Utente 879XXX
Gentili Dottori,
leggo spesso i vostri consulti e ritengo che le vostre risposte siano sempre chiarificatrici e di sostegno a tutti coloro che, vivendo come me situazioni difficili, chiedono un particolare aiuto e conforto.
Sono qui a scrivervi richiedendo la vostra cortese attenzione sulla lunga storia clinica di mia mamma, ho ritenuto giusto rendervela il più completa possibile per avere più chiara l’evoluzione della sua malattia .
Mia madre ha 56 anni, nel 2005 e nel 2006 ha avuto due episodi di tromboflebite a livello degli arti inferiori . In seguito a questi episodi il chirurgo ha chiesto alcuni accertamenti e tra questi anche il dosaggio dei markers , il Ca 19-9 è risultato di 330 (v.n.<39) il CEA di 6.7 (v.n.<3.4).
In relazione all’esito degli esami si è richiesta una ecografia addominale con diagnosi di angiomi epatici con conferma da TAC addome e successiva PET che non ha evidenziato alcun iperaccumulo .
Dicembre 2006 viene ripetuta TAC addome che conferma l’esistenza di alcuni angiomi il più grande al VI segmento .
Maggio 2007 viene ripetuta la PET ch si conferma negativa.
Giugno 2007 viene eseguita una EGDS ed una Colonscopia entrambe negative .
Ed è proprio nel mese di giugno 2007 che mia mamma viene sottoposta ad un’altra TAC e successiva RM addominale che ha evidenziato la presenza di una lesione pancreatica e dei multipli angiomi epatici. La RM evidenzia Pancreas di segnale disomogeneo per la presenza al terzo medio del corpo di area ovalare del diametro di 20 mm, ipointensa in T1 , tenuemente iperintensa in T2, caratterizzata da enhancement dopo contrasto , che la rende lievemente iperintensa in fase tardiva rispetto al parenchima ghiandolare ; scarsamente definibile un chiaro clivaggio rispetto all’arteria mesenterica superiore, utile accertamento diretto.Il livello dei markers risultava : Ca 19-9 = 1653 ; CEA = 18.
A questo punto In data 09/07/07 mia mamma viene sottoposta a Napoli ad un intervento chirurgico che viene condotto in laparoscopia durante il quale viene confermata la presenza della neoformazione al corpo del pancreas che comprime e disloca l’antro gastrico, infiltra l’asse vascolare mesenterico superiore e la radice del mesocolon trasverso . Si esegue gastrodigiunostomia , viene confezionata una GEA su ansa esclusa alla Roux e non viene eseguito ago aspirato nè sulla lesione pancreatica né sulle lesioni al fegato. Prima della dimissione si esegue ago aspirato epatico sulle lesioni epatiche il cui esito è negativo per lesione secondaria (in quanto il chirurgo le riteneva lesioni metastatiche).
Mia mamma non ha mai riferito calo ponderale, non dolore addominale, o al dorso, non ittero.
Nel mese di luglio 2007 decidiamo di rivolgerci ad un’altra struttura ospedaliera, Verona. Viene eseguita ecografia con Mdc e Risonanza addome : si conferma la presenza della neoformazione solida del corpo-coda pancreatico di 30mm circa , ipovascolarizzata dopo somministrazione del mdc, con perdita del piano di clivaggio con arteria e vena mesenterica. A livello epatico si segnalano i multipli angiomi. Non secondarismi.Non versamento addominale. Viene eseguito ago aspirato pancreatico al corpo, il cui esito è: Numerosi e irregolari aggregati di cellule epiteliali atipiche . Quadro morfologico compatibile con adenocarcinoma duttale del pancreas. mgCP. Ca 19-9=3138 , CEA = 21.
Si rinvia all’oncologo per trattamento radio-chemioterapico, per poi una successiva ed eventuale rivalutazione chirurgica.
Da Agosto 2007: Mia mamma inizia un trattamento combinato Radio-Chemioterapico.
Radioterapia con acceleratore lineare sulla regione pancreatica con metodica conformazionale. La dose giornaliera è stata di 1.8 Gy, la dose totale erogata è stata di 59,4Gy. Durata trattamento 33 sedute. Termine ciclo radio 5/10/2007.
I cicli di chemioterapia sono stati eseguiti con Gemcitabina+Fluoracile ad infusione continua. Fino a novembre. Ca 19-9 = 69,68 , CEA 2,9.
Il 27/11/2007 si esegue TAC addome superiore senza e con Mdc che rileva a livello delle porzioni più caudali del corpo pancreatico una importante riduzione volumetrica della nota lesione , i cui margini sono più ben riconoscibili , essendo tuttavia apprezzabile area focale di disomogenea ipodensità in tutte le fasi dinamiche post-contrastografiche espletate, con diametro massimo di circa 15 mm rispetto alla quale attualmente risulta sempre riconoscibile piano di clivaggio con l’arteria mesenterica superiore . Si apprezza inoltre discreto imbottimento del tessuto cellulo-adiposo della retrocavità degli epiploon (i reperti sono tuttavia di non univoca interpretazione non essendo possibile escludere la natura di esiti della terapia radiante). Non si riconoscono linfonodi aumentati di volume e con caratteristiche patologiche in ambito retro peritoneale. Tutti gli altri organi nella norma.
11 dicembre 2007 si esegue Pet che non ha evidenziato aree di intensa attività metabolica a livello dei distretti corporei esaminati.
18 Dicembre 2007 mia mamma viene sottoposta ad intervento chirurgico che doveva essere di “splenopancreasectomia distale” ma che è stata solo una “laparotomia esplorativa” . Descrizione: Laparatomia mediana. Lisi aderenziale . La nota lesione trattata con chemio-radio risulta essere di non più di 2 cm, locata a livello testa istmo, profonda a cavaliere del crocicchio spleno-mesenterico. All’esame eco IO la lesione appare come “sfumata “, non assume le caratteristiche tipiche di massa occupante spazio suggerendo più la genesi attinica che neoplastica. Si isolano gli elementi del legamento epato-duodenale; dopo legatura dell’arteria gastro-duodenale si isola abbondantemente la porzione portale sovra pancreatica e si riesce a passare posteriormente alla parete pancreatica sino a “sbattere”inferiormente sulla lesione descritta. A livello del margine inferiore si tenta ripetutamente uno spazio per il clivaggio necessario alla demolizione , ma reiterati tentativi risultano in due lesioni venose che vengono controllate con punti di prolene. Si ritiene quindi impossibile il proseguimento dell’intervento ai fini demolitivi .
Alle dimissioni viene confermata la non resecabilità della massa infiltrante l’asse mesenterico.
Si rinvia all’oncologo per un trattamento adiuvante.
Febbraio 2008 inizio chemioterapia con Gemcitabina con cili 1°-8°-15° + TARCEVA.
Da allora mia mamma ha effettuato i controlli strumentali (Tac, scintigrafia ossea,PET-Tac) con cadenza trimestrale , e le indagini sono sovrapponibili tra di loro non evidenziando alcuna variazione rispetto alle precedenti.
Luglio 2008 PET Negativa. Ca 19-9 =78.
Ottobre 2008 si esegue Tac con e senza Mdc: attualmente ancora riconoscibile a livello del margine inferiore del corpo pancreatico a livello del mesocolon , formazione solida con diametro massimo di 14 millimetri , non modifica in modo significativo le proprie caratteristiche di densità in fase post-contrastografica , essendo apprezzabile piano di clivaggio rispetto all’asse vascolare spleno-portale . Non si riconoscono ulteriori lesioni spazio-occupanti del parenchima pancreatico . Permane riconoscibile modesto sovvertimento strutturale con imbottimento del tessuto cellulo-adiposo a livello della retro cavità degli epiploon;coesiste diffuso ispessimento delle pareti gastriche (esiti).Come di norma l’asse spleno-portale. Non linfonodi significativamente aumentati di volume e con caratteristiche patologiche in ambito retro peritoneale, né lungo le catene lombo aortiche. Permangono immodificati i multipli noti emangiomi. Immodificati i reperti a carico di vie biliari , colecisti , milza surreni e reni.
Si esegue anche ecografia con mdc : si nota lieve ulteriore riduzione volumetrica della lesione già nota al passaggio corpo-istmo del pancreas con maggior asse attuale di 12 mm. All’esame contrastografico la lesione presenta impregnazione di mdc quasi analoga rispetto alla ghiandola adiacente (buona risposta alla terapia). Il fegato ha morfologia e volume nei limiti; invariate le lesioni angiomatose già note. Non lesioni ripetitive nel contesto del parenchima, reperto che si conferma l’esame contrasto grafico.Non dilatazione delle vie biliari.
Alla luce del quadro clinico il chirurgo e l’oncologo suggeriscono di ritentare l’intervento. Documentandomi sulla malattia di mia madre, ho sempre letto dell’aggressività di questo tipo di tumore. Può un tumore così aggressivo per così dire “morire”?Ossia ciò che è rimasto di questo tumore se non è captato dalla Pet è un tumore? Vorrei poter a capire quali siano i nuovi presupposti all’intervento rispetto a quelli del dicembre 2007. Credo che comprendiate la nostra delusione alla non fattibilità dell’intervento nel 2007. Non vorremmo trovarci di fronte ad una ulteriore laparatomia esplorativa. Scusatemi per i troppi dubbi e le troppe domande e davvero grazie per la vostra attenzione.

[#1] dopo  
Dr. Carlo Pastore

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Cara Amica,

ci troviamo di fronte ad una situazione in equilibrio. Hai ragione quando dici che tale tipo di neoplasie sono molto aggressive ed in genere non hanno un atteggiamento così docile, ma è anche vero che la variabilità tra i vari tumori pur della stessa natura è ampia. Direi senza dubbio che se vi è una opportunità chirurgica è da cogliere (anche se persiste il rischio di un altro buco nell'acqua). Purtroppo spesso accade che le metodiche diagnostiche sottostimino il problema e che poi l'occhio del chirurgo veda più a cielo aperto di ciò che non risulta nelle indagini strumentali eseguite precedentemente. Ribadisco che se si può intervenire (o tentare di farlo) è la via maestra.

Sempre a disposizione, un caro saluto

Carlo Pastore
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[#2] dopo  
Utente 879XXX

La ringrazio per la sua attenzione e chiarezza. Ma vorrei chiederle un ulteriore chiarimento.Ma ciò che è rimasto del tumore, (ora di 14mm), potrebbe essersi necrotizzato, visto che dalla Pet nonè mai risultato nulla neanche quando era di 30 mm.
Come dice lei l'intervento quando è fattibile sarebbe la strada da percorrere. Ma mi spaventa un poco il dopo. Mamma adesso conduce una vita discreta salvo i fastidi provocati dal Tarceva, ma che lei tollera abbastanza bene.Nella sua esperienza le sono mai capitati casi simili? Quando leggo del tumore al pancreas leggo sempre cose terribili. Ma mia mamma non ha mai avuto segni evidenti neanche quando era di 30 mm. Potrebbe non essere più un tumore adesso?
Quanti dubbi e quante domande, ma alla luce della sua esperienza mi aiuti a capire.

[#3] dopo  
Dr. Carlo Pastore

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Cara Amica,

la PET è una indagine funzionale mentre la TC morfologica. Mi spiego: le cellule neoplastiche assorbono glucosio in maggiore quantità rispetto alle cellule normali e la PET usa un tracciante radioattivo a base di glucosio per localizzare cellule con elevata attività metabolica. Ora probabilmente le cellule residue sono per così dire "stordite" e quindi captano poco. Con la sola chemioterapia un tumore del pancreas assai assai difficilmente guarisce. Non preoccuparti del dopo: se l'intervento è possibile rappresenta una vera possibilità di risultati migliori.

Chiedimi pure altre cose se ti vengono in mente.. un caro saluto

Carlo Pastore
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[#4] dopo  
Utente 879XXX

Ancora grazie per la sua risposta. Mamma ha fatto il controllo con visita il 7 ottobre . I chirurghi hanno trattenuto la documentazione di mamma per esaminarla. Siamo in attesa ancora di questa relazione. Appena avrò maggiori notizie la terrò informato. Un caro saluto anche a lei.

[#5] dopo  
Utente 879XXX

Gentilissimo Dott. Pastore, siamo ancora in attesa per la relazione.. Ma dato il momento per la mente mi passano mille dubbi e mille domande da fare.
Mia mamma fa periodicamente il controllo anche per i markers tumorali, e dalle ultime analisi fatte ad ottobre il Ca 19-9 risultava 220 mentre il CEA nella norma.Negli ultimi mesi questo valore è ancge se gradatamente aumentato (prima 48, poi ad aprile 78 ed ora 220). Non le nascondo che ci siamo allarmati. Poi dalla TAC (come le ho spiegato nella storia clinica di mamma) la massa sembra essersi ridotta, anche se parliamo di millimetri, ma comunque ridotta. Non mi spiego questo valore. Può questo valore non preoccupare, e da quale valore (oltre il valore normale) può iniziare a significare qualcosa? Può essere condizionato anche da altri fattori? Tante domande, e mi scusi per questo, ma da incompetente quale sono, chiedo a lei un aiuto. Grazie sempre per la sua attenzione.

[#6] dopo  
Dr. Carlo Pastore

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Cara Amica,

i markers tumorali sono solo indicativi nel corso di un follow-up oncologico. In questo caso può tranquillamente non voler dire nulla ed essere inficiato dai trattamenti eseguiti e da fatti infiammatori concomitanti. Ciò che è più attendibile è la diagnostica strumentale.

Sempre a disposizione, un caro saluto

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