesi e stenosi del canale lombare, avveniva (e tuttora avviene) con tecnica di stabilizzazione rigida con viti peduncolari e barre/placche inserite nel tratto interessato, completando l'operazione con la laminectomia (apertura dell'arco posteriore della vertebra) e l'artrodesi, ossia la decorticazione delle superfici articolari, che poi tenda spontaneamente a riparare provocando una fusione ossea.
Questo tipo di tecnica ha incontrato e tutt'ora incontra un notevole successo nei risultati a medio e breve termine, osservandosi però in un discreto numero di casi un calo dei risultati a più lungo termine, per comparsa di sindrome cosidetta giunzionale, riproponendosi il problema già trattato ai livelli adiacenti. >>>>


Quindi egr, Collega Rinaldi, credo che tu convenga che sia opportuno
CAMBIARE IL TITOLO DELLA NEW
" IN SPONDILOLISTESI LOMBOSACRALE E
STABILIZZAZIONE DINAMICA "
Tutto ciò Rinaldi , perchè:
Non è proprio vero che per il trattamento dell'artrosi
Vertebrale, sia generica che specifica, sia necessario un intervento chirurgico, sappiamo tutti cosi invasivo e cosi pesante per un paziente.
Si curano benissimo da sempre milioni di pazienti di artrosi vertebrali di vario grado ed entità, con risultati ottimi o buoni e/o con notevoli miglioramenti e periodiche remissioni sintomatologiche, senza bisogno di dover ricorerre ad un trattamento chirurgico che non è risolutore per nulla per quanto riguarda la funzionalità e la sintomatologia algica di quel processo artrosico.
Nel trattamento dell’artrosi vertebrale con discopatia.
Non arreca alcun vantaggio aggiuntivo un trattamento chirurgico rispetto alle altre terapie in atto esistenti,
Non è la novità chirurgica che apporta sempre il meglio, per nulla !
Va tutto selezionato e valutato !

Rinaldi parli nel titolo di
“ ARTROSI VERTEBRALE –STABILIZZAZIONE DINAMICA “
Perchè mai stabilizzare un segmento lombare del rachide?
Se un rachide anche con un artrosi avanzata e con discopatie multiple è ben stabile e non evidenzia alcun segno di instabilità?
Invece è diverso il concetto di spondilolistesi di 3° e 4°
grado: in questi gradi secondo la classificazione di Mederling allora la stabilizzazione con metodiche moderne o meno moderne è indubbiamente necessaria.
Neanche le spondilolistesi di 1° e 2° grado si trattano chirurgicamente !!!
Rinaldi tu scrivi che <<<< i sistemi di stabilizzazione dinamica sono ormai stati brevettati da quasi venti anni e sono entrati nella pratica clinica da oltre dieci anni >>>>
Certamente le ditte multinazionali produttrici dei sistemi di stabilizzazione vorrebbero questo, e spingono disperatamente all’uso eccessivo ovviamente; ma la realtà medica è ben diversa !
Non bisogna MAI allargare a dismisura le indicazioni.

NELL'ARTROSI VERTEBRALE ANCHE CON SERIE DISCOPATIE NON VI E' ALCUN MOTIVO TECNICO PER L'UTILIZZO DI ALCUN TRATTAMENTO CHIRUGICO.

Mai operare per operare, senza apportare alcun beneficio AGGIUNTIVO al paziente, o apportando un beneficio minimo o modesto simile o inferiore a quello che si avrebbe con altre metodiche e presidi terapeutici meno dannosi, meno costosi, meno aggressivi, meno rischiosi ( per il paziente , ovviamente)!! come la ginnastica medica, la fisiochinesiterapia, la medicina manuale, la terapia infiltrativa, il nuoto e l’attività motoria specifica
Proprio l’altro giorno si è discusso in spaziomedici su un 3D interessantissimo che ti invito a leggere.
https://www.medicitalia.it/spaziopro/.
Con il parere non solo di fisiatri e chirurghi ortopedici ma anche di neurochirurghi, sulla mancanza di necessità e sulla inutilità di certe scelte chirurgiche che appaiono “ forzate”, “ allegre”, pregiudiziali.
Non indispensabili, non obbligate dalle esigenze cliniche.
L’intervento chirurgico di per sé in Medicina e chirurgia ma soprattutto, in Chirurgia vertebrale, deve essere un gesto tecnico molto ponderato, dettato dalla saggezza e dalla assoluta obbligatorietà del caso clinico.
Una decisione, un gesto che il caso clinico IMPONE !
Invito tutti i colleghi ionteressati all'argomento : neurologi, ortopedici, fisiatri, neurochirurghi ad intervenire sull'argomento.
Cordiali saluti

#29
Specialista deceduto
Dr. Giovanni Migliaccio

L'intervento del prof. Caruso mi conforta e mi sostiene, essendo perfettamente in linea con il mio pensare e agire professionalmente.
Ho spesso sentito fare delle distinzioni e dei paragoni tra chirurghi "interventisti" e chirurghi "non interventisti" , tanto cara forse ai giovani appena laureati,smaniosi di entrare in sala operatoria, quando questa era un premio da meritrarsi.
Al di là di questa goliardica smaniosità, ho sempre ribadito che è una distinzione grossolana e non veritiera.

Il chirurgo è un chirurgo che interviene quando c'è una patologia dall'indicazione chirurgica, se non interviene non è un "non interventista" bensì un incapace.
Se interviene quando non c'è una indicazione chirurgica o è ugualmente incapace (soprattutto per scarsa conoscenza clinica)o per ben più gravi ed esecrabili motivi.

Concludo, sottolineando e prendendo in prestito le sagge parole del prof. Caruso:
"L’intervento chirurgico di per sé in Medicina e chirurgia ma soprattutto, in Chirurgia vertebrale, deve essere un gesto tecnico molto ponderato, dettato dalla saggezza e dalla assoluta obbligatorietà del caso clinico".

#30
Neurochirurgo
Neurochirurgo

Premesso ch sono fondamentalmente in sintonia con quanto descritto dal Collega A. Rinaldi, è pur vero che in alcuni casi si possono riscontrre delle incongruenze in quanto scritto, probabilmente dettate anche dall'enormità di possibilità terapeutiche per la patologia in questione; sottolineato che senza dubbio vi è una sovraindicazione alla terapia chirurgica, non scordiamoci che molti dei pazienti che soffrono di gravi forme di artrosi vertebrali senza alcuna nota di instabilità, hanno anche una piu o meno grave stenosi del canale vertebrale mono o plurisegmentaria, quindi l'instabilità diventerebbe iatrogena se alla fine della laminectomia non si posizionassero viti e barre ...dinamiche o non

#31
Neurochirurgo
Neurochirurgo

a postilla di quanto sopra reputo scorretto che o staff Permetta ad anonimi di entrare nel blog per offendere qualunque professionista indipendentemente da cio che scrive

#32
Utente 261XXX
Utente 261XXX

Egr Dr Biristot,
se vuole posso dare il mio omio nominativo e numero di telefono Purtroppo ai pazienti non e' concesso dire cio' che pensano e credono a dimostrazione che la "CASTA" e' intoccabile. HO solo espresso il mio parere e penso che se qualcuno si sia offeso ha classica coda di paglia.........Cordialmente.
UTENTE ANONIMO ? NON DIREILE PARE...

#34
Specialista deceduto
Dr. Giovanni Migliaccio

Lei non sa esprimere alcun parere,ma pretende di farlo. La coda di paglia ce l'ha chi non si assume alcuna responsabilità, nascondendosi nel buio dell'anonimato.
<UTENTE ANONIMO ? NON DIREILE PARE...> Lei non sa il significato nemmeno della parola anonimo e pretende di avere qualche voce in capitolo?

#35
Utente 261XXX
Utente 261XXX

OK FINIAMOLA E CHIUDIAMO QUI... E LEI UN PROFESSIONISTA LETTERATO CHE NON SI ACCORGE NEMMENO CHE L'INTERLOCUTARE E' DiSGRAFICO PERCHE' DIGITA CON UN SOLO DITO E CON LA MANO DESTRA NON PER COLPA SUA PURTROPPO....MI FACCIA BANNARE PER QUANTO RIGUARdA IL NASCONDERSI NELL'AMONIMATO PRWENDERO' LO ZINGARELLI PER SAPERE IL SIGNIFICATO

#37
Dr. Alessandro Rinaldi
Dr. Alessandro Rinaldi

Sono piuttosto stupito come in Italia troppo spesso anche di fronte a problematiche banali si arrivi a scontri anzichè a pacati e civili chiarimenti, venendosi incontro l'un l'altro nelle rispettive esigenze!
Ho trascurato il blog per qualche giorno e mi trovo a dover dare qualche risposta. Intanto ringrazio il dr Bristot della sua partecipazione, con interventi che in breve colgono i punti essenziali nella discussione. Grazie
Vorrei rispondere brevemente al prof. Caruso. Intanto lo inviterei a rileggere le mie risposte ai nn. 11 e 17 per accertarsi di aver ben compreso il mio punto di vista rispetto al trattamento dell'artrosi vertebrale in generale. Mi sono già permesso di rispondere che ho volutamente preferito un titolo generale perchè, al di la del sistema dinamico specifico a cui faccio cenno, soluzioni dinamiche alle problematiche artrosiche valgono per tutti i livelli anatomici del rachide, LI DOVE STRETTAMENTE INDICATO.
Sul piano delle indicazioni al trattamento, ho già fatto un breve cenno nella risposta 17 che la maggior parte dei pazienti afferisce e DEVE afferire ad un trattamento riabilitativo, nella maggioranza dei casi risolutivo. In un secondo gruppo di pazienti può ben essere posta indicazione a trattamenti chirurgici mininvasivi e aggiungo non strumentati, quindi foraminotomia o emilaminotomia, a preferenza del chirurgo. Esiste infine un ultimo gruppo, ben selezionato di pazienti, dove in base ad una accurata analisi della storia e dello status, si giunge ad una indicazione di trattamento chirurgico con impianto protesico protesico.
Diciamo che in senso stretto questa news mirerebbe ad una discussione limitata alle decisioni, indicazioni e risultati, oltre che alle personali impressioni circa l'uso della stabilizzazione dinamica rispetto alla rigida.
Tutto questo presuppone che sia già avvenuta CON ACCURATEZZA la selezione del paziente e una discussione sul tipo di sistema da utilizzare.
Lungi dall'intento di questa new l'idea di allargare le indicazioni, di pescare nel campo della terapia conservativa o di usare strumenti di moda, cosa che io stesso depreco.
Vorrei concludere la risposta ribadendo però come l'artrosi sia ormai un termine troppo generico di per se per poter dire 'tutti i malati di artrosi...o nessun malato di artrosi...' e lanciare messaggi validi per tutto, li dove invece un grande sforzo sarebbe, come già sollecitato, una classificazione precisa dell'entità clinica, della patogenesi e del disturbo derivato, per poi poter selezionare la scelta terapeutica adatta. Sinceramente non mi sento di condividere espressioni definitive come 'NELL'ARTROSI VERTEBRALE ANCHE CON SERIE DISCOPATIE NON VI E' ALCUN MOTIVO TECNICO PER L'UTILIZZO DI ALCUN TRATTAMENTO CHIRUGICO ', in cui sono compresi casi evidentemente invalidanti con 'claudicatio' che possono essere risolti anche con misure a basso rischio.

#38
Utente 188XXX
Utente 188XXX

Salve mi ha prescritto un intervento di stabilizzazione l4-s1 con barre e viti, non conosco i rischi, le conseguenze e soprattutto i limiti di questo intervento, potrò mai tornare a giocare a pallone ma soprattutto a condurre una vita regolare?

#39
Dr. Alessandro Rinaldi
Dr. Alessandro Rinaldi

Vorrei comunicare agli utenti che non è qui che si fanno i consulti, visto che è stato organizzato dallo staff un modo diverso per effettuare consulti.

#40
Utente 348XXX
Utente 348XXX

Buonasera dott. Rinaldi, volevo farle una semplice domanda. la settimana scorsa sono stato dall'ortopedico in quanto ho scoperto di avere un modesto bulging discale in sede L5-S1 (che però mi sta dando parecchi fastidi). il mio medico di base aveva sottovalutato la cosa, dicendomi (prima che facessi la RM) che avevo dolore solo a causa di semplice artrosi. questa cosa l'ho riferita all'ortopedico la settimana scorsa e si è messo a ridere, dicendomi che l'artrosi si presenta quasi sempre nella terza età. chiedo quindi: è veritiero ciò che ha affermato quell'ortopedico? grazie

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