Di nascita ha avuto un'emorragia cerebrale parenchimale parietale parasagittale dx delle dimensioni

Gent.le Sig.a,
ritengo che sia indicato l'esame consigliato. I campi magnetici non gli faranno danno e, per l'anestesia, sarà solo un fastidio. Meglio sapere per prevenire una eventuale seconda emorragia.
Ci tenga informati e cordiali saluti.

Dr. Della Corte: vincenzodellacortemi@libero.it
Case di Cura: La Madonnina Milano-02/50030013
Le Betulle Appiano Gentile (Co) 031/973311

Gentile Signora,
sarei più propenso a ritenere il sanguinamento alla nascita una complicanza soprattutto se il parto è stato naturale.
Dopo gli esami eseguiti e risultati negativi, personalmente riterrei superfluo eseguirne di ulteriori.

Devo però dirLe che il mio parere qui ha poco valore in quanto non ho alcun elemento oggettivo per consigliarLe diversamente da indicato dai colleghi che hanno in cura il bimbo.
Cordiali saluti

condivido perfettamente il suo parere,ma se vi fosse un cavernoma?

Credo che sarebbe emerso con la RM.
Io credo che (ma prenda con le pinze queste mie opinioni) la sede del sanguinamento e le sue caratteristiche non facciano pensare a un angioma cavernoso che è,tra l'altro, ben raro in età infantile, ma piuttosto a microangiomi che però l'angiografia ha già escluso.

Se ci fosse il cavernoma, dovrebbe esser trattato con metodica non invasiva come la gamma-Knife.

Però Le ripeto, gentile signora, non posso sostituirmi ai colleghi che hanno in cura il bambino.

capisco che non conoscendo la storia clinica del bambino,diventi difficcile esprimere con cognizione di causa un parere.Sta di fatto che anche il neuroradiologo che ha praticato l'angio dubita che vi possa essere un cavernoma .A discapito c'è da dire che la rm eseguita a pochi giorni dall'evento emorragico non avrebbe potuto rivelare un cavernoma dato l'infarcimento .Comunque le trascrivo l'esito:presenza di infarcimento emorragico parenchimale parietale parasagittale dx delle dimensioni massime di 4cm circa a cui si associa componente ematica verosimilmente extraparenchimale parafalcina omolaterale,di analoghe dimensioni,e con spessore di 1,5cm circa con presenza di livelli nel suo contesto in rapporto a diversi fasi di degrazione dell'emoglobina.La componente ematica parenchimale si estendeva in profondità e presentava rapporti di contiguità con l'ependima del trigono dx.Quanto descritto appariva sostanzialmente invariato rispetto all'esame TC .Strutture della linea mediana sostanzialmente in asse.sistema ventricolare di dimensioni nei limiti.non sangue endoventricolare.non ulterioti evidenti lesioni parenchimali.Lo studio angio-RM avenoso documentava invece una regolare pervietà dei principali seni venosi endocranici,in particolare del seno sagittale senza evidenti alterazioni all'angio-RM arteriosa.
Esito TAC a due gg dalla RM e a tre gg dall'evento emorragico:aumento dimensionale del focolaio emorragico,ma con lieve riduzione dell'iperdensità e aumento dell'edema perilesionale senza aumento volumetrico del sistema ventricolare con linea mediana in asse.
Sono eseguiti gli esami per la coagulazione e per la trombosi,risultati negativi.
Inoltre pensano che vista la zona dove è avvenuta l'emorragia,non sia dovuta a un trauma del parto.
Io ho fatto presente ai neurochirurghi che durante la fase di travaglio inoltrato,la frequenza cardiaca del bimbo era scesa a 80 e che nelle ultime settimane di gravidanza sentivo ,ed erano anche visibili ,dei movimenti ritmici molto simili ai cloni che ha manifestato al braccio e alla gamba sx al secondo giorno dalla nascita.Quindi poteva esserci stato già un versamento in utero?Non mi hanno saputo dare risposta.
In conclusione la sensazione è che vogliano fare la Rm per prassi più che per diagnosi e se così fosse,vale la pena infastidre un bimbo così piccolo?O forse sarebbe più opportuno aspettare che cresca?

Gentile signora,
Lei ha detto che il bimbo ha eseguito 2 RM, una a pochi giorni dalla nascita e l'altra? penso dopo qualche tempo e non avrebbe evidenziato nulla.

Una ulteriore mia perplessità è che la raccolta extraparenchimale(sottodurale? extradurale?)in prossimità della falce cerebrale (parafalcale) difficilmente possa formarsi per il sanguinamento di un angioma cavernoso, mentre sarebbe più comprensibile per un trauma da parto.
Di contro, però, un sanguinamento intraparenchimale sarebbe più suggestivo per una causa non traumatica.

Confermo la mia difficoltà a darLe dei pareri, ma forse potrebbe accondiscendere alla RM, anche perchè l'angiografia potrebbe non evidenziare l'angioma per il rallentamento del flusso ematico.

Mi spiace non poter essere molto esauriente.
Mi faccia sapere cosa avrà deciso.

Cordialmente

Eroneamente ho nominato 2RM, visto che ne è stata eseguita solo una, di cui Lei ha letto il referto. Mi scuso per la confusione, ma siccome il bimbo ha passato qualche giorno in terapia intensiva abbiamo creduto che ne avesse fatta un'altra in quell'occasione, mentre si trattava di una TAC. Comunque vorrei chiederLe se in alternativa si potrebbe aspettare a fare questa risonanza, affinchè il bimbo sia un pò più grande, visto che al momento non vi sono problemi. Io comunque chiederò un parere al neuroradiologo che gli ha praticato l'angio e che,appunto, si era già sbilanciato sul fatto che, se vi fosse stato un microangioma, si sarebbe visto con l'angio.
La ringrazio per l'attenzione.

Aggiungo una cosa quanto scritto prima. Ripensando alle sue parole riguardo al flusso ematico che poteva mascherare un microcavernoma nell'angio, mi è venuto in mente che al momento dell'esame vi era già stato il riassorbimento perchè erano passati 3 mesi dall'evento. Non so se questo dato può cambiare ulteriormente il suo parere.

Gentile signora,
il mio parere (con tutta la prudenza che mi impongo e che è necessaria) è che non vi sia nessun cavernoma.
Credo sia sufficiente eseguire una RM che è del tutto innocua e quindi tranquillizzarsi definitivamente.

Il mio riferimento al flusso ematico riguarda la circolazione del sangue che è molto lenta all'interno dell'angioma cavernoso e che per questo non consente di visualizzare nè l'eventuale arteria afferente e la vena di drenaggio nè tanto meno il flusso di sangue all'interno dell'angioma. Ecco perchè gli emangiomi cavernosi non sono dimostrabili all'angiografia.
Mi sembra quindi strana la diversa affermazione del neuroradiologo.

Ma, ribadisco, le mie sono ipotesi intuitive non suffragate da alcuna obiettività.


Con cordialità

La ringrazio per la sua spiegazione, il fatto è che mi è stato detto che comunque la RM non è proprio innocua, è pur sempre un campo magnetico, per non parlare del disagio dell'anestesia. Secondo Lei si potrebbe fare a meno del contrasto?

Il campo magnetico è del tutto innocuo, tanto che la RM può essere fatta anche in gravidanza.Anche il contrasto non dovrebbe dare problemi.
Se si ritiene necessario l'esame, questo deve essere eseguito in anestesia, vista l'età del piccolo.

Le farò sapere se faremo o meno questa RM e grazie
per la sua pazienza.

Cordiali saluti

Aspetto quindi notizie

Aspetto quindi notizie

egr.dott Migliaccio,la RM è stata eseguita ed è stata necessaria anche una TAC per verificare se l'area iperintensa emersa con la RM,potesse essere un nuovo versamento,un cavernoma oppure un deposito di calcio.Le riportto i referti:esiti di pregressa emorragia parenchimale,con focolaio che appare volumetricamente ridotto rispetto al precedente esame dell'11/04 e caratterizzato da fenomeni di rimaneggiamento strutturale,con esiti atrofico-malacici e persistenza di abbondanti componenti emosideriniche.Nelle sequenze T1 i lembi corticali atrofici appaiono caratterizzati da spontanea iperintensità T1.Si associa settoriale assotigliamento dell'istmo del corpo calloso.E' presente una dilatazione di attrazione consensuale dei settori ventricolari limitrofi su base ex-vacuo.Per il resto il sistema ventricolare è di volume normale con pervietà della trafila liquorale.In conclusione sono presenti esiti di pregressa emorragia intraparenchimale.La presenza di componenti spontaneamente iperintense in T1 richiede la esclusione di calcificazioni,per cui esiste indicazione ad esame TAC al quale si rimanda per ulterioti considerazioni diagnostiche
TAC:dimostra corrispondenza del reperto RM con grossolana calcificazione distrofica.

Alla luce dei fatti ci hanno detto che non sono riusciti a risalire all'origine dell'emorragia,definita peraltro anomala,hanno esluso il cavernoma e il trauma da parto e vogliono fare controlli neuroradiologici seriati nel tempo.
Vorrei sapere quali sono le sue considerazioni a questo punto e se possiamo stare tranquilli sul fatto che non si ripresenteranno più versamenti o se l'origine sconosciuta ci terrà sempre nell'angoscia e di conseguenza dover sottoporre il piccolo ad altre RM,TAC ed anestesie.Ci sono dei dati statistici che possono darci qualche indizio?
Cordiali saluti

Gentile signora,
ferma restando la mia difficoltà nell'esprimere un parere senza nessun dato obiettivo, da quanto mi dice penso che l'emorragia sia stata spontanea e quindi dovuta al travaglio del parto.
Se gli esami eseguiti, del tutto congrui, hanno escluso qualsiasi malformazione non resta che pensare o al trauma da parto o a una piccola malformazione andata distrutta con il sanguinamento e quindi non più visualizzabile.

Se così stessero le cose, in futuro non ci dovrebbero essere problemi e neanche la necessità di seriati controllii con Tac ed RM. Che cosa dovrebbe emergere in futuro? E quando? Fra 6 mesi? 1 anno? 10 anni?

Sarei portato a consigliarLe di continuare tranquillamente a crescere il Suo bimbo, ma non posso farlo solo con i dati forniti per corrispondenza.

Con i miei migliori auguri

La ringrazio per le sue teorie rassicuranti,anche noi abbiamo pensato da subito al trauma da parto. Sotto l'effetto dell'epidurale,ho avuto una notevole debolezza che ha diminuito l'intensità delle spinte e la fase espulsiva è stata piuttosto lunga.Nonostante ciò, i medici che hanno seguito mio figlio sostengono che la zona dell'emorragia ,a differenza di altre,non è costituita da vasi fragili e pertanto il versamento avrebbe dovuto verificarsi altrove.Comunque speriamo bene e grazie ancora per la Sua cordialità

Gentile signora,

rimango sempre più perplesso sulle teorie etiologiche che Le forniscono.
Se vogliamo prendere per buona l' ipotesi della fragilità le sedi,extraparenchimale parafalcale dx e parenchimale parietale parasagittale omolaterale, sono caratterizzate la prima dalla presenza di cosiddette vene a ponte e da vasi arteriosi la seconda.
Le vene a ponte possono essere considerate più fragili delle arterie, ma, in questo caso il sanguinamento si è verificato sia in una zona di vasi<fragili> sia in una zone di vasi <non fragili> e, a mio parere, ciò non può verificarsi che a seguito di un evento traumatico, come è stato appunto il travaglio.

Sempre cari auguri

la perplessità è ovviamente anche la nostra ed è per questo che abbiamo richiesto il suo parere in merito.Ora sta a noi mettere la parola fine ad un inutile accanimento diagniostico sul bimbo.Del resto il tempo dirà la sua.Grazie ancora ci è stato di molto aiuto.Cordiali saluti

Dottor Migliaccio buongiorno, mi scusi se la richiamo sul caso ma sento la necessità di fare luce su questo punto che le ho già menzionato nei nostri intercorsi. Le chiedo se sia stato possibile che il bimbo possa aver avuto avuto il versamento durante le ultime settimane di gravidanza, visti gli strani movimenti che io percepivo molto simili ai cloni che poi ha manifestato alla nascita. Eventualmente, se così fosse stato, nelle ultime ecografie effettuate prima della nascita, sarebbe stato visibile il versamento? Anche quella frequenza cardiaca scesa a 80 durante la fase di travaglio ci ha lasciati dubbiosi. Ovviamente questa domanda è già stata fatta a chi di dovere, ma in cambio abbiamo solo ricevuto uno scrollo del capo ed è per questo che chiedo a Lei che è così esaustivo nelle sue spiegazioni ed interpretazioni.Grazie e cordiali saluti

Gentile signora,
non glielo so dire. Se è stata fatta una ecografia, due sono le possibilità: l'assenza del versamento emorragico o non aver riconosciuto la presenza del sanguinamento.
In quest'ultimo caso significherebbe che all'ecografista sia sfuggita la diagnosi, ma mi sembra poco probabile.
In ogni caso può sottoporre le immagini ecografiche a uno specialista di Sua fiducia.

Cordialmente

Grazie per la Sua tempestiva risposta. Vedremo il da farsi.Ancora cordiali saluti