Problema renale e forte anemia

Gentile Signora, penso che ci siano delle inesattezze in quanto riporta, per esempio un flacone di Humalog al giorno è impensabile! La terapia insulinica si prescrive in termini di Unità, da eseguire subito prima dei pasti (nel caso di questo tipo di insulina) o immediatamente dopo se non si è in grado di prevedere l'introito alimentare. Le gambe gonfie sono dovute anche al Norvasc 5 mg (quello che lei indica come NORVASL) che essendo un calcioantagonista ha come effetto collaterale gli edemi declivi secondari alla vasodilatazione che determina come effetto terapeutico. Non so spiegarmi invece il deltacortene, soprattutto assunto a quelle dosi e con quelle modalità, ma i Colleghi che l'hanno prescritto hanno il vantaggio di conoscere la condizione clinica di sua Nonna. Altra cosa incomprensibile è la non prescrizione dell'eritropoietina, ma sicuramente si è dimenticata lei di riportarla. Segue una dieta aproteica? Se lo desidera e lo ritiene utile, descriva la storia clinica della Signora, così sarò in grado di essere più preciso.
Resto in attesa.
Cordiali Saluti

Dott. Mario Manunta
Senior Clinical Diabetologist
Scuola Educatori in Diabetologia AMD

Di Humalog ne fà: 08:00= 7 / 12:00= 14 / 18:00= 8. Il deltacortene è stato assunto fino al 17-12-09.
Per quanto riguarda l’eritropoietina non assume niente di tutto ciò.
Ad oggi mia nonna ha sempre sonno e non riesce a stare in piedi perché le gambe le cedono. E’ come se fosse assente.
La storia clinica relativa al ricovero è questa:
La paziente all’ingresso lamentava astenia. La pressione arteriosa è sempre stata elevata.
Confermati i valori elevati di creatinine mia: 5 mg%. La proteinuria a fresco è assente. La potassiemia si mantiene sempre elevata: 5.5 mEq/l. All’ecografia i reni sono in sede, di dimensioni inferiori alla norma (rene destro mantiene 8.3 x 3.98 cm; rene sinistro 9.1 x 4.7 cm), a contorni regolari e parenchima di spessore ridotto (0.9 cm bilateralmente)ed ecogenicità accentuata. Non dilatazione delle vie escretrici.
Per iperfosforemia le sono stati iniziati chelanti a base di calcio. PTHi di poco superiore alla norma per il grado di insufficienza renale (125 pg/ml).
Non è stato possibile effettuare emotrasfusione per la presenza di test di Coombs (diretto e indiretto) positivo. La paziente è stata sottoposta ad esami atti ad escludere un’anemia emolitica che sono risultati tutti negativi: aptoglobina elevata, crioglobulinemie negative, crioagglutinine negative. I markers tumorali hanno evidenziato una CEA elevato (8.7 ng/ml); nella norma Ca 19-9. Ca 125, Ca 15-3. All’immunofissazione sierica policlonalità; immunofissazione urine negative. Immunoglobuline, C3 e C4 nella norma. ANCA negativi. L’identificazione di anticorpi irregolari è positiva per anti e.
Su consiglio dell’ematologo la paziente è stata trattata con cortisone senza beneficio: il test di Coombs rimaneva positivo. Nel corso della degenza l’emoglobina è aumentata dopo la somministrazione di terapia marziale e.v. e di eritropoietina fino a valori di 9.7 g%.
Durante la degenza per valori glicemici elevati è stato sospeso l’antidiabetico orale ed è stata iniziata terapia insulinica.
Alla dimissione la creatinine mia è 3.68 mg%, la fosforemia è 3.5 mg% e la calcemia è 7.4 mg% e l’Hb 9.7 g%.
Le conclusioni:
La paziente ha un’insufficienza renale di grado severo verosimilmente secondaria a nefroangiosclerosi con sovrapposti danni da diabete mellito. In considerazione all’età della paziente è consigliabile terapia conservativa. Per rallentare la progressione della malattia renale è necessario un buon controllo pressorio (130/80 mmHg)e glicemico.
Per la presenza di grave insufficienza renale sono sconsigliati i FANS ed i diuretici risparmiatori di potassio. Per valori di potassio elevati si consiglia dieta povera di potassio (evitare frutta secca,patate,legumi secchi). E’ presente acidosi metabolica (HCO3 19 mmol/l) per cui si consiglia terapia con bicarbonato di sodio. La terapia consiglia è quella indicata precedentemente.
Il 17/12/2009 ha ripetuto gli esami e questi sono i seguenti risultati:
globuli rossi 3.600.000
emoglobina 11,4
VG 0,99
MCV 94,40
MCH 31,70
MCHC 33,50
RDW 50,30
EMATOCRITO 34
PIASTRINE 475.000
PDW 11,4
MPV 10
P- LCR 25,30
GLOBULI BIANCHI 7.510
NEUTROFILI 73
EOSINOFILI 3
BASOFILI 0
LINFOCITI 20
MONICITI 4
AZOTEMIA 88
URICEMIA 6,40
CREATININEMIA 3,39
GFR 14
CALCIO 8,1
SODIO 141
POTASSIO 5,5
VITAMINA B12 2503
CEA 6,9
MORFOLOGIA G.F. IPOCROMIA ANISOCITOSI.
La ringrazio per avermi dedicato del tempo. Sono in attesa di una Sua risposta.
Cordiali saluti.

Gentile Signora, la condizione da tenere sotto controllo è sicuramente quella renale, che dovrà essere fatta in ambiente specialistico. Eviterei di usare cortisone perchè servirebbe solo a rendere più difficile il compenso glicemico, che in queste condizioni necessita più che mai di una condizione d euglicemia senza troppe oscillazioni dei valori glicemici e valuterei con il nefrologo l'utilizzo di eritropoietina e l'eventuale beneficio della dialisi. Quest'ultima, nonostante sia una pratica "impegnativa", per chi ci si sottopone, può migliorare tantissimo la qualità dello stato di salute.
Cordialmente

la ringrazio per avermi risposto...
per quanto riguarda il cortisone è dal 17 dicembre che non ne prende più. A parte il problema renale tiene sempre gli occhi chiusi ed ha una debolezza ai muscoli delle gambe con difficoltà a stare 10 secondi in piedi, può essere una causa dei reni??

Gentile Signora, verosimilmente si. I reni funzionano come dei filtri per il nostro organismo e se questi non sono in grado di eliminare le sostanze che invece andrebbero eliminate, il loro accumulo, risultando tossico può determinare questo senso di "intorpidimento" psichico. Con le conseguenze che sta osservando.
Resto in attesa di ulteriori notizie.
Cordiali Saluti

Gentile Signora,
sua nonna presenta un'insufficienza renale cronica di grado piuttosto avanzato che necessita di controlli frequenti (direi mensili) sia clinici che di laboratorio. L'atteggiamento dei curanti, nel tentativo di procrastinare l'inizio della dialisi, è condivisible in assenza di problemi attivi importanti (tendenza alla ritenzione di liquidi, iperpotassiemia o acidosi severe, grave scadimento delle condizioni cliniche imputabili a uremia), ma deve essere costantemente rivalutato. Gli ultimi esami riportati mostrano una tendenza all'iperpotassiemia, già nota, da porre in relazione all'utilizzo di Aprovel. L'azotemia è buona. Sua nonna sta seguendo una dieta a contenuto limitato di proteine?
La terapia con eritropoietina è in atto (Neorecormon 5000 UI per tre/settimana) con buona risposta allo stesso; i valori di emoglobina sono comunque da controllare regolarmente per evitare eccessivi innalzamenti.
Per quanto riguarda il problema agli arti inferiori e l'ottundimento psichico, potrebbe anche essere dovuto al problema renale (in particolare il problema alle gambe, come anche al diabete), anche se il quadro complessivo non sembra giustificarlo in tutto. Potrebbe essere utile controllare la funzione tiroidea, se ciò non è stato fatto recentemente.

Dr. Filippo Mangione
Specialista in Nefrologia
Dirigente Medico - Fondaz. IRCCS Policlinico S. Matteo - Pavia

Cari Dottori vi ringrazio per il vostro aiuto...
oggi 29 dicembre abbiamo fatto ulteriori esami compresi quelli riguardanti la tiroide...
appena avrò i risultati ve li farò sapere. Stiamo controllando di frequente glicemia e pressione, e stà facendo una dieta povera di potassio (evitando frutta secca,patate,legumi secchi). Ieri a causa anche dei decimi di febbre il medico curante le ha prescritto un efferalgan 500 mg. Ad oggi lei stà meglio, il dolore alle gambe è diminuito e non c'è febbre.
Vi farò sapere presto.
Cordiali saluti.

Mi permetto di consigliarle che non è la frequenza dei controlli glicemici a dare un'idea indicativa dell'andamento della malattia diabetica, quanto le determinazioni in momenti funzionali stabiliti nell'ambito della giornata. Questi sono: la mattina al risveglio a digiuno e due ore dopo ogni pasto.
E' corretto sapere che il paracetamolo, come altre sostanze possono interferire con il valore determinato domiciliarmente con il glucometro, tale inconveniente è legato al tipo di apparecchio utilizzato.
Le invio il link di un articolo apparso su una rivista scientifica ufficiale dell'AMD (Associazione Medici Diabetologi) dove potrà riscontrare le caratteristiche del suo glucometro e la relativa attendibilità.
In attesa di ulteriori notizie.
Cordiali Saluti

http://www.gidm.it/pdf/4-2006/centonze.pdf

Caro dottore Manunta la ringrazio per il suo interesse.
Il controllo glicemico lo facciamo prima colazione e prima e dopo dei pasti. Il diabete di mia nonna ha alti e bassi, ma ultimamente ha solo alti. Ieri per esempio l'ha avuto al risveglio a 190, prima pranzo a 230, prima cena 250 e dopo cena 385. E' il caso di aumentare le unità di insulina?? Poi vorrei chiedervi un altro favore... circa 4 giorni fà al piede destro di mia nonna è comparsa una macchiolina viola di 2 mm circa, ieri questa macchiolina non era più di 2mm ma è diventata una grossa macchia di 10mm circa, di colore forse azzurrino con la circonferenza rossa, che sembra avere al suo interno del pus. (le ho fatto 2 foto ma non sò come farvele vedere).Oggi anche il piede sinistro stà iniziando ad avere la stessa macchia solo che non parte da 2 mm ma più grande.. Può dipendere dal diabete?? Cosa devo fare?

questa sera ho ritirato gli esami che ha fatto il 29/12/2009, questi sono i risultati:
globuli rossi 4.050.000
emoglobina 12,1
VG 0,93
MCV 91,60
MCH 29,90
MCHC 32,60
RDW 53,60
EMATOCRITO 37,10
PIASTRINE 419.000
PDW 13,3
MPV 10,9
P- LCR 31,40
GLOBULI BIANCHI 14.450
NEUTROFILI 85
EOSINOFILI 2
BASOFILI 0
LINFOCITI 9
MONICITI 4
FERRO 68
AZOTEMIA 111
URICEMIA 7,30
CREATININEMIA 3,88
GFR 12
CALCIO 8,3
SODIO 138
POTASSIO 5,4
VITAMINA B12 1528
CEA 6,5
TSH 1,21
FT3 2,33
FT4 15,8

Gentile Signora, i valori glicemici vanno assolutamente corretti. Sua Nonna fa soltanto un analogo rapido dell'insulina, contatti appena possibile il suo diabetologo per iniziare uno schema cosiddetto basal-bolus (analogo rapido ai pasti + analogo lento in monosomministrazione giornaliera). Comunque la vera urgenza è la presenza delle lesioni dei piedi di cui parla. Deve fare un doppler CW per la determinazione di un parametro che si chiama Ankle Brachial Index, il quale è indicativo dello "stato di salute" della circolazione arteriosa degli arti inferiori. Non so se a Reggio esiste un centro per il piede diabetico, ma sicuramente a Messina si (Policlinico). Il Primario è il Prof. Cucinotta che può contattare a nome mio.
Mi dia notizie.
Se volesse un parere sulle lesioni fotografate me le può inviare tramite e-mail.
Cordiali Saluti

Caro dottore, abbiamo aumentato l'insulina di altre 2 unità la mattina e la sera, e per ora la glicemia ha questi valori: ieri mattina 105, prima pranzo 97 e prima di cena 134. Per quanto riguarda gli esami che mi consigliate di farle effettuare devo vedere se li possono fare a domicilio perchè mia nonna ha problemi a camminare. Le ho inviato tramite e-mail le foto che le ho fatto.
Cordiali Saluti.

Gentile Signora, ho preso visione del materiale fotografico che mi ha inviato tramite e-mail.
Le lesioni sono patognomoniche, cioè sono indicative del cosiddetto "piede diabetico", dalle foto 1, 2, 3, e 4, sembrano lesioni essudative, con sicuramente un alone iperemico (arrossamento) perilesionale, determinate dal decubito forzato e che nei diabetici sono più frequenti, sia per la vascolarizzazione deficitaria, sia per il fenomeno di glicosilazione dei tessuti (i tessuti del piede ricchi in glucosio). In questo caso si utilizzano delle particolari Medicazioni Avanzate, a base di Idrocolloide che hanno lo scopo di gestire l'essudato, mentre le creme a base di idrossido di zinco si utilizzano nella regione perilesionale. Queste ultime vanno utilizzate a concentrazione elevata (20%) e non con concentrazioni simili a quelle utilizzate nei banali eritemi (2-3%). Le lesioni andranno deterse con Soluzione Fisiologica e non andranno utilizzati altri rimedi, creme o pomate o soluzioni aggressive che purtroppo continuano ad essere applicate, nonostante gli orientamenti più moderni ne bandiscano l'uso.
L'ultima fotografia (la 5), che ritrae la lesione più antica, sembrerebbe essere caratterizzata da un'escara, trattabile con sostanze in grado di "digerire" il tessuto malato. Un tempo si effettuava un courettage chirurgico, spesso, al giorno d'oggi, limitato esclusivamente, a lesioni non altrimenti trattabili.
Ribadisco l'importanza di uno studio vascolare (Doppler CW per determinazione dell' A.B.I.), che è un esame eseguibile a domicilio in quanto lo strumento utilizzabile è portatile.
Per quanto riguarda i valori glicemici, questi ultimi ottenuti con l'incremento di due sole Unità, sono adesso soddisfacenti anche senza l'uso di analogo dell'insulina basale, che le avevo precedentemente consigliato. L'importante sarà mantenere i valori nel modo più stabile possibile, cioè senza escursioni eccessive.
Restando a sua disposizione per qualsiasi ulteriore chiarimento, le invio i miei più Cordiali Saluti.

Caro Dottore, queste lesioni sono state viste dal dermatologo che le ha prescritto di effettuare FLUBASON 0,25%.Quali sono le medicazioni a base di idrocolloide e quali le sostanze in grado di digerire il tessuto malato?? Queste lesioni hanno bisogno di essere aperte o non bisogna toccarle? Resto in attesa di una vostra risposta… Cordiali Saluti.

Gentile Signora, il farmaco prescritto è a base di cortisone, il che va benissimo per la maggior parte delle lesioni cutanee. Non esistono evidenze scientifiche sull'uso di tali medicazioni nelle lesioni del piede diabetico. Queste sono lesioni che vanno trattate gestendo l'essudato e non cercando di "spegnere la flogosi" con i comuni medicamenti. Immagino che la sua domanda su quali siano le medicazioni a base di idrocolloide intendesse chiedere i nomi commerciali; richiesta che da questa sede non posso soddisfare, in quanto non sarebbe etico fare una prescrizione terapeutica da qui, tanto più che vanno prescritte su piano terapeutico affinchè siano rimborsate dal SSN.
Non si confonda, non deve scegliere lei come medicare, deve soltanto mettersi in contatto con un Collega Diabetologo con esperienza in quest'ambito.
Resto in attesa di nuovi sviluppi.
Molto Cordialmente

Caro Dottore, contatteremo al più presto un Diabetologo e un altro Dermatologo. Le farò sapere…
cordiali saluti

Gentile Signora, non un altro Dermatologo (che hanno standard di cura differenti da noi), ma un Diabetologo.
Cordialmente

Dal 01/02/2010 mia nonna è stata ricoverata nuovamente in ospedale perchè affetta da ictus ischemico emisferico sinistro, comportante emiplegia facio-brachio-crurale destra ad afasia globale. In atto la paziente è soporosa, risvegliabile; viene alimentata tramite sondino naso-gastrico.
In anamnesi si segnalano inoltre diabete mellito di tipo II , insufficienza renale cronica ed anemia cronica (ultimo valore di Hb pari a 9,7 g/dl).
E’ attualmente in terapia con insulina, antiaggregante, anti-ipertensivi, eritropoietina, antibiotici (chinolonico e cefalosporina). I dottori dicono che il loro compito finisce qui e quindi di trasferirla in una clinica riabilitativa… Cosa posso fare per aiutarla??

Gentile Signora, l'unica cosa che è possibile fare adesso è rendere più frequenti i controlli bioumorali laboratoristici per il controllo della funzionalità renale e l'emocromo e domiciliari per quanto riguarda la glicemia.
Indirizzarla ad una clinica riabilitativa o ad una Residenza Sanitaria Assistenziale è l'unica cosa fattibile, in quanto sua Nonna è un soggetto fragile.
Cordialmente

Caro Dottore, Mi scusi se continuo a stressarla, ma ci sono parecchie cose che non capisco….
Mi chiedo cosa di positivo può dare un centro riabilitativo ad una paziente che non è autonoma con il mangiare (il sondino lo ha staccato più volte in ospedale ed ora è senza e quindi non mangia) e che dorme sempre.
Un’altra cosa che mi chiedo, mia nonna ha il braccio destro palarizzato a causa dell’ischemia ed è molto ma molto gonfio tanto che sembra stia per esplodere, e tanto che da 2 giorni che le viene fuori tanto liquido…Le infermiere il primo giorno le hanno fatto degli impacchi di acqua calda, ora non le fanno niente. Un’altra cosa sono i battiti cardiaci che hanno sbalzi assurdi, da ché sono da 78-88 a ché arrivano a 179 per pochi secondi, io non so se sia normale tutto questo.
In attesa di una vostra risposta le porgo tanti saluti.