Utente 457XXX
Buongiorno,

le sottopongo il quesito circa il LNH tipo B , paziente di 65 anni a seguito calo ponderale

Esami effettuati: emocromo + EDGS + TAC

Formula leucocitaria (si evidenzia linfopenia)
- Neutrofili 82,8% - 4,09 10^3
- Linfociti 7,4% - 0,37 10^3
- Monociti 8,1% - 0,39 10^3
- Eosinofili 1,4%- 0,04 10^3
- Basofili 0,3% - 0,01 10^3
- no Sangue nelle feci

ESAME ISTOLOGICO referto BIOPSIA (durante EDGS)
Gastrite cronica sec Sydney Grado infiammazione 1 – attività infiammazione 0 – atrofia ghiandolare 0 – metaplasia intestinale 0 – Helicobacter pylori 0

Frustoli di mucosa gastrica tipo corpo-fondo sede di proliferazione diffusa di elementi linfoidi rappresentata in prevalenza da cellule media grossa taglia nucleo rotondo-ovale, cromatina finemente dispersa, talora uno o più nuclei piccola taglia e citoplasma discretamente abbondante.
Alle indagini immunoistochimiche popol. linfomatosa fenotipo B (CD20+ ; pax 5+; CD3-; CD5-) con espressione di Bcl-2; risultata: Bcl-6-; CD10- e ciclina D1-.

Proliferazione lesione (MIB1/Ki67): circa 40%
Colorazioni effettuate: CD5 PAX-5 AE-13 BCL2 Bcl6 CD10 CD3 CICLIND1 Ki67 CD20

Diagnosi: Gastrite cronica quiescente, non atrofica, HP-. Localizzazione gastrica linfoma non Hodgkin B diffuso a grandi cellule .

REFERTO TAC ADDOME

Esame in condizioni basali dopo mdc ev con tecnica volumetrica multistrato multifasica integrato con ricostruzioni nel piano coronale.

Estesa lesione espansiva solida disomogenea della porzione prossimale dello stomaco con interessamento parete posteriore fondo e regione sottocardiale piccola curvatura. In tale sede apprezzabile ampia componente tessutale neo formata. Verosimilmente di natura adenopatica associata ad oltre 3,5 cm di diametro con coinvolgimento infiltrativo delle strutture vascolari arteriose corrispondenti del tripode celiaco. Sembra meno probabile ipotesi sviluppo extra parietale.
Si associano altri linfonodi di oltre 15mm di diametro all’origine del tripode celiaco e lungo principali diramazioni arteria splenica.
Conservato un piano adiposo di clivaggio con corpo pancreatico.Fegato con dimensioni nei limiti, modesta riduzione diffusa densità parenchimale per steatosi.Non evidenti lesioni focali intraparenchimali di natura sostitutiva.Colecisti in sede, non dilatazione delle vie biliari.
Milza ai limiti superiori di dimensioni normali senza alterazione di tipo focale.No alterazioni focali a carico del pancreas, liberi spazi peripancreatici.Non versamenti addominali. Surreni e reni normali.Ureteri regolarmente pervi.No alterazioni endoluminali a carico vescica.
Alcuni piccoli diverticoli a carico del tratto orizzontale del sigma senza raccolte perviscerali.
Discreta ipertrofia prostatica con calcificazioni lamellare in sede periuretrale sn.
Libero il cavo di Douglas.

- Il linfoma NH B è solo localizzato?
- E’ opportuna TAC completa?
- La terapia di prima scelta è la chemio?
- A che stadio è il LNH – b?

Perdoni la lungaggine.
Cordialmente ringrazio in anticipo

[#1] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Le rispondo in maiuscolo alle domande che riporto in copia/incolla:

- Il linfoma NH B è solo localizzato?
ASSOLUTAMENTE. IL LnH DIFFUSO A GRANDI CELLULE B è NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI UNA PATOLOGIA SISTEMICA

- E’ opportuna TAC completa?
CERTO CHE SI, ANZI SAREBBE UTILE ANCHE LA PET

- La terapia di prima scelta è la chemio?

CHEMIO + IMMUNOTERAPIA

- A che stadio è il LNH – b?
SOLO COMPLETANDO GLI ESAMI DI STADIAZIONE SOPRACITATI SI DETERMINA LO STADIO.

Saluti
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[#2] dopo  
Utente 457XXX

Buongiorno dottore,

grazie per la cordiale risposta.

In effetti proprio in questi giorni stiamo effettuando PET / TAC e BOM. E’ stata anche chiesta una fish per cMyc / BCL2 / BCL6. Infatti dal referto istologico vedo espressione BCL2, è probabile che ci sia anche cMyc?

La TAC addome localizza la massa linfonodale in sede exrtanodale allo stomaco, ecco perché chiedevo se fosse solo localizzata.. ho letto che questo può essere tipico del linfoma MALT..

Terapia: il paziente è cardiopatico (by pass coronarico 15 anni fa). E’ fattibile comunque a suo avviso l’approccio terapeutico chemio+immunnot (R-COMP penso). L’anticorpo monoclonale può essere somministrato anche a questa età?

Aggiungo che, con l’utilizzo di un gastroprotettore, i pochi sintomi sono scomparsi nell’ultimo mese.

Ringrazio nuovamente.

[#3] dopo  
Utente 457XXX

Egr. professore,

la fish rileva positivo riarrangiamemto per BCL-6, negativo riarrangiamento cMyc o BCL2.

Questo ha valore prognostico?

Grazie in anticipo

[#4] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Assolutamente d'accordo con l'atteggiamento terapeutico impostato, dato l'uso di antraciclinico liposomiale che non ha tossicità cardiologica; certo che può fare l'anticorpo monoclonale (anzi le dirò di più: lo deve fare). Esame FISH tipico del linfoma DLBCL, assenza dei marcatori compatibili con malattia più aggressiva.

La saluto ed in bocca al lupo
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[#5] dopo  
Utente 457XXX

Buongiorno dottore,

grazie per la risposta.

Iniziata R-COMP 21 per sei cicli. Dopo la prima c’è stato un blocco intestinale dovuto alla Vincristina che è quindi stata omessa nella seconda R-Comp, sarà reintrodotta gradualmente nei prossimi cicli.

Noto una fortissima alterazione di tutti i valori dell’emocromo, solo i neutrofili sono a posto (per via delle iniezioni di fattori di crescita).

Ecco l’ultimo.

Globuli Bianchi (WBC) 2.29L x10^3/uL 4.00 - 10.80
Globuli Rossi (RBC) 4.12L x10^6/uL 4.50 - 5.50
Emoglobina (Hb) 10.7L g/dL 14.0 - 18.0
Ematocrito (HCT) 31.0L % 42.0 - 52.0
Volume Globulare medio (MCV) 75.1L fl 82.0 - 94.0
Contenuto Emoglobin. medio (MCH) 25.9L 27.0 - 31.0
Conc. cellulare media di Hb (MCHC) 34.5 g/dL 32.0 - 37.0
Distrib. volumi eritrocitari (RDW) 18.9H 12.0 - 17.0
Piastrine (PLT) 132 x10^3/uL 130 – 400

Neutrofili 1.57 x10^3/uL 1.50 - 8.00
Linfociti 0.14L x10^3/uL 0.90 - 4.00
Monociti 0.55 x10^3/uL 0.20 - 1.00
Eosinofili 0.01 x10^3/uL 0.00 - 0.80
Basofili 0.02

E’ compatibile con le alterazioni dovute alla chemioterapia?

Grazie nuovamente

[#6] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Assolutamente si. Non sarebbe opportuno fare anche dell'eritropoietina?
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[#7] dopo  
Utente 457XXX

Egr.dottore,

magari lo chiedo agli ematologi. L'eritroproietina avrebbe valore prognostico?

Grazie in anticipo

[#8] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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No no, per migliorare l'ane,ia chemioindotta.
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[#9] dopo  
Utente 457XXX

Capisco, intende una sorta di fattori di crescita per l'emoglobina!!! Chiederemo...

Mi permetto di aggiungere che lattato deidrogenasi (LDH) nell'ultimo controllo era perfettamente nella norma

Ringrazio nuovamente

[#10] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Ottimo. In bocca al lupo
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[#11] dopo  
Utente 457XXX

Bene: ora metto le mani avanti... nel caso di recidiva o mancata risposta l'auto trapianto di staminali è una via percorribile data l'età del paziente?

grazie ancora

[#12] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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65 annu, perché no se non ha comorbidità.
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[#13] dopo  
Utente 457XXX

A fine terapia saranno 66... però la cardiopatia che ha fatto propendere per R_COMP è una comorbilità che sconsiglia il trapianto.. corretto?

[#14] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Ma neanche per niente!!!
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[#15] dopo  
Utente 457XXX

Quindi potrebbe essere una strada da percorrere? nel frattempo la tAC ha evidenziato un dimezzamento della massa adenopatica a metà terapia (da 37x35 a 28 x17)... è un risultato adeguato oppure ci si doveva aspettare di più? grazie

[#16] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Quanti cicli ha fatto prima di questa TAC?
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[#17] dopo  
Utente 457XXX

quattro... ne mancano 2 + 2 rituximab ulteriori

[#18] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Risultato ottimo. Credo opportuno trattamento radioterapico su residuo massa al termine dell'immunochemioterapia.
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[#19] dopo  
Utente 457XXX

Grazie professore per la risposta.

Volevo aggiungere che in concomitanza alla TC addome e encefalo abbiamo ripetuto anche EDGS con biopsie al tessuto adenopatico positivo per LNH a grandi cellule B (come scrivevo la localizzazione è extra nodale).

I medici dicono che, in caso di negatività alle biopsie, si potrebbe solo terminare solo tutti i cicli di RCOMP (6 in tutto + 2 di solo RITUXIMAB) e non procedere con le radio, sempre dopo aver appurato che la PET di fine terapia (al termine di tutto) non rilevi captazione alcuna.

In ogni caso lei consiglierebbe la radioterapia?

Grazie

[#20] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Tocca il tutto valutarlo al termine del trattamento.
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