Utente 189XXX
Mia madre di anni 86 è stata ricoverata in reparto cardiologia dal 10.3.2017 fino al 1.4.2017. Alle dimissioni con la seguente diagnosi: CARDIOPATIA ISCHEMICA: INFARTO MIOCARDICO ACUTO SENZA PERSISTENTE SOPRALIVELLAMENTO DEL TRATTO ST A SEDE NON DETERMINABILE. FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA. CARDIOPATIA IPERTENSIVA AD EVOLUZIONE IPOCINETICA (FE 42%). INSUFFICIENZA MITRALICA MODERATA. SEPSI URINARIA SOSTENUTA DA ESCHERICHIA COLI.
ANAMNESI: -Insufficienza renale cronica. -Epilessia vascolare. -Pregressa angina abdominis (20.12.2015). -Piastrinopenia. -Non storia di arteriopatia periferica sintomatica/asintomatica. -Non storia di intolleranze farmacologiche e di allergie.
Altre indicazioni in dimissione: L'EGA in aria ambiente effettuato in dimissione non ha evidenziato la necessità di OLT. Stabili appaiono le condizioni emodinamiche con sensibile miglioramento dei dati emogasanalitici. Durante la degenza la paziente si è mantenuta asintomatica per angor. L'ecocardiogramma effettuato ha mostrato VS di normali dimensioni con ipertrofia delle pareti, acinesia apicale in toto ed ipocinesia SIV medio-apicale (FE 42%).Dato il riscontro di manifestazioni di scompenso cardiaco (incremento degli edemi declivi e reperto rantolare polmonare bibasilare) è stata incrementata la terapia diuretica (somministrazione e.v.), da segnalare sepsi delle vie urinarie trattata con IMIPINEM.RISCHIO CLINICO TROMBOTICO: MEDIO, ALTO.
Terapia per casa:
TRIATEC 5 (1 ore 8:00), CONGESCOR 1,25 (1 ore 8:00), DERMATRANS 10 ( 1 cerotto dalle 8:00 alle 22:00), CARDIOASPIRIN (1 a pranzo), PLAVIX 75 (1 alla sera), TORVAST 80 (1 alla sera), LASIX 25 (1 ore 8:00 e 1 ore 17:00), NORVASC 10 (1 ore 15:00), ALDACTONE 25 (1 ore 15:00), MATEVER 250 (1 ore 8:00 e 1 ore 20:00), PEPTAZOL 40 (1 al mattino).
Mia madre da quando è a casa dorme sempre e la pressione massima oscilla tra 105 e 115, mentre la minima tra i 50 e i 55). Chiedevo un parere circa la terapia antipertensiva eventualmente troppo pesante, atteso che il cardiologo che la cura da anni, negli ultimi tempi preferiva mantenere la pressione massima in torno ai 135-145 visto l'episodio di angina abdominis con tac del 4.1.2016 che riportava "ipoperfusione in alcuni tratti dell'a. mesenterica inferiore, compatibilmente con quadro di tipo stenotico (70% circa) significati, nonchè del referto del mese di novembre 2014 di ecocolordoppler TSA: “carotidi dx interna ed esterna quasi sub occluse alla loro origine”, “carotidi interna ed esterna sx con riduzione del loro lume, nei rami di biforcazione, di circa il 60% , con placche con superfici irregolari ad anello completo. Tale decisione veniva presa in quanto quando la pressione scendeva sotto un certo limite mia madre sembra che si addormenti e non riesce nemmeno a parlare ne ad alimentarsi correttamente.
Inoltre, volevo anche avere un parere in ordine ad un eventuale angioplastica di cui si parlava nei primi giorni di ricovero in UTIC, poi non più presa in considerazione.

[#1] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Sua madre ha 86 anni e meno farmaci assume e meglio e'.
Tra i molteplici farmaci che assume manca un anticoagulante che e' indispensabile, perche' (come loro stessi dicono) il rischio tromboembolico e' alto.
L' aspirina NON serve a proteggerla da fenomeni tromboembolici, ma in linea teorica a peggiorare la funzione renale.
Non so perche' parlino di insufficienza renale dal momento che non sono a conoscenza ne' della creatinina ed azotemia ne' della emogasanalisi ne' degli elettroliti plasmatici (per avere una insufficienza renale si deve avera acidosi, iperopotassemia ed ipocalcemia, altrimenti si tratta di una ridotta funzione emuntoria renale o malattia renale cronica, del tutto da aspettarsi da una persona cosi' anziana).
L' ACE inibitore (TRIATEC) e l'antialdosteronico (ALDACTONE) sarebbero controindicati in caso di insufficienza renale: questo mi fa pensare che sua madre non presenti assolutamente una insufficienza renale, ma solo "dei reni vecchi" come io vorrei avere se avessi la fortuna di arrivare alla sua eta'.

Il segreto di questi pazienti sta nell'essere idratati cioe' nel bere almeno 1,5 litri di acqua al giorno che come comprendera', e' l'esatto opposto di bombardati con un diuretico ad alte dosi (LASIX). Fondamentale , oltre alla idratazione, e' l'eliminare il sale nella dieta.

Arrivederci

cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#2] dopo  
Utente 189XXX

Grazie della risposta immediata.
Il valore della creatinina ial 29.3.2017 era di 1,31 mg/dl (v.n. 0.44-1.10), potassio 4,20 mEq/L (v.n. 3.30-5.40), calcio (sieri) 8.59 mg/dl (v.n.8.80 - 10.20).
Circa la possibile angioplastica cosa ne pensa?

[#3] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Quindi il paziente NON HA insufficienza renale assolutamente, hanno scritto una idiozia.

Manca l'azotemia, come al solito, perche' molti medici non sanno che e' l'indice piu' fedele della disidratazione: lo esegua e se fosse elevato il valore sarebbe la riprova che il paziente beve poco.

Quanto beve sua madre al giorno ?

Prima di parlare di angioplastica occorrerebbe eseguire una coronarografia (che e' un esame invasivo e che necessita di mezzo di contrasto...) e a 86 anni, a meno che non si presentino problemi urgenti, ci penserei almeno due volte

E poi non mi pare che lei abbia compreso la necessita' che sua madre ha di assumere anticoagulanti.
Questi sono effettivamente farmaci salvavita

Arrivederci

cecchini
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[#4] dopo  
Utente 189XXX

Per i farmaci anticoagulanti ho capito, però vorrei cominciare a togliere qualche medicina e non aggiungerne altre. Pensavo che il Plavix fosse utile come anticoagulante.
L'azotemia è stata fatta ho solo dimenticato di comunicargliela: valore 1,31 mg/dl (v.n. 0.44-1,10).
Gli ultimi tre gg di ricovero l'hanno idratata con flebo.
In atto non più di un litro al giorno considerando anche i liquidi degli alimenti.
Mi è stato detto di non farla bere oltre 1250 ml al giorno.

[#5] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Chi le dice di non idratarla almeno 1,5- e litri al giorno è un ignorante, basta vedere l azotemia che è elevata
Il Plavix che è copidogrel è un buon antiaggregante e non anticoagulante e NON protegge dalle embolie da fibrillazione atriale.

La saluto

Cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#6] dopo  
Utente 189XXX

Spero che mi possa rispondere ancora una volta.
Come già da Lei detto, praticamente la terapia è stata di volta in volta diminuita attesa un'ipotensione sempre presente che è arrivata a 80/45. E' stato eliminato definitivamente il Norvasc e l'Aldoctone. Il Triatec solo 2,5 al giorno, il Lasix una al giorno, 1 Congescor 1,25, il Dematrans 10, continua anche la Cardioaspirin a pranzo ed è stato eliminato il Plavix 75 da quando ha cominciato 1 fiala al giorno di Clexane 4000, che verrà sostituito a breve dall'Eliquis in attesa del piano terapeutico dell'Ospedale. Inoltre, dopo alcuni prelievi dai quali risultava il valore del colesterolo 75-80, è stato anche eliminato il Torvasc 80 che era stato già ridotto alla dose 40. Mi hanno anche prospettato che con l'Eliquis 5mg, la Cardioaspirin potrebbe essere assunta a giorni alterni. In effetti adesso la pressione adesso oscilla tra i 120/55 e 135/60. Il problema è che da due giorni i battiti cardiaci risultano oscillare tra 48 e 50 e si rileva qualche extrasistole. La settimana scorsa è stata rilevata una fibrillazione atriale che è durata circa 20-24 ore senza nessun movimento degli enzimi cardiaci e degli elettroliti e, dagli ECG successivi non è stata più rilevata. Cosa ne pensa della terapia attuale e di quella prospettata? In attesa di una sua sempre gradita ed autorevole risposta le porgo distinti saluti.

[#7] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Beh con l Eliquis l aspirina va eliminata .
Che sia ipotesa non mi meraviglia dato che non viene idratata e viene curata con il Lasix.....
L faccia bere almeno 1,5 litri di acqua al di
L importante ë controllare la funzione renale specialmente l azotemia oltre la creatinina .
Che abbiai presentato un episodio di f.a non mi meraviglia dal momento che non assume alcuna antiaritmico come profilassi.

Arrivederci

Cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#8] dopo  
Utente 189XXX

Grazie sempre per l'immediata risposta.
Per quanto attiene al consumo di acqua per fortuna da alcuni giorni ne riesce a bere sicuramente 1,5 lt considerando anche che con i diverticoli e i problemi intestinali (angina abdominis) assume anche molti cibi semiliquidi.
La creatinina e l'azotemia, che viene monitorata settimanalmente in atto sono: leggermente superiore la prima (1,40) e nei limiti la seconda (1,10).
L'antiaritmico non le è stato prescritto atteso che ha un blocco di I° grado e il cardiologo non lo ha ritenuto opportuno.
Più che l'ipotensione, che comunque rispetto ai primi giorni è migliorata parecchio (80 di massima contro 120-130 di questi giorni), è la bradicardia che le dà fastidio perchè quando i battiti scendono sotto i 50 sembra intontita.
Secondo Lei si potrebbe eliminare il beta bloccante? In una condizione di bradicardia (anche dopo i primi giorni dall'infarto i valori non hanno mai superato i 60 battiti) che necessità c'è di somministrarlo?
E poi si dovrebbe anche ridurre il Lasix? Ricordo che in passato le veniva prescritto a giorni alterni, solo nei periodi che le gonfiavano i piedi.

[#9] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Momento lascerei tutto invariato
Ma questo , sottolineo di nuovo , sono idee personali e che contano poco
Chi deve tracciare la terapia sononi medici che L hanno in cura.

Saluti
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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