Laser per rotture retiniche

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Dr. Luigi Marino Oculista, Medico legale

Le rotture o lacerazioni retiniche sono alterazioni degenerative specifiche della periferia retinica.

La causa principale è una progressiva insufficienza di vascolarizzazione retinica della periferia retinica, concause sono le trazioni vitreo-retiniche periferiche e la miopia medio – elevata.

Le degenerazioni retiniche periferiche si presentano a tutte le età, più frequentemente nei soggetti miopi e nei soggetti adulti che praticano attività sportiva o attività lavorative pesanti e a volte negli anziani.

Le degenerazioni sono più presenti generalmente nel settore retinico supero temporale.

Fra queste, quelle a palizzata, a bava di lumaca ed il pigmento focale sono le più pericolose, e la patologica aderenza vitreo-retinica presente in questi casi può causare una rottura retinica a seguito di fenomeni di trazione.

Le degenerazioni retiniche periferiche sono generalmente asintomatiche.

Se associate a trazioni vitreoretiniche periferiche, la trazione vitreale su di esse provoca la stimolazione del tessuto retinico periferico con formazione di fotopsie (lampi), alla periferia del campo visivo.

L’acuità visiva centrale non è mai interessata.

In pazienti sintomatici in presenza di fotopsie (visione di lampi, di falsh luminosi), è indispensabile l’esame biomicroscopico della periferia retinica con lente di Goldman a tre specchi.

La degenerazione a palizzata si presenta come un’area fusiforme di assottigliamento retinico con un reticolo di strie biancastre filiformi; al suo interno si possono trovare micro- fori  retinici.

La degenerazione a bava di lumaca si presenta come una area con aspetto biancastro simile alla brina.

Il pigmento focale si presenta come una chiazza di iperpigmentazione retinica.

La retinoschisi degenerativa si presenta come una area di lesioni cistiche con sdoppiamento del tessuto retinico che può progredire in senso circonferenziale.

L’esame biomicroscopico della periferia del fondo oculare ci consente di porre una corretta diagnosi. Deve comunque essere posta diagnosi differenziale fra le varie forme di degenerazioni retiniche periferiche per riconoscere ed eventualmente trattare quelle regmatogene, ossia quelle che possono dar luogo ad una rottura retinica e successivo distacco di retina.

La prognosi è funzionalmente buona, a patto che vengano seguite ed eventualmente trattate con il LASER o con la CRIOTERAPIA le lesioni più pericolose.

Non vi è terapia efficace per limitare la progressione nel tempo delle degenerazioni retiniche periferiche.

Vi è però una terapia profilattica efficace per prevenire un distacco di retina confinando ed isolando le degenerazioni retiniche a maggior rischio regmatogeno.

Ciò si ottiene appunto con la terapia LASER o con crioapplicazioni, che creano una cicatrice adesiva attorno alle degenerazioni pericolose, impedendo il distacco della retina.

La terapia chirurgica vitreo retinica è da prendere in considerazione nei casi di presenza di aree di degenerazione retiniche periferiche multiple e molto estese.

ll principio del trattamento laser sta nel fatto di costituire una barriera attorno alla rottura, isolandola dal resto della retina.

Il laser più usato in queste applicazioni è l'argon laser, che produce una luce blu-verde; altri laser (rosso, infrarosso) vengono utilizzati in applicazioni particolari.

Per mezzo del laser, vengono prodotti una serie di "spot" ravvicinati che altro non sono se non piccole ustioni della retina, dell'epitelio pigmentato e della coroide sottostanti.

Gli spot vengono praticati in modo da disegnare una barriera di due, tre ed a volte quattro file attorno alla rottura retinica.

Nei giorni successivi al trattamento, queste microscopiche ustioni danno luogo ad una cicatrizzazione la quale rappresenta una "colla" permanente e costituisce, una barriera definitiva ed insormontabile.

Se, quindi, un eventuale distacco di retina dovesse originare dalla rottura, esso verrebbe arrestato dallo sbarramento laser. Aggiungiamo due brevi considerazioni.

Primo, con il laser non si ripara la rottura, ma la si circonda isolandola e rendendola innocua; secondo, il trattamento laser non è immediatamente efficace, ma lo è dopo qualche giorno o meglio dopo qualche settimana, a cicatrizzazione avvenuta. In pratica il trattamento laser delle rotture retiniche è una procedura ambulatoriale estremamente semplice.

Come nella visita oculistica, il paziente viene posizionato davanti ad uno strumento, vengono instillate delle gocce per una anestesia di superficie (più che sufficiente allo scopo) e viene applicata una particolare lente a contatto sull'occhio.

Quando inizia il trattamento, il paziente percepisce dei brevi lampi di colore azzurro-verde ciascuno dei quali corrisponde ad uno spot sulla retina.

Il trattamento non è di norma doloroso; qualche paziente si lamenta di occasionali "pizzicate" quando lo spot coincide con una terminazione nervosa interna.

Al termine della seduta, il paziente può tornare tranquillamente a casa, ma viene invitato a condurre una vita tranquilla per i giorni successivi (come abbiamo visto, il trattamento non è efficace immediatamente) e vengono fissate delle visite di controllo per assicurarsi che il processo di cicatrizzazione proceda senza intoppi.

 

Cos'è il laser
Laser è l’acronimo inglese di Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation, cioè indica un dispositivo che emette un fascio di luce coerente monocromatico collimato. Le applicazioni di tali strumentazioni in oftalmologia sono molteplici. Il trattamento è sempre ambulatoriale, richiede un’anestesia di superficie ottenibile con colliri e l’uso di opportune lenti per la messa a fuoco delle aree da trattare.
I laser retinici vengono descritti di seguito.

Laser retinico sottrattivo
Il laser con le sue diverse lunghezze di onda (verde, rosso) può essere utilizzato per bruciare le aree di ischemia che possono comparire in corso di retinopatia diabetica, trombosi venosa ed altre patologie vasculopatiche, ciò ci permette di prevenire la comparsa di proliferazioni fibrovascolari dai possibili esiti disastrosi (retinopatia diabetica proliferante, emorragie, distacchi di retina trazionali, glaucoma neovascolare).

Laser retinico maculare
Il laser (rosso, giallo, micropulsato) può essere utilizzato per favorire il riassorbimento di liquido che si accumula nella retina centrale (macula) e che può essere causa di grave deficit visivo come può verificarsi in caso di maculopatia secondaria a diabete, trombosi venosa retinica etc, oppure può essere utilizzato per distruggere vasi anomali extrafoveali come e può ad esempio verificarsi nella la storia evolutiva della degenerazione maculare senile.

Laser retinico di barrage
Il laser può essere utilizzato nel trattamento di tutte le lesioni retiniche regmatogene per evitare la comparsa di un distacco retinico. Il razionale è quello di circondare con una reazione cicatriziale le aree di retina” indebolita” ed evitarne l’ulteriore progressione.

 


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Data pubblicazione: 17 aprile 2015

3 commenti

#1
Dr. Luigi Marino
Dr. Luigi Marino

Cos’è il laser?

Laser è l’acronimo inglese di Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation, cioè indica un dispositivo che emette un fascio di luce coerente monocromatico collimato. Le applicazioni di tali strumentazioni in oftalmologia sono molteplici. Il trattamento è sempre ambulatoriale , richiede un’anestesia di superficie ottenibile con colliri e l’uso di opportune lenti per la messa a fuoco delle aree da trattare.
I laser retinici vengono descritti di seguito.


Laser retinico sottrattivo

Il laser con le sue diverse lunghezze di onda (verde, rosso) può essere utilizzato per bruciare le aree di ischemia che possono comparire in corso di retinopatia diabetica, trombosi venosa ed altre patologie vasculopatiche, ciò ci permette di prevenire la comparsa di proliferazioni fibrovascolari dai possibili esiti disastrosi ( retinopatia diabetica proliferante, emorragie, distacchi di retina trazionali, glaucoma neovascolare).


Laser retinico maculare

Il laser ( rosso, giallo, micropulsato) può essere utilizzato per favorire il riassorbimento di liquido che si accumula nella retina centrale (macula) e che può essere causa di grave deficit visivo come può verificarsi in caso di maculopatia secondaria a diabete, trombosi venosa retinica etc, oppure può essere utilizzato per distruggere vasi anomali extrafoveali come e può ad esempio verificarsi nella la storia evolutiva della degenerazione maculare senile.


Laser retinico di barrage

Il laser può essere utilizzato nel trattamento di tutte le lesioni retiniche regmatogene per evitare la comparsa di un distacco retinico. Il razionale è quello di circondare con una reazione cicatriziale le aree di retina” indebolita” ed evitarne l’ulteriore progressione.

#2
Dr. Luigi Marino
Dr. Luigi Marino

Degenerazioni retiniche periferiche

Le degenerazioni retiniche periferiche sono situazioni patologiche caratterizzate da alterazioni morfologiche e strutturali che interessano la porzione periferica della retina. Insorgono soprattutto nei pazienti miopi in cui si verifica un progressivo assottigliamento degli strati retinici periferici. Si distinguono in degenerazioni retiniche regmatogene e non regmatogene. Le prime sono così definite in quanto è frequente il rischio di rottura della retina con possibile successivo distacco secondario all’ infiltrazione del liquido vitreale attraverso la soluzione di continuo creata, con progressivo scollamento degli strati retinici; quelle non regmatogene, invece, sono benigne in quanto non portano a rottura retinica e, nemmeno, al distacco di retina. Le degenerazioni retiniche regmatogene, in cui è presente una trazione del vitreo sovrastante l’area di assottigliamento, comprendono: la degenerazione a lattice o a palizzata, la degenerazione a bava di lumaca, la retinoschisi degenerativa ed il bianco con o senza pressione.

La degenerazione a lattice o a palizzata è presente in circa l’8% della popolazione e viene individuata nel 40% di pazienti con distacco di retina. Si riscontra soprattutto nella miopia medio-elevata e in alcune malattie del collagene quali sindrome di Marfan e sindrome di Ehlers-Danlos. All’esame oftalmoscopico si manifesta sottoforma di aree di assottigliamento della retina periferica ben demarcate, ovalari o fusiformi disposte parallelamente e associate a ialinizzazione ed ispessimento dei vasi che conferiscono loro l’aspetto a palizzata (o a spina di pesce). Le lesioni sono solitamente bilaterali e localizzate nei settori temporali superiori anche se esiste una forma atipica in cui esse presentano una disposizione radiale perivascolare. Questa degenerazione predispone al distacco di retina per la frequente presenza di fori retinici o soluzioni di continuo nell’area di degenerazione e per le tenaci aderenze vitreo-retiniche che si sviluppano lungo il margine della degenerazione stessa.

La degenerazione a bava di lumaca è talvolta definita come lo stadio precedente la degenerazione a lattice nonostante possieda caratteristiche peculiari. All’esame del fondo oculare appaiono, sulla retina periferica, numerosi puntini bianco-argentei rifrangenti disposti in modo da ricordare la bava di una lumaca. Ne esiste una forma a focolaio, una diffusa e una associata ad altri tipi di degenerazione; è frequentemente bilaterale e conduce al distacco di retina nel 20-30% dei casi a causa delle aderenze vitreo-retiniche che si formano ai margini della lesione.
La retinoschisi degenerativa consiste, invece, in una separazione della retina periferica in due foglietti, uno interno (vitreale) che appare come una zona traslucida di sollevamento bolloso e uno esterno (coroideale) evidente soprattutto con l’oftalmoscopia indiretta binoculare in cui l’area ha colorito argenteo; si distingue una forma acquisita che compare nella quinta-sesta decade di vita come una degenerazione piana o bollosa della retina periferica e una forma congenita (ereditata attraverso il cromosoma X) che coinvolge anche l’area maculare. Solitamente l’area di schisi retinica, evidente all’esame del fondo oculare, interessa i quadranti infero-temporali ed è bilaterale, nell’area si riscontra spesso distacco posteriore del vitreo, mentre aderenze vitreo-retiniche anomale e trazioni vitreali sono rare ma se presenti possono favorire l’insorgenza di fori e distacchi retinici.

Il bianco con o senza pressione è una forma di degenerazione retinica regmatogena caratterizzata da aree retiniche traslucide di aspetto bianco grigiastro ben distinte dalle aree retiniche adiacenti. Le aree di bianco senza pressione possono dare origine a rotture retiniche giganti lungo il margine posteriore. Le degenerazioni retiniche non regmatogene, in cui non si osserva una trazione vitreale in prossimità dell’area di assottigliamento, vengono distinte in: degenerazione cistoide, degenerazione a fiocchi di neve, degenerazione pavimentosa, degenerazione a favo d’api, drusen periferiche e degenerazione pigmentaria orale.

La degenerazione cistoide (microcistica di Blessing ed Iwanoff) è bilaterale nel 40% dei casi ed è caratterizzata da numerose cisti localizzate nella retina periferica che aumentano con l’avanzare dell’età.

La degenerazione a fiocchi di neve è caratterizzata, invece, da piccole chiazze bianco-giallastre disseminate in periferia, talora risulta associata alla degenerazione a lattice , a bava di lumaca e alla retinischisi acquisita.

La degenerazione pavimentosa interessa il 25% della popolazione e si manifesta con aree di atrofia retinica bianco-giallastre che lasciano trasparire al loro interno i vasi coroideali spesso circondate da aree di pigmento, la localizzazione è nei quadranti temporali.

La degenerazione a favo d’api (reticolare) è una degenerazione senile innocua caratterizzata da un fine accumulo di pigmento disposto in modo da formare delle piccole cellette.

Le drusen periferiche (corpi colloidi) sono, invece, chiazzette rotonde bianco-giallastre pallide più o meno pigmentate e bilaterali.

Infine, la degenerazione pigmentaria orale è una forma di degenerazione retinica senile caratterizzata da una linea di pigmento che decorre parallelamente all’ora serrata.

Per quanto riguarda la sintomatologia molto spesso le degenerazioni retiniche periferiche risultano asintomatiche a meno che non si sia già verificato un distacco di retina. Tuttavia circa il 60% dei pazienti riferisce fotopsie (sensazioni soggettive di lampi di luce); con il progredire delle lesioni retiniche si nota una riduzione del campo visivo periferico che progressivamente può evolvere fino a coinvolgere la visione centrale.

Per la diagnosi, tali lesioni vengono solitamente riscontrate durante una visita oculistica completa ed accurata mediante l’esame del fondo oculare. Per quanto riguarda il trattamento, le degenerazioni retiniche non regmatogene non necessitano di alcuna terapia in quanto non portano ad alcuna complicanza anche se devono essere seguite nel tempo attraverso controlli periodici. Invece, le degenerazioni retiniche regmatogene hanno un maggior rischio di condurre ad un distacco di retina. Di conseguenza la scelta terapeutica è rappresentata dal trattamento fotocoagulativo con argon laser ( barriage) che consiste nel demarcare ed isolare l’area di degenerazione retinica attraverso degli spot di laser che creano una reazione cicatriziale solida attorno alla lesione in modo da evitare una sua progressione; tale procedura può anche essere effettuata quando siano già presenti rotture retiniche senza distacchi. Il trattamento è solitamente risolutivo anche se ciò non impedisce la formazione di altre lacerazioni.
Nel caso in cui sia già presente un distacco di retina l’unica terapia è quella chirurgica.

#3
Utente 398XXX
Utente 398XXX

Dottor Marino buona sera, una delucidazione sul barrage... Mi hanno fatto un trattamento di barrage una settimana dopo un intervento di cerchiaggio e piombaggio, in una piccolissima zona degenerativa con microfori, che poi effettivamente hanno generato rottura. Arrivo al punto, il barrage, di solito, circonda la lesione, nel mio caso il barrage è stato fatto verso la macula perché dalla parte opposta c'è cerchiaggio, che mi hanno detto essere più che sufficiente. La rottura verso il centro non va, dietro nemmeno, ma può propagare ai lati? Solo in quella stessa zona, da ore 2 ad ore 5, ho l'unica aderenza vitreale, il resto è completamente staccato, ma ci sono dei "tentacoli" ancora fisiologicamente innestati nel cerchiaggio, che a volte muovono il lembo di retina rotto provocandomi un piccolo bagliore.. può questa trazione "rompere" lo sbarramento? Grazie anticipate per la Sua cortese risposta.

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