Ampia ernia discale espulsa l5-S1 dopo intervento di discectomia per stessa patologia, a 5 mesi
Buongiorno, sono stata sottoposta il 21 gennaio 2021 a intervento di discectomia per "ernia discale espulsa a livello L5- S1, mediana paramediana bilaterale, con effetti compressivi sulla faccia anteriore del sacco durale e sulle radici nervose emergenti destra e sinistra.
Il canale vertebrale è di ampiezza ridotta al passaggio L5-S1 per l'associazione della patologia discale sopradescritta a marcata ipertrofia artrosi delle articolazioni interapofisarie con ispessimento dei legamenti gialli".
Premetto che prima del suddetto intervento, oltre al dolore acuto che si irradiava dal gluteo sx verso la gamba, non avevo altri sintomi.
Immediatamente dopo l'intervento, in cui il chirurgo mi ha spiegato essersi verificato un sollevamento della parete che protegge il midollo, ho avuto un'anestesia a sella e difficoltà a controllare la vescica (che però non è sfociata in una vera e propria incontinenza).
Mi è stato spiegato che per questa complicazione ho avuto un principio di sindrome della cauda equina, per la quale non è stato ritenuto utile operare di nuovo, ma piuttosto intervenire (in aggiunta agli 8 gg di ricovero e terapia) con la terapia farmacologica che vado a specificare: bentelan fiale 1x2 per 5 gg, poi 1 per 5gg; Nicitil fiale 1x2 per 20gg, targin 5mg 1/2 mattina e sera per 3 gg, poi 1x2 per 20 gg; Lyruca 75 1 al giorno per 2 mesi.
È seguita anche fisioterapia posturale con scarsi benefici.
A distanza di 4 mesi, non vedendo progressi riguardanti l'anestesia a sella e della gamba dx, sul cui piede ho anche una incapacità a mettermi sulla punta delle dita, avendo ancora una evidente zoppia, aumentando il dolore sulla gamba sinistra come se avessi ancora l'ernia, e sentendo una forte pressione (come un crampo continuo sulla zona anale) decido di rivolgermi ad un altro specialista neurochirurgo, il quale mi prospetta la possibilità di un danno ai nervi e mi prescrive immediatamente una RSM senza e con mezzo di contrasto.
Questo l'esito:
"L'esame ha documentato la presenza di un'ampia ernia discale localizzata a livello L5-S1 in sede mediana con maggiore estensione verso sinistra che determina compressione sul sacco durale e sulle radici S1.
Dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto paramagnetico è presente sfumato potenziamento perifericamente all'ernia discale descritta, riferibile verosimilmente a fenomeni infiammatori reattivi.
Il disco intersomatico L5-S1 appare inoltre assottigliato ed a tale livello sono evidenti alterazioni di segnale di significato distrofico a carico delle limitazioni somatiche contrapposte.
Per il resto si documentano fenomeni spondilosici e di artrosi interapofisaria più evidenti in corrispondenza del tratto distale della colonna lombo sacrale con dimensioni del canale vertebrale ai limiti della norma.
Sono normalmente rappresentati i rimanenti spazi intersomatici della colonna lombosacrale". Cosa aspettarmi ora, un nuovo intervento?
Non vorrei commettere errori.
Grazie per la cortese attenzione.
Il canale vertebrale è di ampiezza ridotta al passaggio L5-S1 per l'associazione della patologia discale sopradescritta a marcata ipertrofia artrosi delle articolazioni interapofisarie con ispessimento dei legamenti gialli".
Premetto che prima del suddetto intervento, oltre al dolore acuto che si irradiava dal gluteo sx verso la gamba, non avevo altri sintomi.
Immediatamente dopo l'intervento, in cui il chirurgo mi ha spiegato essersi verificato un sollevamento della parete che protegge il midollo, ho avuto un'anestesia a sella e difficoltà a controllare la vescica (che però non è sfociata in una vera e propria incontinenza).
Mi è stato spiegato che per questa complicazione ho avuto un principio di sindrome della cauda equina, per la quale non è stato ritenuto utile operare di nuovo, ma piuttosto intervenire (in aggiunta agli 8 gg di ricovero e terapia) con la terapia farmacologica che vado a specificare: bentelan fiale 1x2 per 5 gg, poi 1 per 5gg; Nicitil fiale 1x2 per 20gg, targin 5mg 1/2 mattina e sera per 3 gg, poi 1x2 per 20 gg; Lyruca 75 1 al giorno per 2 mesi.
È seguita anche fisioterapia posturale con scarsi benefici.
A distanza di 4 mesi, non vedendo progressi riguardanti l'anestesia a sella e della gamba dx, sul cui piede ho anche una incapacità a mettermi sulla punta delle dita, avendo ancora una evidente zoppia, aumentando il dolore sulla gamba sinistra come se avessi ancora l'ernia, e sentendo una forte pressione (come un crampo continuo sulla zona anale) decido di rivolgermi ad un altro specialista neurochirurgo, il quale mi prospetta la possibilità di un danno ai nervi e mi prescrive immediatamente una RSM senza e con mezzo di contrasto.
Questo l'esito:
"L'esame ha documentato la presenza di un'ampia ernia discale localizzata a livello L5-S1 in sede mediana con maggiore estensione verso sinistra che determina compressione sul sacco durale e sulle radici S1.
Dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto paramagnetico è presente sfumato potenziamento perifericamente all'ernia discale descritta, riferibile verosimilmente a fenomeni infiammatori reattivi.
Il disco intersomatico L5-S1 appare inoltre assottigliato ed a tale livello sono evidenti alterazioni di segnale di significato distrofico a carico delle limitazioni somatiche contrapposte.
Per il resto si documentano fenomeni spondilosici e di artrosi interapofisaria più evidenti in corrispondenza del tratto distale della colonna lombo sacrale con dimensioni del canale vertebrale ai limiti della norma.
Sono normalmente rappresentati i rimanenti spazi intersomatici della colonna lombosacrale". Cosa aspettarmi ora, un nuovo intervento?
Non vorrei commettere errori.
Grazie per la cortese attenzione.
[#1]
Dr. Vincenzo Della Corte
Neurochirurgo
7.1k 247
Dividerei i due problemi.
Il 1 è quello dei dolori.
Per ciò, farei delle infiltrazioni in sede extra-tecale, ma periradicolari (sia a dx che a sin.). Di norma un certo sollievo (abbastanza importante) lo si ottiene anche a breve termine.
Il 2 è quello della funzionalità delle radici nervose.
E' da ritenere che la compressione erniaria (ma non soltanto quella) svolga la sua funzione negativa, per cui andrebbe asportata il più (ed anche il più presto) possibile. Si pone, però, il problema delle "cicatrici" interne che sono residuate (viste anche alla rmn con mdc) e che rischiano, venendo rimosse per la medesima via chirurgica, di creare ulteriori danni alle radici nervose già danneggiate con in più evidenza clinica. Rimane, allora, la necessità di proseguire per altra via (la via postero.laterale bilateralmente), che, non essendo mai stata percorsa, non presenta problemi di fibrosi cicatriziali.
A questo va però aggiunto che eventuali danni, direttamente sulle radici nervose (specie se senza la interposizione del sacco durale), restano in una sorte di limbo su cui, allo stato, sarebbe azzardato fare previsioni.
Cordialità
Il 1 è quello dei dolori.
Per ciò, farei delle infiltrazioni in sede extra-tecale, ma periradicolari (sia a dx che a sin.). Di norma un certo sollievo (abbastanza importante) lo si ottiene anche a breve termine.
Il 2 è quello della funzionalità delle radici nervose.
E' da ritenere che la compressione erniaria (ma non soltanto quella) svolga la sua funzione negativa, per cui andrebbe asportata il più (ed anche il più presto) possibile. Si pone, però, il problema delle "cicatrici" interne che sono residuate (viste anche alla rmn con mdc) e che rischiano, venendo rimosse per la medesima via chirurgica, di creare ulteriori danni alle radici nervose già danneggiate con in più evidenza clinica. Rimane, allora, la necessità di proseguire per altra via (la via postero.laterale bilateralmente), che, non essendo mai stata percorsa, non presenta problemi di fibrosi cicatriziali.
A questo va però aggiunto che eventuali danni, direttamente sulle radici nervose (specie se senza la interposizione del sacco durale), restano in una sorte di limbo su cui, allo stato, sarebbe azzardato fare previsioni.
Cordialità
Dr. Della Corte: vincenzodellacortemi@libero.it
Case di Cura: La Madonnina Milano-02/50030013
Le Betulle Appiano Gentile (Co) 031/973311
[#2]
Utente
La ringrazio infinitamente per la celerissima e chiara risposta. Giovedì avrò un consulto qui nella mia città con il neurochirurgo che mi ha prescritto quest'ultima risonanza e, tenendo a mente la sua risposta, vedrò cosa mi proporrà di fare. Come potrà immaginare, visto come sono andate le cose con il primo intervento, ho molta paura di peggiorare la situazione, già difficile. se per lei non è un problema, le scriverò di nuovo per aggiornarla su quanto mi verrà prospettato.
[#4]
Utente
Buongiorno Dottore, come le avevo detto ho avuto l'incontro con il neurochirurgo il quale mi ha prospettato sia la possibilità di rimuovere l'ernia, sia quella (secondo il suo parere definitiva) di fare una stabilizzazione con inserimento di una protesi. Con questo tipo di intervento mi ha rassicurato su un completo recupero motorio, mentre per la parte relativa al recupero della sensibilità, ha prospettato un miglioramento, ma non ha fatto previsioni sulla possibilità effettiva di un recupero completo.
Cosa ne pensa lei di questo tipo di soluzione? La ringrazio per l'attenzione e il tempo che vorrà dedicarmi.
Cosa ne pensa lei di questo tipo di soluzione? La ringrazio per l'attenzione e il tempo che vorrà dedicarmi.
[#5]
Dr. Vincenzo Della Corte
Neurochirurgo
7.1k 247
Escluderei sicuramente l'inserimento di una protesi metallica che complicherebbe inutilmente l'intervento (esponendola ad ulteriori, anche gravi, rischi e senza dare alcun concreto risultato a Suo favore, anche se tutto andasse bene).
Un nuovo intervento, con la stessa tecnica già eseguita, comporta dei rischi legati alle "cicatrici interne"che devono essere affrontati e che comportano, sia pur minori rispetto all'intervento del precedente capoverso, delle possibilità di ulteriori danni.
Ed una domanda sorge spontanea: se non si è riusciti nell'intento al primo tentativo, perché dovrebbe anatomicamente riuscire dopo?
Rimane, a mio avviso, l'ipotesi che ho già segnalato in un precedente consulto.
Concordo con il punto di domanda sui benefici pratici che ne potranno derivare (sia motori che sensitivi) con qualunque tecnica impiegata. E' solo una possibilità percentualista di successo.
Mi tenga pure informato.
Cordialità.
Un nuovo intervento, con la stessa tecnica già eseguita, comporta dei rischi legati alle "cicatrici interne"che devono essere affrontati e che comportano, sia pur minori rispetto all'intervento del precedente capoverso, delle possibilità di ulteriori danni.
Ed una domanda sorge spontanea: se non si è riusciti nell'intento al primo tentativo, perché dovrebbe anatomicamente riuscire dopo?
Rimane, a mio avviso, l'ipotesi che ho già segnalato in un precedente consulto.
Concordo con il punto di domanda sui benefici pratici che ne potranno derivare (sia motori che sensitivi) con qualunque tecnica impiegata. E' solo una possibilità percentualista di successo.
Mi tenga pure informato.
Cordialità.
[#6]
Utente
Gentilissimo Dottore, le scrivo per aggiornarla su quanto deciso dopo le sue indicazioni che sono state per me di grande aiuto. Ho seguito quanto da lei suggerito e mi sono rivolta ad un istituto neurologico specializzato del centro Italia. Qui mi hanno sostanzialmente confermato quanto da lei già espresso. Sono stata sottoposta a nuovo intervento in data 8 luglio. Le copio qui la relazione di dimissioni.
Anamnesi: Paziente sottoposta a intervento chirurgico presso altro istituto a Gennaio 2021 per ernia L5-S1 e lombosciatalgia sinistra. AI risveglio riscontro di ipoestesia a sellino, e della superficie posteriore di entrambe le cosce, più grave a destra. Riferisce inoltre ricomparsa della lombosciatalgia entro pochi giorni dall'intervento e comparsa di ipostenia nella flessione plantare del piede destro. Attualmente la paziente lamenta lombosciatalgia bilaterale, irradiata lungo la superficie posteriore di cosce e gambe e riferito alla pianta del piede destro. Riferisce inoltre peggioramento della sensibilità perineale e della superficie posteriore delle cosce rispetto al quadro riscontrato al risveglio dal primo intervento. Porta in visione RM del rachide lombosacrale con riscontro di ernia del disco L5-S1, comprimente le radici S1. Viene ricoverata per il trattamento chirurgico della condizione in oggetto.
Esame Obiettivo Neurologico all'ingresso: Vigile, orientata, collaborante. Deambulazione autonoma, con impossibilità a mettersi sulla punta del piede destro. Alle prove segmentarie deficit 3/5 nella flessione plantare de piede destro. Ipoestesia 3/10 a carico della regione perianale e della superficie posteriore della coscia destra, 5/1( a carico della regione genitale e della superficie posteriore della coscia sinistra e della gamba destra e della pianta
del piede destro. Ipoelicitabili i riflessi achilleo e medioplantare a destra. Riferisce episodi di ritenzione urinaria.
Intervento chirurgico (08/07/2021): Scheletrizzazione bilaterale L5-S1. Previo repere radiologico intraoperatorio si posiziona il m.o. e con l' ausilio di microtrapano e kerrison si pratica laminectomia parziale di L5. Si espone il sacco durale e le radici S1 dx e sn. Si individua l' ernia, espulsa e migrata in basso, che si asporta in grossi frammenti dalla
spalla della radice S1 sn e dall' ascella di S1 dx. Si completa la microdiscectomia e la foraminotomia bilaterale per S1. AI termine il sacco durale appare decompresso e le radici ben mobilizzabili. Emostasi. Manovra di Valsalva. Sintesi dei piani.
Decorso postoperatorio: regolare in assenza di complicanze. Pronta mobilizzazione in prima giornata postoperatoria. La paziente ha riferito scomparsa della sintomatologia algica preoperatoria.
Status alla dimissione: Deambula autonomamente per il reparto. La ferita è in ordine e presenta sutura in filo riassorbibile. Apiretica.
Prescrizioni alla dimissione:
Astensione da sforzi fisici intensi e dall'attività lavorativa per almeno 30 gg.
Medicazione della ferita chirurgica ogni 3-4 gg presso il proprio medico curante fino a caduta dei punti di sutura (sterilmente con Sol. Betadine).
Controllo clinico neurochirurgico fra 1 mese dopo esecuzione di Rx L/S in doppia proiezione.
Terapia consigliata: e Clexane40001flsc/die sc per 6 giorni
Ad oggi, posso dire che il dolore che era chiaramente legato alla presenza dell'ernia è sparito, anche se ancora ho qualche dolore del nervo sciatico. per quanto riguarda la sensibilità, nulla è cambiato, ma la cosa era chiara già prima dell'intervento, in quanto da elettromiografia effettuata nella stessa struttura, si è evidenziato un danno della radice S1 che riguarda soprattutto la zona anale (di questo esame non ho referto specifico perché in cartella clinica che sto ancora attendendo). Rimane anche quella sensazione di forte contrazione nella zona anale, come una morsa. molto fastidiosa. Permane anche il problema descritto al piede.
Ho effettuato inoltre l'esame da portare in visione al controllo (Rx L/S in doppia proiezione) in data odierna, con il seguente esito:
l'esame è stato acquisito con tecnica digitale diretta in duplice proiezione ortogonale. Lo studio radiografico odierno ha evidenziato un'abolizione della fisiologica curvatura lordotica lobare, con tendenza alla rettilineizzazione rachidea. Esiti di ìlaminectomia posteriore L5-S1 ove concomita spazio intersomatico significativamente ridotto. A tale riguardo appare necessaria la correlazione con obiettività clinica e dati biomeccanici presso Specialista di riferimento, ovvero confronto con precedenti strumentali non in visione. Non patologiche dismetrie murali ai livelli rachidei esaminati. Sclerosi interapofisaria ai livelli compresi tra L4 e S1. Tono calcico nel range della normalità.
La ringrazio di nuovo per la sua disponibilità e attenzione e per qualsiasi tipo di consiglio vorrà fornirmi anche circa i prossimi passi da fare.
Anamnesi: Paziente sottoposta a intervento chirurgico presso altro istituto a Gennaio 2021 per ernia L5-S1 e lombosciatalgia sinistra. AI risveglio riscontro di ipoestesia a sellino, e della superficie posteriore di entrambe le cosce, più grave a destra. Riferisce inoltre ricomparsa della lombosciatalgia entro pochi giorni dall'intervento e comparsa di ipostenia nella flessione plantare del piede destro. Attualmente la paziente lamenta lombosciatalgia bilaterale, irradiata lungo la superficie posteriore di cosce e gambe e riferito alla pianta del piede destro. Riferisce inoltre peggioramento della sensibilità perineale e della superficie posteriore delle cosce rispetto al quadro riscontrato al risveglio dal primo intervento. Porta in visione RM del rachide lombosacrale con riscontro di ernia del disco L5-S1, comprimente le radici S1. Viene ricoverata per il trattamento chirurgico della condizione in oggetto.
Esame Obiettivo Neurologico all'ingresso: Vigile, orientata, collaborante. Deambulazione autonoma, con impossibilità a mettersi sulla punta del piede destro. Alle prove segmentarie deficit 3/5 nella flessione plantare de piede destro. Ipoestesia 3/10 a carico della regione perianale e della superficie posteriore della coscia destra, 5/1( a carico della regione genitale e della superficie posteriore della coscia sinistra e della gamba destra e della pianta
del piede destro. Ipoelicitabili i riflessi achilleo e medioplantare a destra. Riferisce episodi di ritenzione urinaria.
Intervento chirurgico (08/07/2021): Scheletrizzazione bilaterale L5-S1. Previo repere radiologico intraoperatorio si posiziona il m.o. e con l' ausilio di microtrapano e kerrison si pratica laminectomia parziale di L5. Si espone il sacco durale e le radici S1 dx e sn. Si individua l' ernia, espulsa e migrata in basso, che si asporta in grossi frammenti dalla
spalla della radice S1 sn e dall' ascella di S1 dx. Si completa la microdiscectomia e la foraminotomia bilaterale per S1. AI termine il sacco durale appare decompresso e le radici ben mobilizzabili. Emostasi. Manovra di Valsalva. Sintesi dei piani.
Decorso postoperatorio: regolare in assenza di complicanze. Pronta mobilizzazione in prima giornata postoperatoria. La paziente ha riferito scomparsa della sintomatologia algica preoperatoria.
Status alla dimissione: Deambula autonomamente per il reparto. La ferita è in ordine e presenta sutura in filo riassorbibile. Apiretica.
Prescrizioni alla dimissione:
Astensione da sforzi fisici intensi e dall'attività lavorativa per almeno 30 gg.
Medicazione della ferita chirurgica ogni 3-4 gg presso il proprio medico curante fino a caduta dei punti di sutura (sterilmente con Sol. Betadine).
Controllo clinico neurochirurgico fra 1 mese dopo esecuzione di Rx L/S in doppia proiezione.
Terapia consigliata: e Clexane40001flsc/die sc per 6 giorni
Ad oggi, posso dire che il dolore che era chiaramente legato alla presenza dell'ernia è sparito, anche se ancora ho qualche dolore del nervo sciatico. per quanto riguarda la sensibilità, nulla è cambiato, ma la cosa era chiara già prima dell'intervento, in quanto da elettromiografia effettuata nella stessa struttura, si è evidenziato un danno della radice S1 che riguarda soprattutto la zona anale (di questo esame non ho referto specifico perché in cartella clinica che sto ancora attendendo). Rimane anche quella sensazione di forte contrazione nella zona anale, come una morsa. molto fastidiosa. Permane anche il problema descritto al piede.
Ho effettuato inoltre l'esame da portare in visione al controllo (Rx L/S in doppia proiezione) in data odierna, con il seguente esito:
l'esame è stato acquisito con tecnica digitale diretta in duplice proiezione ortogonale. Lo studio radiografico odierno ha evidenziato un'abolizione della fisiologica curvatura lordotica lobare, con tendenza alla rettilineizzazione rachidea. Esiti di ìlaminectomia posteriore L5-S1 ove concomita spazio intersomatico significativamente ridotto. A tale riguardo appare necessaria la correlazione con obiettività clinica e dati biomeccanici presso Specialista di riferimento, ovvero confronto con precedenti strumentali non in visione. Non patologiche dismetrie murali ai livelli rachidei esaminati. Sclerosi interapofisaria ai livelli compresi tra L4 e S1. Tono calcico nel range della normalità.
La ringrazio di nuovo per la sua disponibilità e attenzione e per qualsiasi tipo di consiglio vorrà fornirmi anche circa i prossimi passi da fare.
Questo consulto ha ricevuto 7 risposte e 7.2k visite dal 21/06/2021.
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