Utente 275XXX
Buonasera dottori,

non mi sento molto bene da qualche anno ormai. Ho problemi relazionali, o meglio, stare in mezzo alla gente mi crea ansia; rimugino e metto in dubbio qualsiasi cosa abbia un peso nella mia vita. Non sono nemmeno sicura del mio orientamento sessuale. Del resto, sto perdendo interesse anche per la sessualità in generale, che vivo come un fastidio. Non riesco a terminare il mio percorso di studi, pur studiando tutti i giorni. Questa è la cosa che mi fa stare più male in assoluto. A volte mi sembra di essere dentro una bolla e non riuscire a romperla. Sento un senso di colpa profondo nei confronti dei miei genitori, del mio ragazzo, mi sembrano tutti troppo buoni con me, ma allo stesso tempo appena qualcuno fa qualcosa che non mi va a genio, fosse anche sbadigliare quando parlo, provo una rabbia lacerante nei suoi confronti.
Questo è quanto.

Detto ciò, devo anche dire che però non è sempre così. In questi anni sono stata in grado di conoscere nuove persone, affezionarmi a loro, collaborare a un progetto, aprirmi in un gruppo di persone e parlare apertamente di ciò che sento, sentirmi accettata, ridere, emozionarmi (in maniera positiva), cominciare –e portare avanti-un’ attività fisica, interessarmi di qualcosa, fare dei corsi, ecc. Insomma, oscillo come un pendolo. Ho fatto parecchia psicoterapia, prima psicoanalisi. Ora ho scelto una breve strategica come “ultima spiaggia” nel senso che mi son detta che “fallita” questa non avrei cominciata un’altra psicoterapia. Non mi fido mai della terapia che sto facendo. A volte perché mi sembra non adatto il tipo di orientamento, altre –quella attuale nello specifico- nemmeno la terapeuta mi dà fiducia. Mi sembra superficiale. La mia terapeuta ultimamente mi parla di prendere farmaci. In effetti non ha tutti i torti, anche se io sono spaventata e non vorrei. Tralascio tutta la questione sul perché io non vorrei prendere i farmaci, fondamentalmente ragioni di pancia e poco razionali, e chiedo una cosa più pratica: la terapeuta mi ha parlato di un neurologo di sua fiducia; ora chiedo: che differenza c’è tra un neurologo e uno psichiatra? Credo di avere un’idea di massima delle differenze, basta anche vedere la differenza tra i consulti in psichiatria e neurologia su questo sito per comprendere che le competenze son diverse. Per la mia situazione vedrei più adatto uno psichiatra, ma la terapeuta mi ha detto che uno psichiatra non va bene per me perché lo psichiatra si occupa di malattie mentali, e non è il mio caso. Ora, a me è sembrata un’affermazione totalmente priva di senso.
A chi è meglio rivolgersi? Il fatto che il neurologo in questione sia di sua fiducia per me ha valore, ma fino a un certo punto, in quanto non fidandomi io di niente e di nessuno, faccio fatica a fidarmi della fiducia di un altro. Voi, da esperti, cosa mi consigliate?

[#1]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
la risposta alla Sua domanda sembra apparentemente scontata: lo specialista medico di competenza nel Suo caso è lo psichiatra, e questo lo capisce anche Lei stessa.

Sia lo psichiatra, che il neurologo si occupano delle malattie della mente, e (tempo addietro) si trattava della stessa branca della medicina (e si conseguiva il titolo di neuro-psichiatra), ma ormai da decenni, tradizionalmente, lo psichiatra segue le malattie nervose e della mente che sono di origine "funzionale" (ovvero, dove è compromessa la funzione del nostro sistema nervoso, ma non la sua parte anatomica), mentre il neurologo si occupa delle malattie che interessano lo stesso sistema (il sistema nervoso), ma che hanno origine e le cure rispettive nelle alterazioni organiche. Detto così, non è nemmeno esatto, perché il tutto ha alla fine l'origine organica, nell'organismo. Un altro criterio che fa parte della suddivisione tradizionale delle competenze è la presentazione del quadro clinico: una malattia può essere neurologica, ma presentarsi con alterazioni di umore, di ideazione, di comportamento ecc., e allora può avere il suo spazio di competenza anche lo psichiatra. Viceversa, nei pazienti che sono affetti da malattie psichiatriche possono riscontrarsi alterazioni neurologiche e allora lo psichiatra può chiedere la consulenza al neurologo.

Nella cultura europea a lungo i neurologi hanno occupato il ruolo ampio nel seguire i pazienti ambulatoriali privati, mentre la professione dello psichiatra si è consolidata nei manicomi. Questa tradizione ha lasciato nella nostra cultura i condizionamenti; ma ad oggi non è più attuale, essendo i rispettivi ruoli quasi invertiti (oggi il neurologo segue i pazienti con problemi organici misconosciuti decenni e secoli prima, quando tali pazienti stavano nei manicomi; mentre lo psichiatra, occupandosi sempre dei malati anche gravi (come i casi di schizofrenia, i disturbi di umore), ha fatto propria anche tutta quella parte che riguardava la "psichiatria" ambulatoriale: le nevrosi, la psicoterapia).

Secondo me, sottoposta ad uno psichiatra, la Sua situazione può essere studiata e seguita più attentamente.

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Che il neurologo è lo specialista di fiducia della psicoterapeuta, capisco che gioca una certa importanza, ma, l'obbiettivo è che Lei trovi lo specialista di Sua fiducia, non di fiducia di qualcun altro.

Sul discorso della fiducia... è più importante che la psicoterapeuta stessa sia di Sua fiducia, e che ci sia la fiducia nell'ambito nel quale si lavora con Lei (la psicoterapia), ma sconfinarsi in un'altra area (orientamento su terapia farmacologica) è qualcosa che, secondo me, va oltre rapporto con la psicoterapeuta, perché non è di sua competenza. Tali sconfinamenti possono compromettere la psicoterapia.

Dunque, la cosa che mi sembra più saggia è rivolgersi ad uno psichiatra che trova Lei stessa, e non allo scopo unico di avere prescritta la farmacoterapia, ma prima di tutto, per chiedere la valutazione del Suo caso (la diagnosi), e l'orientamento generale (può essere d'aiuto la psicoterapia ? quale ? o/e possono essere indicati i farmaci ? quali ?); il perché l'insuccesso delle psicoterapie ? ecc.

In altre parole, la visita dallo psichiatra deve essere un'opportunità di una visione aggiuntiva sulla Sua situazione, una visione (si auspica) imparziale e svincolata dall'abitudine di applicare un determinato tipo di psicoterapia. Ovviamente, può proporre a Lei gli psicofarmaci. In tal caso Lei rifletterà. Si tratta delle cure in regime volontario, e Lei non è obbligata ad accettarle, ma in tal caso è meglio (per una buona intesa e comprensione con il professionista) spiegarsi chiaramente su questo, e chiedere di lasciare le porte aperte in tal senso a Lei, perché non si può scartare che l'approccio farmacologico possa giovare.

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Per quanto riguarda i diversi approcci di psicoterapia, Lei scrive:
"Ho fatto parecchia psicoterapia, prima psicoanalisi. Ora ho scelto una breve strategica come “ultima spiaggia” nel senso che mi son detta che “fallita” questa non avrei cominciata un’altra psicoterapia."

Penso, però, che il tipo di tecnica non è sempre e non è l'unico determinante, ma conta anche la personalità dello psicoterapeuta, il rapporto con lei/lui, la motivazione della persona e le sue effettive possibilità (emotive, cognitive, culturali, caratteriali) di parteciparne in modo ottimale.

Da questo punto di vista, il non fidare di nessuno e non fidare della psicoterapia che fa è un ostacolo importate. La psicoterapia non può funzionare a prescindere di questo, non è una pillola che, inghiottita, fa i propri effetti, anche se uno non si fida. In realtà, anche con la "pillola", nel senso con la farmacoterapia - non funziona senza la fiducia. Almeno perché, se uno non ha fiducia, fa di tutto per rifiutare o per non assumere la farmacoterapia regolarmente, a dosaggi indicati e per il tempo necessario ...

La fiducia è l'elemento chiave. Il primo compito dello psichiatra che La incontrerà (se è un buon psichiatra) è proprio riuscire ad instaurare con Lei un rapporto di fiducia.

Dunque, trovare lo specialista di fiducia è l'elemento critico nella Sua situazione. Andando dallo psichiatra, la cosa più corretta è farlo per vedere se in lui /lei Lei troverà una figura di riferimento, di fiducia (a prescindere del rimedio esatto del quale si starà a parlare: che questo sarà a voi deciderlo).
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#2]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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[#3] dopo  
Utente 275XXX

Grazie ad entrambi, sia per il link sia per le riflessioni, le ho apprezzate moltissimo... Sono stati toccati punti molti importanti per me, e forse non li avevo nemmeno ben chiari nemmeno io, però ora che sono scritti... sì, è così.

Dott. Gukov avevo già letto molte sue risposte già tempo fa (ho avuto già in passato l'idea di scrivere un consulto e quindi avevo dato un'occhiata), ha una qualità che apprezzo molto nei medici che incontro, di spiegare le cose con pazienza, oltre al fatto che trovo le risposte sempre molto giuste, nei limiti delle mie conoscenze in materia ovviamente.

Lei riceve solo a Genova? (non so se si può chiedere questo qui nel consulto, se non è il luogo adatto chiedo scusa e provvedo in un altro modo).

[#4]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
grazie dell'apprezzamento.

La Sua ultima domanda effettivamente esula dal contesto pubblico di questo consulto: per le informazioni sulle modalità di ricevimento degli specialisti che rispondono su questo sito si può consultare la scheda dello specialista o/e scrivere a lui privatamente. Ma vorrei risparmiare a Lei la fatica e le aspettative: io ricevo solo a Genova.

E' consigliabile uno specialista che può essere facilmente raggiungibile sia per le visite di controllo, sia nel caso di necessità, dunque, della Sua zona.
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#5] dopo  
Utente 275XXX

Grazie, lei ha ragione. E' che sono un po' stanca di scegliere specialisti alla cieca, senza conoscere anticipatamente il loro pensiero e il loro approccio verso il paziente, e poi a volte ritrovarmi in situazioni terapeutiche dove ho la sensazione di dovermi "accontentare", perché tanto non saprei da chi altro andare.
Ma forse son tutte storie.
Grazie comunque. Magari allo specialista che contatterò farò presente questa discussione e le riflessioni emerse.

[#6] dopo  
Utente 275XXX

Dottori, vi disturbo un'altra volta: non sto ad aprire un altro consulto perché le domande sono coerenti con la discussione portata avanti fino a qui.

Sto guardando per psichiatri nella mia zona, vedo che molti offrono percorsi integrati di psicoterapia e farmacoterapia (anche se non si specifica mai quale orientamento psicoterapeutico, che secondo me è invece una informazione importante... immagino sia di tipo psicoanalitico).

A questo punto mi è tornata in mente una cosa riportata nel link che mi avete segnalato:

<<Teoricamente, lo psicoterapeuta medico, potrebbe anche agire da solo nei vari passaggi descritti, poichè potrebbe riunire in sè sia la figura psicoterapeutica che quella medica.

Di solito è preferibile non riunire le due figure ... >>

Insomma, se ho capito bene, è preferibile uno specialista per la psicoterapia e uno che segua invece la farmacoterapia, ma comunque due figure distinte, è corretto? Posso chiedere perché?
Avrei detto, da ignorante, che un percorso in cui una stessa persona segue entrami gli aspetti risulti più... armonioso, meno frammentario, non so come dire.

Grazie!

[#7]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
risponderò alla Sua domanda alla fine di questa replica, ma prima di tutto vorrei dirLe che nella nostra società c'è qualcosa di fuorviante nei criteri di ricerca degli specialisti e nelle modalità di presentarsi degli specialisti stessi. Mi spiego meglio:

rivolgersi ad uno psichiatra pensando di fare con lui psicoterapia (perché lui "pratica la psicoterapia") o per fare con lui la farmacoterapia (perché "si occupa di farmacoterapia") vuol dire presumere a priori di quale tipo di trattamento noi abbiamo bisogno, e percepire lo specialista come un dispensatore di un certo servizio.

Ebbene, sì, il medico psichiatra, di fatto, ti rende un servizio, ma questo servizio consiste prima di tutto nell'esame psichico di te, nella scelta di trattamento (se ce ne bisogno) e nel monitorare (osservare) l'andamento (se ti segue come specialista curante).

Dunque, lo psichiatra, anche se "pratica la psicoterapia" (o/e "la farmacoterapia"), non dovrebbe farle al paziente, se (al giudizio dello psichiatra) il paziente non ne ha bisogno.

Si pone allora la domanda "intuitiva": allora a che cosa serve ? E' una domanda che in realtà proviene sia dal tipico modo di vedere il problema da parte del paziente (il paziente è interessato prima di tutto alla soluzione del problema, spesso non pensa che prima il problema deve essere diagnosticato e che l'andamento generale deve essere monitorato), sia dall'intolleranza del ruolo dello psichiatra nell'esaminarti e nel monitorarti (molti pazienti preferiscono "sapere" già prima di andare dallo psichiatra che malattia hanno e che cura vogliono, e, sicuramente, preferiscono pensare che possono anche monitorare il proprio andamento da soli).

Tali tendenze, nella nostra società, purtroppo trovano una collusione da parte degli specialisti, i quali si presentano "nella veste adatta" (ogni negozio con la propria insegna).

In realtà, ogni psichiatra è abilitato sia alla farmacoterapia, sia alla psicoterapia.

Se qualcuno è particolarmente specializzato in un certo approccio, allora bisognerebbe vederlo come una maggiore capacità dello specialista di valutare se tale approccio è adatto o no alla persona, ma non necessariamente come l'accesso diretto ad una determinata cura.

Dunque, prima della visita dallo psichiatra, non sappiamo ancora se Lei ha bisogno di psicoterapia (e di che tipo), di farmaci, di entrambi o di nessuno dei due.

E ora rispondo alla Sua domanda:

la psicoterapia e la farmacoterapia non sempre ma spesso (anche a secondo dell'approccio psicoterapico) necessitano di un tipo di rapporto diverso fra terapeuta e paziente:

nella farmacoterapia è un rapporto classico medico-paziente, un rapporto nel quale sono abbastanza accentuati i ruoli di dare (il medico) e di ricevere (il paziente), di fare le prescrizioni (il medico) e di seguire le prescrizioni (il paziente) ecc. E' un tipo di rapporto, nel quale è presente una diseguaglianza dei ruoli, una sub-ordinanza, e ciò dà al paziente anche un certo grado necessario di sicurezza, nel sentirsi guidato;

viceversa, nella psicoterapia (benché non si può generalizzare a tutti i tipi di psicoterapia), è necessario che il paziente assuma un ruolo più attivo, più partecipante, più tollerante all'assunzione delle responsabilità; perché la psicoterapia è un lavoro in due (terapeuta e paziente).

Se vogliamo ricorrere alle allegorie, nella farmacoterapia è come il rapporto con il genitore che sa meglio di te cosa fare e tu devi seguire quello che dice; mentre nella psicoterapia è più come un rapporto con una persona che è un tuo pari, e con la quale puoi realizzare di più il tuo potenziale come persona.

Bisogna fare una nota che in realtà alcune psicoterapie hanno un assetto più "direttivo" e meno simile a quello che ho descritto; e che con parecchie persone non si può (e non è ottimale) arrivare da subito ad un tipo di lavoro psicoterapico come ho descritto, perché non sono ancora pronte e hanno bisogno anche nella psicoterapia di un rapporto abbastanza "guidato", "subordinato" ecc.. Inoltre, esiste il livello di psicoterapia, che si concretizza piuttosto nei colloqui di monitoraggio, nel supporto emotivo e nella possibilità del paziente di esprimersi (ma tale livello di psicoterapia deve essere in realtà la parte integrante di ogni rapporto medico-paziente).

Dipende dal caso al caso.

I problemi con il riunire i due ruoli in una figura possono essere ad esempio:

- venir meno della percezione di importanza del farmaco e del ruolo "dominante" del medico, spesso necessario per rispettare le sue prescrizioni;

- diventare difficoltoso il percorso della psicoterapia, perché allo stesso terapeuta tu puoi chiedere piuttosto il farmaco, che allevia certi sintomi senza che tu debba sforzarsi ad investire nella psicoterapia (soprattutto, quando si tratta dei rimedi sintomatici);

- essere difficoltoso per il paziente ad assumere un ruolo "più attivo" nella psicoterapia, quando teme che questo può incidere sul rapporto con il terapeuta (il quale è anche "il medico");

- troppa facilità nel "rifugiarsi" nel ruolo meno consapevole e meno attivo del "paziente" anche nel contesto della psicoterapia, aspettare che lo psicoterapeuta faccia primi passi avanti lui, che ti faccia qualcosa che "funziona", senza investire da parte propria;

- ecc;

I vantaggi del riunire i due ruoli nella stessa figura:

- per i pazienti che hanno bisogno di un unico (e più possibilmente chiaro) riferimento (per cause varie, legate alla malattia e al carattere);

- per i pazienti che è difficile che si rivolgano agli specialisti per i propri problemi psico-emotivi (allora va già bene che viene almeno da me: chiedere di venire anche da un altro specialista (che fa l'altra parte del lavoro) sarebbe una pretesa troppo grande e potrebbe anche portare all'abbandono del percorso);

- alcune dinamiche di emancipazione - dipendenza e del rapporto con lo specialista nel contesto del percorso della crescita personale del paziente, e alcune dinamiche legate all'uso scorretto dei rimedi farmacologici (al posto della psicoterapia) possono essere meglio monitorati se fanno parte dello stesso rapporto;

- dipende anche dalla personalità del terapeuta, che se non è abituato a confrontarsi con i colleghi, allora essere seguiti da lui più da un altro specialista pone il paziente nella situazione nella quale i due percorsi sono troppo staccati uno dall'altro;

-----------------------------------

Comunque, Lei ha fatto bene a farsi la Sua domanda. Sarà la stessa domanda da porre anche allo psichiatra che Lei incontrerà. Se questo psichiatra pratica anche la psicoterapia, è un vantaggio nel senso di poter lui (lei) valutare meglio se a Lei possa essere indicata la psicoterapia (o no) e di che tipo. La psicoterapia che si pratica con i medici psichiatri spesso può tenere più in conto le condizioni psichiatriche del paziente (di Lei) nel senso dei Suoi limiti attuali e difficoltà in generale; ovvero, potrebbe essere più concentrata sul "rapporto terapeutico" che sulla "psicoterapia" nel senso stretto; ma può anche essere che è proprio di questo Lei ha bisogno adesso. In ogni caso, ogni fase del percorso necessiterà degli aggiustamenti. Se per ora Lei si sentirebbe più a Suo agio di essere seguita da un'unica figura, allora può essere che ciò sia ottimale per iniziare (re-iniziare). Non vuol dire che sarà ottimale sempre così.
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#8]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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Si tratta di una preferenza e non di un obbligo. Dipende anche da quanto si possano integrare i due aspetti in uno stesso paziente.

Se essi sono integrabili non c'è alcun problema, se le argomentazioni tendono a confondersi nell'ambito psicoterapeutico è preferibile utilizzare due percorsi separati.
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[#9] dopo  
Utente 275XXX

<< nella nostra società c'è qualcosa di fuorviante nei criteri di ricerca degli specialisti e nelle modalità di presentarsi degli specialisti stessi. Mi spiego meglio:

rivolgersi ad uno psichiatra ... vuol dire presumere a priori di quale tipo di trattamento noi abbiamo bisogno, e percepire lo specialista come un dispensatore di un certo servizio. >>

Aggiungo una cosa a questa riflessione. Immagino il senso di "frustrazione" che può sentire un medico nel percepire le dinamiche di scelta da parte del paziente in un'ottica più di tipo commerciale che medica, di cura, come se il paziente nella scelta dello psichiatra si muovesse come se dovesse acquistare un divano nuovo da mettere in salotto.

Però vedendo nel volontariato diversi parenti di persone con problemi psichiatrici, mi viene da dire che tutto ciò potrebbe derivare da un senso di insoddisfazione nella propria cura che porta il paziente ad emanciparsi, a cercare da solo un'alternativa. Probabilmente alcuni medici percepiscono questo e si muovono di conseguenza.

Ciò che lamentano spesso familiari e pazienti stessi è che nel loro percorso di cura (in genere sono seguiti dal csm) manca un'assistenza per quanto riguarda l'ascolto, il dialogo, una terapia basata sulla parola, e percepiscono lo psichiatra come freddo dispensatore di farmaci. Non voglio generalizzare, ma l'ho sentito più volte. Forse è per questo che poi ci sono medici che enfatizzano la loro attività di psicoterapia, come a rassicurare il paziente che questo aspetto di dialogo non mancherà.
Sulla pagina di uno psichiatra che svolge questi “trattamenti ingrati” compare lo slogan “la terapia della parola per la cura della persona, i farmaci per la cura del cervello”.
Anche se, come giustamente dice, quel livello di psicoterapia inteso come cura anche della persona dovrebbe essere presente in ogni rapporto medico-paziente. Dovrebbe, appunto, forse spesso manca. Da qui poi l’enfasi, quando invece c’è.

(Ovviamente potrei sbagliarmi.)

E forse - me ne accorgo ora - è anche per questo che preferisco l'idea un percorso in cui la stessa persona ricopra i due ruoli, quasi fosse una garanzia di un rapporto meno "freddo" e "subordinato", non avevo però considerato i potenziali problemi che mi fate notare.

Cercherò di affidarmi alla persona che scelgo anche nella scelta di questo aspetto.
Grazie infinite per l'orientamento.